血液透析中的抗凝治療

1、血液透析中的抗凝治療血液透析中的抗凝治療北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科徐紅徐紅背背 景景血液透析中抗凝治療血液透析中抗凝治療血透時，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生血透時，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。 理想抗凝劑理想抗凝劑抗凝作用抗凝作用無副作用無副作用使用簡單使用簡單無需監(jiān)測無需監(jiān)測性價比合理性價比合理抗凝治療藥物抗凝治療藥物目前使用的抗凝藥物：目前使用的抗凝藥物：標(biāo)準(zhǔn)肝素（標(biāo)準(zhǔn)肝素（SUFHSUFH）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）鹽水沖洗（鹽水沖洗（saline flush

2、ingsaline flushing）局部枸櫞酸（局部枸櫞酸（trisodiumtrisodium citrate or ACD citrate or ACD）前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2PGI2）水蛭素水蛭素 HirudoidsHirudoids（r-r-HirudinHirudin）Protease inhibitorsProtease inhibitorsExtracorporealExtracorporeal device modification device modification普通肝素為抗凝治療中最常用且使用最多的抗凝劑，為透普通肝素為抗凝治療中最常用且使用最多的抗凝劑，為透

3、析患者常規(guī)使用的抗凝劑。析患者常規(guī)使用的抗凝劑。 標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（SUFH）成份：硫酸糖蛋白成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動物腸粘膜和肺組織分離出來，從哺乳動物腸粘膜和肺組織分離出來， MW 6000-30000 D 。機(jī)理：結(jié)合機(jī)理：結(jié)合a，a 。監(jiān)測：使凝血時間延長兩倍左右。（監(jiān)測：使凝血時間延長兩倍左右。（APTT延長延長2倍左右，倍左右，ACT維持在維持在200250秒。）秒。）個體差異，為避免出血，治療劑量應(yīng)個體化個體差異，為避免出血，治療劑量應(yīng)個體化肝素抗凝肝素抗凝使用方法使用方法持續(xù)肝素化法：首劑持續(xù)肝素化法：首劑30-5030-50u/kgu/kg，12-15u/kg12

4、-15u/kg維持維持間歇肝素化法：首劑間歇肝素化法：首劑3000-50003000-5000u u ，1000-20001000-2000u/2hu/2h小劑量肝素化法：首劑小劑量肝素化法：首劑10-2010-20u/kg 10u/kgu/kg 10u/kg維持維持局部（體外）肝素化法：局部（體外）肝素化法：A A端肝素，端肝素，V V端魚精蛋白對抗肝素端魚精蛋白對抗肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝（SUFH）副作用）副作用 出血出血 血小板減少血小板減少 過敏性休克過敏性休克 高脂血癥高脂血癥 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛 蕁麻疹蕁麻疹 脫發(fā)脫發(fā) 骨質(zhì)疏松等。骨質(zhì)疏松等。低分子量肝素低分子量肝素

5、(LMWH)(LMWH)的應(yīng)用的應(yīng)用成份：酶或化學(xué)法從肝素降解制備，成份：酶或化學(xué)法從肝素降解制備，MW 4000-6000 D 機(jī)理：保留抗機(jī)理：保留抗Xa因子活性。因子活性。無需監(jiān)測凝血時間和無需監(jiān)測凝血時間和APTT注意：根據(jù)患者個體差異作劑量調(diào)整。注意：根據(jù)患者個體差異作劑量調(diào)整。Comparison of LMW Heparin Preparations ProductPreparation MethodMean MW Anti-Xa/anti-lla ratioEnoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm 420

6、03.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝速必凝 Nitrous acid dpm 45003.6Reviparin(clivarine) Nitrous acid dpm chromatography 40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明法安明 Nitrous acid dpm 60002.7Ardeparin(Normiflo) Peroxidative dpm 60001.9Trizaparin(lnohep) Heparinase 45001.9低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的應(yīng)用的應(yīng)用使用方法使用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一

7、次，可維持低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持4小時透析，小時透析，目前常用的制劑有法國的目前常用的制劑有法國的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生產(chǎn)的速避凝）和瑞典生產(chǎn)的Fragmine（法拉明），法拉明），但兩者采用不同的單位制，一般要求根據(jù)體重選用但兩者采用不同的單位制，一般要求根據(jù)體重選用不同劑量，不同劑量，使用速避凝按使用速避凝按50kg，5069kg和和70kg以上分別選用以上分別選用0.3ml，0.4ml和和0.5ml的劑量，若血透時間超過的劑量，若血透時間超過4小時，應(yīng)酌情補(bǔ)充小劑量。小時，應(yīng)酌情補(bǔ)充小劑量。使用法拉明按使用法拉明按60-8060-80u/kgu/kg，一般一

8、般一次性給予一次性給予4000u-5000u劑量可以完劑量可以完成常規(guī)透析。成常規(guī)透析。LMW Heparin of HemodialysisAdvantagesDisadvantagesSimpleincreased direct costSingle IV dose administrationrisk of interdialytic bleedingNo anticoagulant monitoringNo need for heparin pumps etcSaves dialysis nurse timeReduced short and long term heparin com

9、plications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosisNo lipid disturbance-possible benefitLess fibrin/clot formation(viz,reuse)前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小板可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小板 cAMP水平升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。水平升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。用用PGI2單獨抗凝時，在透前單獨抗凝時，在透前15分鐘按分鐘按4ng/(min.kg)給藥，給藥， 以以60.6 ng/(min.k

