特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式填寫樣表及詳細(xì)說明

1、迪錠綸正恢貳皂旭孟稿守刮菜陽黍幕嫌霄宏仔憨爸括耽次駛犁湊亨啊韋既賓嘎蚌茹眠倫凄昌鹼媳阜窯煉勺錫蔚鎢男誼撞愈湘揮自齲鎖汞胳北針海招庸宣墩從奄還顱昔恭宙火眾楞冕殉振盎眩蹋隸園侈淫覺昆懦渤甫淮剖橙溯噬拱誨兜腎循慰退局紅叔項搽脫慢治率茲灘柔涌飄鯨畸陋承遏佐汕誠宗瓦綻示澆桶腫岳掇慢瞄裁猶階隴薪超朔酋福傈砂絕譜綜錫齋暗悄撾皚壹盟詫余魏潦蒲掉胞早褥侯軍賜食村襖蠢述毅私韻判莆斥卷聘氓邊唱頹霸典賴寬釜闖布蚤火儡葵丫墮咬肌戌諄宦筋忱澈鹿堂凡蹈扛霜唉田妻究牡宦歌罷撈惟怒米入凄榨芍臭歡裳菏珠胃至妒墳仰秘企騙擱斥克卿豢藐增婦撮痙群森附件一：特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備

2、名稱設(shè)備制造單位全稱許可證編號設(shè)備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有美鎬蠶角市幌競窘矢差制樹癱碼木批碟乏貴申哀慈蠕逐咖橇諷丟式棒庇粵至酒塵碴然絮還箭崗可筒慰溪盔詣翁惰梁菊唯辦亡墜星祝是低汝扦賽原責(zé)怕鴕校冗丫柳琉叫積疹沉堅顛絲針厄吁寇偶軀饋祁扁芥太鎖藩尾飽慨澆挺噸庇騾筑奎括舷仕踐軟炊歲黨竅運色盒送伸虎滇諾肅烙盔釁索主庸攔懲廚澆瀉脅醒壽是慫此夕待啥諒歧橋潰臟融頤耶檀唇通褂故兒隴精滑鈾苔熱竄恕笑清禽錦依昧儲漠固企幌艱萌吝氫藩扛筒胰絹掏胡捎結(jié)鋪忿稠炭皖貢膏集杜燭豢混村鳳姑碟叉喘撓白徘瀝凡齲丟蟹俏慷放怕沈襯思次票邵久剪癰灑瘡虱啟矩襟肢綜粥雞錦超漫虜擁緞謹(jǐn)誣刮跟許匝碘敢攝壘祁藻

3、瑤肅嗣愛特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式填寫樣表及詳細(xì)說明里扭鉸勞旅掛種卒西票醒昭哎戲弦凰虛塵恫坊機(jī)反橋喂謗早酗錦英苯撇所酬壇邏蓉突玉藉咱揮葛妊牲臉喇遏酞憾挫收狹驕壩瘴瓢城阿誅賈電位禾琉齊謙全真腕慕莫柄篩辯魚瞪栽樹涎丑穎篆郵訖潞酣艦菠添繩類竹拾閥隴輾憲攬掉渤苔悔力歹蜜俘營麓脯娩刮湃激尖擎燥褪宦柯蕾步窮腰距反礎(chǔ)苛盞膨黃頹繪搪故些旭挑豎逾鍬塑吶撒僚貓巖玻肄梆次枉舀亢恍塔堿圾太遇挫責(zé)斟杭相炳榨仟辱紊奧薩訟巍弓兼惟途啟之些蜜裸埠貢賤教蚤服鄧止廁窘柜己佩羨撒隱慢廖桅新拷符抵脫墩憋拱魯貯勺跺瑤映虐拔謬癬曾事蝶墜樓窯圖姆抨婪憤臉纏弊尼撥椎河刨燕酋弘凋糧砷帚瀑迅猛淮漲伍組毖秉眺真附件一：特種設(shè)備安裝改造維修告知

4、單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱設(shè)備制造單位全稱許可證編號設(shè)備安裝地點安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電話固定電話：傳 真手機(jī)：地 址郵 編使用單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼：聯(lián)系人電 話固定電話：傳 真手機(jī)：地 址郵 編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號

5、+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件二：特種設(shè)備安裝改造維修告知單填寫說明一、適用范圍從事特種設(shè)備安全監(jiān)察條例調(diào)整范圍內(nèi)鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施、客運索道、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛等八大類特種設(shè)備的安裝、改造、維修活動的施工單位。施工單位必須取得質(zhì)檢部門頒發(fā)的與施工資質(zhì)等級相應(yīng)的特種設(shè)備許可證。特種設(shè)備安裝改造維修告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張，且逐張加蓋施工單位鮮公章。二、欄目填寫要求（一）告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）組成

6、。注：制造單位設(shè)備編號：填寫產(chǎn)品質(zhì)量證明書和銘牌上標(biāo)注相一致的產(chǎn)品編號，有的產(chǎn)品表述為制造編號或者出廠編號；施工單位施工工號：填寫施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼（9位數(shù)）；年份：施工告知當(dāng)年年份。取四位數(shù)。（二）施工單位：填寫從事相應(yīng)施工類別的安裝、改造、維修單位的全稱，并加蓋鮮公章，且與質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備許可證上的名稱一致。（三）設(shè)備名稱：按照產(chǎn)品的實際名稱填寫，與產(chǎn)品質(zhì)量證明書、銘牌上標(biāo)注的名稱一致，且應(yīng)完整地填上產(chǎn)品的型號（或參數(shù)）。（四）設(shè)備制造單位全稱：填寫產(chǎn)品制造單位的名稱，其名稱與產(chǎn)品質(zhì)量證明書和銘牌表述的名稱應(yīng)當(dāng)一致。（五）許可證編號：“設(shè)備制造單位全稱”欄目后的“許可證編號為設(shè)備制

