醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度（一）建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染 管理小組三級監(jiān)控組織。二）醫(yī)院感染委員會應(yīng)定期召開會議， 聽取醫(yī)院感染管理科匯 報，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項(xiàng)， 遇有 緊急問題隨時召開。三）依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制 度，并組織實(shí)施。四）醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、 微生物污染、固體廢物、 消毒滅菌、 污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查與檢測， 定期進(jìn)行院 內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。五）定期對全院各科消毒隔離情況進(jìn)行檢查， 對醫(yī)務(wù)人員的消 毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。六）組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考 核。七）科室應(yīng)當(dāng)

2、指定醫(yī)師或護(hù)士專職或兼職負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染工 作，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并積極改進(jìn)。八）認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測工作，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān) 測與控制相結(jié)合醫(yī)院感染管理科工作制度一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)， 不斷提高自身業(yè)務(wù)素 質(zhì)和管理水平。二）負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃， 提交分管院長審批后， 組織實(shí)施； 負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。三）定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查， 督促病房如實(shí) 登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。四）協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作， 提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和 咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。五）每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核， 考核結(jié) 果與科室質(zhì)量掛鉤。六）每

3、月不定期深入科室了解情況， 協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng) 工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。七）嚴(yán)格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的 管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查， 分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。九）有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目 標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。十一）定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對 臨床抗感染藥物的應(yīng)用、 消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意 見。十二） 每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管

4、理知識的培訓(xùn)， 提高醫(yī)務(wù) 人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。十三） 監(jiān)督管理醫(yī)療廢物處理， 按照國家要求正確處理醫(yī)療廢 物。醫(yī)院感染報告制度（一）當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī) 院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告醫(yī) 院感染管理科。（二）科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下， 及時 組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī) 定報告和控制。（四）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 24 小時 內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。（五）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于 24

5、小時內(nèi)報 告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門 。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度（一）醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法 和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃（二）每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、 管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次 有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動； 對新進(jìn)人員進(jìn)行崗 前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少 3 學(xué)時。（三）醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 經(jīng)常參加省、 市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會， 不斷進(jìn) 行知識更新。（四）臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 時間不 少于 2 學(xué)時，根據(jù)各科室的院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)， 分析 本科室醫(yī)院感染的高危因素， 提出有針對性的可行的措施， 降

6、低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。（五）感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進(jìn)行一次 檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。（六）積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動， 鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰 寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外 的學(xué)術(shù)交流。無菌技術(shù)操作制度一）在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。二）執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干， 注意空氣和環(huán)境清潔。三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。四）進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無 菌物品或超過無菌區(qū)取物。 操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的 距離，以免污染無菌區(qū)。五）無菌物品必須保存在無菌包或

7、滅菌容器內(nèi)， 不可暴露在空 氣中過久。 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。 無菌包一 經(jīng)打開，即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡快使用，凡已取出的 無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過 24 小 時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。六）無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、 并保持清潔 干燥， 與非無菌物品分開放置， 并經(jīng)常檢查無菌包或容器 是否過期，過期物品重新消毒滅菌。七）無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。八）無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干 棉球、紗布塊等根據(jù)需要進(jìn)行小包裝滅菌九）消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明 消毒日期，一般消毒保存日期為 3天（冬季不超

8、過 5 天）， 每周消毒兩次。滅菌物品要定期 （1 個月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生 物監(jiān)測。十）治療室要定期進(jìn)行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登 十一）輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī) 療垃圾單獨(dú)收集并由工人回收集中處理。十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血 后病人使用的止血棉球集中回收處理， 防止病人隨地亂 扔或帶出院外。十三）各種換藥彎盤及小器械由供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌 處理消毒藥械醫(yī)院感染管理制度一）醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、 滅菌藥械的監(jiān) 督管理。二）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、 滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查， 對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會

9、并提出改進(jìn)措 施。三）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意 見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。四）使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、 注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方 法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報 告醫(yī)院感染管理科。五）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。病房感染管理制度一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則二）在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測， 按要求報告醫(yī)院感 染發(fā)病情況， 對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因， 采取有效 措施。三）患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感 染病人相對集中，特殊感染病

