血清學產前篩查報告單解讀

1、血清學產前篩查報告單解讀施選性2013-4-17n產前篩查n無創(chuàng)基因產前篩查n妊娠期甲減篩查n妊娠期糖尿病篩查產前篩查定義n通過簡便、經濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷。其中對母血清中的特異性標志物進行篩查的方法，稱為母血清產前篩查(maternal serum screening,mss)。通過該項檢測可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。篩查申請單填寫信息n篩查申請表必須提供足夠的信息，n具體內容包括：孕婦姓名、出生年月日、地址、聯(lián)系方式、體重、種

2、族、末次月經日期、采血日期。n胎齡（如果月經規(guī)則可以根據(jù)末次月經確定胎齡，n如果月經不規(guī)則則用b超測定確定胎齡）、n單胎或多胎妊娠、本次妊娠情況（致畸物接觸史、用藥史等）、是否有胰島素依賴性糖尿病、是否吸煙、神經管缺陷和染色體異常的過去史和家族等。孕婦采血前要求空腹采血。l 抽血前保持放松，不可過分緊張。抽血前休息15分鐘l 采血前患者不要服用影響檢查的結果的藥物(如激素類保胎藥) 。l 孕婦有肝功異常不適合做產前篩查l 雙胎及多胎不適合做產前篩查l 嚴重溶血、脂血標本原則上不能使用，應重新采血。l 標本容器應標明樣本編號（唯一編號）和病人姓名。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關系： n 20

3、歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲n 1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25(一)出生時發(fā)病率： n唐氏綜合征占受孕人數(shù)的1%，大多數(shù)在早期發(fā)生自然流產。n新生兒中唐氏綜合征的發(fā)病率約為1/700-900，男性患兒多于女性。四、產前篩查中的孕婦血清標記物n篩查的指標有afp、free-hcg、ue3、papp-a、sp1、抑制素-a。n篩查方法大體上分為孕早期篩查和孕中期篩查。 一、甲胎蛋白n afp是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結構和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產生，晚孕期胎兒肝臟大量產生。胎兒上皮完整時，

4、少量的afp從胎兒泌尿道排入羊水中。非孕婦的血清中可以發(fā)現(xiàn)很少量的afp。孕婦血清中的afp在早、中孕期逐漸增加，大約在孕2832周時達到相對穩(wěn)定期。當胎兒出現(xiàn)開放性神經管缺陷或腹壁缺陷時，羊水和母體血清中的afp顯著升高。一、甲胎蛋白（afp)n母體血清afp篩查最初用于開放性神經管缺陷的診斷。n大多數(shù)有開放性神經管缺陷胎兒母體血清afp高于2.0mom。n唐氏綜合征的母體afp低于1.0 mom。并多在0.470.86mom之間。一般來講，afp需同時結合其它檢查，對篩查唐氏綜合征才有意義。 二、 free-hcgnhcg是由和二聚體的糖蛋白組成。亞單位為與lh、fsh、tsh的亞單位氨基

5、酸序列幾乎完全相同。亞單位是hcg所特異的。完整的hcg全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產生。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hcg逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。孕婦血清中的hcg主要以完整形式存在，游離-hcg占總hcg的1%8%。 free-hcgn在血清中free-hcg是敏感性最高的標記物。n唐氏綜合征在孕814周時、n游離-hcg，為1.79mom。n在dovn綜合征中有(84.6%)的孕婦n總hcg2.5 mom。 唐氏綜合征胎兒的母體血清hcg升高其它篩查標志物n游離雌三醇(ue3)npapp-an sp1n抑制素-a(inhibin-a)測定papp-

6、a意義n當自然流產、異位妊娠、胎兒生長遲緩(iugr)、胎死宮內時，母血papp-a呈低值，可與胎盤功能不足使其合成減少有關。n在早孕期間(814周)低水平papp-a是篩查唐氏綜合征的較好指標，單獨檢測陽性檢出率可達66%，假陽性率為5%，npapp-a作為孕早期篩查血清標記物首選。雙胎妊娠母血papp-a明顯升高，有助于早期診斷。測定sp1意義n當末次月經不確定時，n測定母血sp1可以確定胎齡和預產期，n也可用于雙胎妊娠的早期診斷。n當自發(fā)性流產、iugr、先兆子癇、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、死胎宮內時，sp1較正常妊娠低。 (五)抑制素-a(inhibin-a)n在孕1012周時增加并