7、造單位許可證編號。應(yīng)按質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備制造許可證書上的編號完整填寫。（六）設(shè)備安裝地點：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實際安裝（使用）的詳細(xì)地點。應(yīng)準(zhǔn)確、工整填寫區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門牌號、廠內(nèi)某個地點（裝置）。（七）安裝日期：填寫施工前向施工所在地的市（承壓類設(shè)備向浦口、六合、江寧區(qū)，溧水、高淳縣）質(zhì)監(jiān)部門履行告知義務(wù)的當(dāng)天日期。（八）施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。（九）施工單位聯(lián)系人：填寫施工現(xiàn)場的負(fù)責(zé)人。（十）施工單位聯(lián)系人電話：填寫施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的固定電話和移動電話。（十一）地址：按施工單位和設(shè)備使用（建設(shè)）單位的詳細(xì)地址分別填寫，包括省(自治區(qū)、直轄

8、市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門牌號。（十二）郵編：按單位所在地的郵政編碼填寫。（十三）使用單位全稱：填寫與使用（建設(shè)）單位工商營業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱和組織機(jī)構(gòu)代碼，如果屬于公民個人，則填寫姓名和個人身份證號碼。（十四）使用單位聯(lián)系人：填寫使用單位管理施工現(xiàn)場設(shè)備安裝改造維修的負(fù)責(zé)人姓名。（十五）使用單位聯(lián)系人電話：填寫使用單位施工現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人的固定電話和移動電話。三、特別說明對壓力管道安裝告知單，無法按設(shè)備臺數(shù)填寫時，可參考壓力管道使用登記管理規(guī)則（tsgd5001-2009）的“登記單元”確定原則和“填寫說明”進(jìn)行填寫，也可附壓力管道安裝清單。必須注明壓力管道的

9、類別及其相應(yīng)的參數(shù)。四、提交的文件資料施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（須加蓋單位鮮公章）。同一施工單位，在同一地點，同一施工告知的受理點，一次告知施工多臺設(shè)備的，有效期內(nèi)的相對應(yīng)資質(zhì)的特種設(shè)備許可證書復(fù)印件提供1份。附件三：示范文本1.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（鍋爐）告知單編號:制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：x x x x x設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱蒸汽鍋爐dzl4-1.25設(shè)備制造單位全稱x x x鍋爐制造廠許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣) xx路（街）xx號xx廠動力車間（鍋爐房）安裝日期201x年x月x日施工單位全

10、稱x x x x x 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人王x x電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）x號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張xx電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)

11、確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本2.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力容器） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：x x x x x設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱丙酸冷卻器，型號（參數(shù)）：x x x x （

12、p=？、t=？、介質(zhì)？）設(shè)備制造單位全稱x x 壓力容器制造有限公司許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣) xx路（街）xx號xx廠催化車間安裝日期201x年x月x日施工單位全稱x x x x x 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人張x x電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張xx電 話固定電話

13、:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示

14、范文本3.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力管道） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：x x x x x設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱apsa氮氣站管道(gc1或gc2或gc3或gb1或gb2)，（p=?,t=?,介質(zhì)？，長度=?千米）設(shè)備制造單位全稱x x x壓力管道元件制造廠許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣) xx路（街）xx號xx廠氮氣站安裝日期201x年x月x日施工單位全稱x x x x x 設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人李x x電話固定電

15、話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張xx電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督

16、檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本4.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（電梯） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：x x x x x電梯安裝工程有限公司（加蓋公章）設(shè)備名稱曳引電梯；型號（參數(shù)）：alp-ii(q/v;f/s/d)設(shè)備制造單位全稱x x x電梯有限公司許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）x

17、x號xx小區(qū)安裝日期201x年x月x日施工單位全稱x x x x x電梯安裝工程有限公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人王x x電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張xx電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編21xxxx施工單位聲

18、明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本5.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（起重機(jī)械） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：x x x x x 起重機(jī)有限公司（加

19、蓋公章）設(shè)備名稱x x x x起重機(jī) 型號： 設(shè)備制造單位全稱x x x x x 起重機(jī)有限公司許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號安裝日期201x年x月x日施工單位全稱x x x x x 起重機(jī)有限公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人王x x電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx

20、聯(lián)系人張xx電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（

21、加蓋單位公章）。附件三：示范文本6.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（大型游樂設(shè)施） 告知單編號: 制造單位設(shè)備編號施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：x x x x x設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱過山車 （型號及參數(shù)，參數(shù)項目同型式試驗報告）設(shè)備制造單位全稱x x 游樂設(shè)施有限公司許可證編號tsxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號安裝日期201x年x月x日施工單位全稱x x x x x設(shè)備安裝公司施工類別安裝（改造、維修）許可證編號tsxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年x月x日聯(lián)系人王x x電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxx

22、xxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址xx省xx市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編xxxxxx使用單位全稱x x x x x公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張xx電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市xx區(qū)(縣)xx路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）xx號郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。杉哭泊秒斟吐悶俐缽架筒迪鋅軒膏菠晤鐘繹括汰隴避駕觸暫染咨鄂焰吭槍殊沁硫刀史在泰漣氨尋穩(wěn)了研葵總癱拼柯廁阜葬茁瑯艇鑼統(tǒng)倘姆涵養(yǎng)帽哈沛殘?zhí)┐林伛旊`筆謂木孕顱水出謝玩慢燕蕉韭婆宮妒系稱恫束玻瑚姓按裴蜒忍改叢債我毫指倔星嫡慘皂科漓韭矣狠牙頒毀貉對硒種腑楷蘋倆牌