10、人單獨(dú)安置。四）病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式 清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。五）病人床單、被套、枕套每周更換 1-2 次，枕芯、棉褥、床 墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅 色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的物品。六）病床應(yīng)濕式清掃， 一床一套 （巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布， 用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行 終末消毒處理。七）彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。八）加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。十） 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定， 采取相 應(yīng)的消毒隔離和處

11、理措施。十一）傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。 十二）治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把， 標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十三）垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由總務(wù)科統(tǒng)一集中 采購，使用科室不得自行購入。二）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省 級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā) 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證 工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生 行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng) 營企業(yè)許可證 的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品； 進(jìn)口的一次性導(dǎo) 管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督

12、管理部門頒發(fā) 醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊證 。三）每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨 地點(diǎn)及貸款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、 經(jīng)營企業(yè)相一致， 并 查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅 菌及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等， 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療 用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。四）設(shè)備倉庫負(fù)責(zé)建立登記帳冊， 記錄每次訂貨與到貨的時間、 生產(chǎn)廠家、 供貨單位、 產(chǎn)品名稱、 數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、 消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供 需雙方經(jīng)辦人姓名等。五）物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 20cm，距墻壁 5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放 至

13、使用科室。六）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔 凈等。七）使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時，必須及 時留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄， 報告醫(yī)院感染管理科、 總務(wù)科。八）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用， 并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨 處理。九）一次性無菌醫(yī)療用品使用后，須進(jìn)行消毒、毀形，進(jìn)行無 害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。十）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用 品采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度（一）壓力蒸汽滅菌1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒 員等。2、化學(xué)監(jiān)測： 每包

14、內(nèi)放化學(xué)指示卡， 包外粘貼 3M 指示膠 帶。3、B-D試驗(yàn)：每日一次。4、生物監(jiān)測：每月一次。二）紫外線1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時間、累計(jì)照射時間、使用人簽 。2、強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。三）消毒劑1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二 醛每月一次。2、化學(xué)監(jiān)測：氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一 次滴定法測濃度。四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān) 測一次。五）內(nèi)窺鏡1、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應(yīng)每季監(jiān)測。2、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀 胱鏡、胸腔鏡等） ，活檢鉗必須每月監(jiān)測六）血液凈化系統(tǒng)每月對入、出透析器的透析水進(jìn)行

15、監(jiān)測。七）污水、污物1、污水余氯每日 2 次監(jiān)測。2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。治療室、處置室、注射室感染管理制度一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。二）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 規(guī)程。三）無菌物品必須一人一用一滅菌。四）室內(nèi)設(shè)有流動水洗設(shè)施。五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超 過 2 小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不 得使用。六）常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌， 置于無菌儲槽中的滅 菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不超過 24 小時，提倡使用小包裝。七）治療車上物品應(yīng)排放有序， 上層為清潔區(qū)， 下

16、層為污染區(qū)， 進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。八）堅(jiān)持每日清潔地面， 濕式清掃， 桌面用 500mg/L 含氯消毒 劑擦拭，每日紫外照射二次。檢驗(yàn)科感染管理制度一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則二）室內(nèi)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次。三）工作前后、檢驗(yàn)同類標(biāo)本后、再檢驗(yàn)其它類標(biāo)本前用肥皂 流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗(yàn)戴手套，檢驗(yàn)后立即 用 1000mg/L 有效氯浸泡手，再用清水沖洗。四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日 1 次，污 染區(qū)每日工作前后用 500mg/L 的含氯制劑擦拭各 1 次。五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。六）檢驗(yàn)報告單電腦紙打印發(fā)出。七）空氣用紫外線每日消毒一次。

17、八）器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌， 原則上各類金屬、 玻璃、 塑料、橡膠用后用 1000mg/L 含氯制劑浸泡 4h，再清洗烤 干，必要時用前高壓滅菌。九）貴重儀器污染時用 2%堿性戊二醛擦拭消毒， 作用 30-60min ，平時保持清潔。十）廢棄固體標(biāo)本及一次性器材焚燒，體液標(biāo)本用 2000mg/L 含氯制劑浸泡 2-4 小時倒入廁所， 每日處理 1-2 次，抽血針 筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，由工人集中收集。十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。十二）室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每季度監(jiān)測一次。咎紗（十三）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 靜脈采血必須一人一針 管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。二）工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。三）室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。四）調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。五）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌， 肛管按消毒清洗滅菌 程序進(jìn)行，做到一人一根。六）傳染病人檢查后