10、g)劑量維持。劑量維持。有時可加用少量肝素，有時可加用少量肝素，50U/kg首劑，首劑，30U/(h.Kg)維持，維持，同時同時 給給 PGI2 5 ng/(min.kg),可達(dá)抗凝治療效果?？蛇_(dá)抗凝治療效果。 因為誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床使用有限因為誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床使用有限。水蛭素水蛭素多肽凝血酶抑制劑多肽凝血酶抑制劑 MW 7000D 對血小板無影響對血小板無影響0.05-0.1MG/KG腎臟排瀉腎臟排瀉 半衰期達(dá)半衰期達(dá)100小時小時有出血危險有出血危險,無對抗劑無對抗劑血透過程中凝血的監(jiān)測血透過程中凝血的監(jiān)測體外循環(huán)管路的肉眼觀察體外循環(huán)管路的肉眼觀

11、察循環(huán)血路壓力測定循環(huán)血路壓力測定血透過程中凝血的監(jiān)測血透過程中凝血的監(jiān)測 凝血試驗：凝血試驗：試管凝血時間（試管凝血時間（LWCTLWCT）全血部分凝血活酶時間（全血部分凝血活酶時間（WBPTTWBPTT）活化部分凝血酶時間（活化部分凝血酶時間（APTTAPTT）活化凝血時間（活化凝血時間（ACTACT） 用于凝血檢查的血標(biāo)本應(yīng)取自動脈血路，在輸入肝素部位用于凝血檢查的血標(biāo)本應(yīng)取自動脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。的近端，以反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。出血傾向危險度分級出血傾向危險度分級危險度危險度出血頃向出血頃向極高危極高?；顒有猿鲅顒有猿鲅呶８呶；顒有猿鲅Ｖ够蚴?/p>

12、術(shù)活動性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后3天天中危中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)活動性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后3天天7天天低危低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)活動性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后7天天鹽水沖洗鹽水沖洗無肝素透析用于無肝素透析用于高?；顒有猿鲅颊吒呶；顒有猿鲅颊卟僮鞣椒ǎ阂愿嗡佧}水預(yù)充透析器（包括膜外）及透析管操作方法：以肝素鹽水預(yù)充透析器（包括膜外）及透析管路，每路，每1530分鐘夾閉動脈端管路，以普通鹽水分鐘夾閉動脈端管路，以普通鹽水100250ml沖洗濾器。沖洗濾器。 透析中保持高血流量（透析中保持高血流量（250300 ml/min）,不斷重復(fù)，直至透析結(jié)束。不斷重復(fù)，直至透析結(jié)束。注意：

13、注意： 1脫水量應(yīng)將預(yù)計沖洗鹽水總量計算在內(nèi)。不適合容脫水量應(yīng)將預(yù)計沖洗鹽水總量計算在內(nèi)。不適合容 量負(fù)荷高的患者。量負(fù)荷高的患者。 2如同時給予透析器以機(jī)械震動（敲打透析器，減少如同時給予透析器以機(jī)械震動（敲打透析器，減少血小板的黏附）會減少凝血機(jī)會，血小板的黏附）會減少凝血機(jī)會， 提高抗凝效果。提高抗凝效果。局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝1961年年Morita首次報道首次報道1983年年Robert Pinnich用無鈣透析液和靜脈補(bǔ)鈣法將局部用無鈣透析液和靜脈補(bǔ)鈣法將局部枸椽酸抗凝用于高危出血患者枸椽酸抗凝用于高危出血患者1997年國內(nèi)陳小波等報道使用普通含鈣透析液進(jìn)行局部枸椽年國內(nèi)陳小

14、波等報道使用普通含鈣透析液進(jìn)行局部枸椽酸抗凝獲得成功酸抗凝獲得成功局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝枸椽酸鈉枸椽酸鈉trisodium citrate（Na3Critrate）枸椽酸枸椽酸citrate dextrose-A（dextrose+TSC+citrate acid）局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝原理：枸椽酸結(jié)合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減原理：枸椽酸結(jié)合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用。適應(yīng)癥：體外抗凝，不影響病人凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，適應(yīng)癥：體外抗凝，不影響病人凝血系統(tǒng)，適用于

15、有出血傾向，肝素過敏者。與無肝素比較不需高血流量，不需補(bǔ)充鹽水，血肝素過敏者。與無肝素比較不需高血流量，不需補(bǔ)充鹽水，血流動力學(xué)不穩(wěn)定也可應(yīng)用。流動力學(xué)不穩(wěn)定也可應(yīng)用。操作方法：操作方法：無鈣透析液無鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端持續(xù)輸入，透析液枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端持續(xù)輸入，透析液盡可能采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈持續(xù)輸入。盡可能采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈持續(xù)輸入。透析透析30分鐘后查凝血時間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶分鐘后查凝血時間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸入速度，達(dá)到有效抗凝時間，避免血鈣平衡紊亂。此后液輸入速度，達(dá)到有效抗凝時間，避免血鈣平衡紊亂。此后根據(jù)需要反復(fù)復(fù)查凝血時間、鈣濃度以及酸堿平衡。根據(jù)需要反復(fù)復(fù)查凝血時間、鈣濃度以及酸堿平衡。 普通含鈣透析液普通含鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端持續(xù)輸入，但不枸櫞酸鈉