2021年工傷申請書范文8篇

1、to be successful, go crazy first and move forward with a simple mind.（頁眉可刪）2021年工傷申請書范文8篇 工傷申請書 篇1_ 勞動能力鑒定委員會：本人是 _x(用工單位)的員工，身份證號碼： _。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。申請人(簽名)：_xx 年 x 月 x 日單位意見：_x工傷申請書 篇2申請人：劉_，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷_號，身份證號碼：42060119700916_ ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)

2、督所職工。 聯(lián)系電話1364710_。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。法定代表人：胡_，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147請求事項：請求依法認定申請人在20_年11月3日受傷為工傷。事實與理由：申請人劉_是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20_年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉_于20_年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉_頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手度

3、燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20_年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。根據(jù)工傷保險條例第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)工傷保險條例第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!此致申請人(簽字)：劉_年 月 日通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及

4、申請工傷認定的，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認定，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的'話相關(guān)部門可以拒絕進行認定。所以，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認定。工傷申請書 篇3個人工傷賠償申請書申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于_年x月_日,住_.被申請人:_x公司.法定代表人:_委托代理人：有無都可請求事項:依法認定申請人_x的受傷為工傷.事實及理由:_x公司于_x年_月_日聘請申請人陳_到該公司從事_x工作。陳_x于_年x月_日在_工作過程中,因_x導(dǎo)致陳_x，造成申請人陳_受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_x。由于申請人在上班時間因工作原因受傷

5、,根據(jù)工傷保險條例第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.此致_勞動和社會保障局申請人:_x二oox年_月_日申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復(fù)費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫(yī)療補助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表、病例

6、、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復(fù)印件。3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達待遇。4、依據(jù)社會保險法第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用;(二)住院伙食補助費;(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;(七)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補助金;(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;(九)勞動能力鑒定費。第三十九條

7、因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：(一)治療工傷期間的工資福利;(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;(三)終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。工傷申請書 篇4申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××?。ㄊ校?#215;×市（區(qū)）××路（街）××

8、;號。被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，××?。ㄊ校?#215;×市（區(qū)）××路（街）××號。請求事項：一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。（其他申

9、訴要求）n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。事實和理由：申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。此致××?。ㄊ校?#215;×市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會申訴人：_(簽名右手姆指印

10、)_年_月_日附：1.副本_ 份2.物證_ 份3.書證 _ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市_公司職工，住襄樊市襄城區(qū)_路_號，電話：被申請人：襄樊市_公司(要求寫全稱，不可錯一字)。住所地：襄樊市襄城區(qū)_路_號。法定代表人：_x，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。郵政編碼：_仲裁請求：1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;2、請求裁決被申請人支付申請人_年x月至_年x月的工資_元。3、勞動爭議仲裁申請書事實和理由：我從20_年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠?。直?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保

11、險?？芍钡浆F(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了此致!襄樊市勞動爭議仲裁委員會申請人：張三(簽名)x年x月x日工傷申請書 篇5申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_x295634。被申請人：_被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：電話：請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20_年9月26日的死亡為

12、因工死亡。事實與理由：事實與理由20_年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20_年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)工傷保險條例及工傷認定辦法之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份申請人：20_年_月_日工傷申請書 篇6申請

13、人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：_x。聯(lián)系電話：_x被申請人：_公司_x，電話：_x法定代表人：_請求事項：一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：(一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元)。(二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天

14、5;13月)。(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、(六)交通費用20_元。(七)康復(fù)費用40000元。事實和理由：申請人于20_年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為_新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。發(fā)生爭議的事實：20_年11月4日1

15、5：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事_x共同操作一臺機器，整理_x新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機器失控，將申請人右腳吸到機器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20_年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買

16、社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)勞動爭議調(diào)解仲裁法第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)勞動合同法第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20_年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)工傷保險條例第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;社會保險法第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和_x省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。此致_勞動人事爭議仲裁委員會

17、申請人：_x_年_月_日工傷申請書 篇7申請人:法定代表人：請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘等級進行鑒定。事實與理由：王aa系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20_年2月7日上班時間，王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進行治療。王aa于20_年4月1日自行委托廣東_司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王aa的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。此致zz市_區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請人：_年 月 日工傷申請書 篇8申請人：_x，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫_x市，住址：湖北省_x市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42_67018 ，是_x市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136_31.被申請人：_x市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，_x市_x區(qū)虎頭山路5號。法定代表人：_x，任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話：請求事項：請求依法認定申請人在20_年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。事實與理由：申請人_x是_x市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20_年