7、達到高峰，n 孕1525周保持恒定，n到妊娠晚期是再次升高，足月時達最高水平。n胎兒患唐氏綜合征時抑制素-a則升高。 n唐氏綜合征篩查的常用術語一、標志物n 用于區(qū)分正常和非正常情況的生化方法和其他測量方法，標志物在正常情況和非正常情況下是不同的。(二)正常中位數(shù)的倍數(shù)（mom）n由于各個實驗室報告的數(shù)值不同，所以，所有實驗室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, mom)作為檢驗結果的標準。由于產前篩查標志物的水平隨孕周的增加會有很大的變化，因此必須轉化為mom，使其標準化，便于臨床判斷。在正常的人群中為1.0 m

8、om。(三)檢出率(detectable rate,dr)n通過篩查陽性結果檢出的病例占所有病例的比例(四)假陽性率(fpr)n正常人群中篩查為陽性結果所占的比例。檢出率和假陽性率反映了一種測試方法其區(qū)分能力的大小，并且受截斷值的影響很大。如果降低截斷值會同時提高檢出率和假陽性率。(五)風險率(risk rate,rr) n在唐氏綜合征篩查中，風險率是以1：n的可能機率表示的，即在n個正常新生兒中，會有一個患兒。n唐氏綜合征篩查結果中包括2種風險率，n一種是基于年齡的風險率，n一種是基于生物化學/物理指標再加年齡因素的風險率。(六)篩查截斷值(cut off)n用以區(qū)別高風險和低風險人群的一個

9、風險數(shù)值。截斷值的調整將會得到不同的檢出率和假陽性率，通常國際上將截斷值的假陽性率確定在5-8%之間。當截斷值為1/500，大于1/500為高危人群，小于1/500為低危人群。此時，唐氏綜合征檢出率為85%，假陽性率10%左右。加大截斷值，高危人群小，檢出率相對減少，如截斷值為1/250，則檢出率為65%。也就是說，加大截斷值，會使更多的唐氏兒漏在低危人群中。頸部半透明厚度(nuchal translucency,nt)n(一)頸部半透明厚度(nuchal translucency,nt)：胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為nt。探測時切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10

10、-14周時胎兒nt增加(3mm)與胎兒三體風險率增加呈正相關。七、多指標聯(lián)合篩查的臨床應用n在臨床單項指標篩查應用過程中，大都存在著檢出率低、假陽性率高等問題。n聯(lián)合篩查可以彌補這些缺陷。包括血清學指標、準確的超聲檢查以及詳細的孕婦信息(年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標本采集時間等)，通過標準化數(shù)學統(tǒng)計軟件，計算出篩查風險值，從而提高檢出率，降低假陽性率。分為孕早期篩查(1013周)和孕中期篩查(1419+6)，早中期聯(lián)合篩查。(一)孕早期篩查n1.papp-a+free-hcg：孕1013周時測定papp-a及free-hcg，唐氏綜合征的檢出率大約為65%，假陽性率為5%,是孕早期篩查ds的

11、最佳組合。n2.nt+papp-a：孕1013周nt2.5 mm和低papp-a水平的染色體異常檢出率為39%，假陽性率為2%，n3.抑制素-a+free-hcg：抑制素-a結合free- hcg ds的檢出率為30.3%，假陽性率為5%。(二)孕中期篩查n采用afp、-hcg的二聯(lián)組合篩查。是較好的組合。n孕1519+6周時進行篩查，唐氏綜合征的檢出率 6575%，用于高齡孕婦檢出率更高。nafp（mom）0.45-0.67。-hcg（mom）2.5時、唐氏綜合征檢出率更高。孕早中期聯(lián)合篩查nnt、hcg和afp：在孕1014周時測定nt，在孕1520周時測定hcg、afp，唐氏綜合征的陽性

12、檢出率為87%。八.高危孕婦的處理n篩查前應讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽性率的意義以及可能羊水穿刺的風險。一般將風險率1/270為高危人群，應提供遺傳咨詢，建議行羊水穿刺，作染色體檢查。因各種原因錯過羊水穿刺時機者，可以考慮臍帶穿刺。無創(chuàng)產前基因篩查一、孕婦外周血中存在胎兒dna來源：1 胎兒細胞通過胎盤滲透到母血中，被母體免疫系統(tǒng)破壞，胎兒dna殘留下來；2 胎兒細胞凋亡；3 胎盤滋養(yǎng)層細胞的凋亡基本特點：1 含量有一定的變化規(guī)律。妊娠第5周開始可檢出胎兒游離dna，隨著孕周增加而增加，存在個體差異，平均濃度7.5%。2 分娩后短時間內消失，平均半衰期為16.3min (4-30m

13、in)， 2h就無法檢出。前次妊娠情況不影響再次妊娠檢測結果。3 dna片段較小，平均166bp左右。常規(guī)技術很難檢測。二、技術原理、特點1.通過采集5 ml孕婦外周血，提取其中游離dna采用第二代高通量測序技術進行測序，通過生物信息分析，得出胎兒患“染色體非整倍體”的風險率。2.檢測范圍：可以用于檢測21、18、13等染色體非整倍體。3.可作為一種產前篩查技術，極低的假陽性率，大幅降低創(chuàng)傷性產前診斷比例，緩解臨床壓力。三、統(tǒng)計模型母親chr 21:95x2=190胎兒 chr 21:5x2=10母血中總的chr 21=190+10=200 母親chr 21:95x2=190胎兒 chr 21

14、:5x3=15母血中總的chr 21=190+15=205 母親懷有健康胎兒母親懷有21-三體胎兒統(tǒng)計獲得t值和l值gcgc校正校正二元假設統(tǒng)計分析二元假設統(tǒng)計分析四、適應癥1.所有希望進行21、18、13-三體產前篩查的孕婦2.孕婦年齡達35歲或以上的高齡孕婦，拒絕做羊水穿刺者3.孕早、中期血清篩查21三體高危者4.孕早期超聲提示胎兒異常5.有穿刺禁忌癥孕婦(胎盤前置、流產征兆、感染乙肝、hiv、tp等)6.ivf、習慣性流產及其他原因“珍貴兒”7.妊娠12周以后都可進行檢測，最佳檢測孕周為12-24周五、技術局限性1.平衡易位和嵌合體使用本方法檢測有一定困難2.多胎妊娠不適合進行該項檢測3

15、.孕婦本人為“染色體非整倍體”患者，不適合進行該項檢測4.夫婦雙方或一方為染色體結構異常者不適合進行該項檢測5.孕婦前期接受過異體輸血、移植手術、干細胞治療等，會引入外源dna，影響檢測結果六、樣品要求n全血樣本量：5 mln采血管：edta抗凝管n樣本標識：血液采集后，在樣本采集管上標明孕婦姓名、年齡及孕周。妊娠糖尿病篩查妊娠糖尿病定義n妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，gdm）。n妊娠期糖代謝的主要特點是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足。n其處理原則為維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率

16、。gdm篩查和診斷的意義ngdm早期診斷意義重大，通過及時、有效積極的治療可以使巨大兒發(fā)生率下降。減少產傷和刨宮產，減少新生兒低血糖的發(fā)生。使gdm的母嬰圍產死亡率接近人群平均水平。診斷標準n gdm診斷標準n 糖尿病合并妊娠診斷準gdm的診斷標n多數(shù)gdm孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導致gdm漏診。n為了及時診斷出gdm的患者，孕期應對所有糖尿病孕婦進行糖篩查試驗。目前常用的篩查方法為50克葡萄糖負荷試驗(glucose challenge test ,gct)。糖尿病合并妊娠的診斷標準n妊娠錢已確診為糖尿病n如果妊娠前未曾進行血糖檢查，有以下表現(xiàn)

17、也可考慮孕前有糖尿病。n 1、早孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖升高。n 2、妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖5.mmol/l,n妊娠20周前，空腹血糖(fasting blod glucose,fbg)達到或超過7.0mmol/l 50克葡萄糖負荷試驗n（2）糖篩查試驗：在妊娠24-28周；隨意口服50g葡萄糖，服用方法：200ml水加入50克葡糖糖粉，5分鐘內服完。1小時后測靜脈血糖值。血糖值7.8mmol/l為糖篩查異常，應進一步行葡萄糖耐量試驗（ogtt）。n（3）口服葡萄糖耐量試驗（ogtt）：孕期采用的診斷標準尚未統(tǒng)一。目前我國采用葡萄糖75g的og

18、tt。診斷標準：禁食8-14小時后，查空腹血糖，將75g葡萄糖融于200-300ml水中5分鐘內喝完，之后分別于1、2小時抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值，3個時點正常值分別為5.1、10.0、8.5mmol/l。其中有1項或1項以上超過正常值，可診斷為gdm。n（4）空腹血糖測定2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/l，可診斷為gdm?？诜咸烟悄土吭囼灒╫gtt)ngct 1小時血糖7.8mmol/l者，應進一步行75克葡萄糖耐量試驗（ogtt）。明確gdm的診斷。n如果gct 1小時血糖11.2mmol/l者，首先復查fbg ,兩次fbg5.8mmol/l即可確診為gdm,不應在做ogtt實驗ngct 1小時血糖11.2mmol/l者，fbg正常者 應進一步行75克葡萄糖耐量試驗（ogtt）。明確gdm的診斷。gdm的診斷n妊娠期兩次或兩次以上fbg5.8mmoll.l,或ogtt四項值中兩項達到或超過下述標準即可確診為gdm.nogtt空腹及餐后1、2、3小時血糖分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmoll.n4項中有1項上限值或第2