冠狀動(dòng)脈疾病的超聲診斷ppt課件

1、冠狀動(dòng)脈疾病的超聲診斷冠狀動(dòng)脈疾病的超聲診斷1;冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病n后天性后天性 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈瘤n先天性先天性（冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常） 冠狀動(dòng)脈異常起源 冠狀動(dòng)脈瘺2;超聲心動(dòng)圖在冠心病中的應(yīng)用超聲心動(dòng)圖在冠心病中的應(yīng)用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影其它影像學(xué)檢查：MRI 、CT、同位素等超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)： 無創(chuàng) 簡便 相對(duì)便宜 評(píng)價(jià)心功能 評(píng)價(jià)心梗后并發(fā)癥 術(shù)中監(jiān)測(cè)3;4;5;6;冠狀動(dòng)脈超聲解剖冠狀動(dòng)脈超聲解剖n正常左、右冠狀動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈左、右竇 n正常左冠主干直徑3-8mm，長度0.5-40mm 由于儀器的限制，常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查主要觀察冠狀動(dòng)脈的主干和較大分

2、支近端7;左、右冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)胸超聲圖左、右冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)胸超聲圖2D： 主動(dòng)脈根部短軸切面 左冠狀動(dòng)脈左冠竇（3-4點(diǎn)鐘）走行于肺動(dòng)脈主干與左心耳間分出左前降支和左回旋支右冠狀動(dòng)脈右冠竇（10-11點(diǎn)鐘）沿右房室溝走行分支8;冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)食道超聲圖冠狀動(dòng)脈起始部經(jīng)食道超聲圖9;10;11;冠狀動(dòng)脈血供范圍：冠狀動(dòng)脈血供范圍：n左前降支左前降支： 左室前壁、前間壁、心尖部；n左回旋支左回旋支： 左室側(cè)壁、后壁；n右冠右冠： 下壁、部分后間隔、右室12;13;14;15;16;17;18;前間壁、前壁（前間壁、前壁（V1-4）運(yùn)動(dòng)異常）運(yùn)動(dòng)異常19;20;21;側(cè)壁（側(cè)壁（V4-6）、后

3、壁（）、后壁（V7-9）運(yùn)動(dòng)異常）運(yùn)動(dòng)異常22;心肌梗死的常見并發(fā)癥心肌梗死的常見并發(fā)癥n室壁瘤室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤23;24;真性室壁瘤真性室壁瘤發(fā)生率占AMI的22%，85-90%在左室前壁、心尖部根據(jù)手術(shù)明確病例提出的根據(jù)手術(shù)明確病例提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 心腔在收縮期、舒張期均有局限性膨出和矛盾運(yùn)動(dòng)； 2 瘤壁心肌層有纖維化、變薄，與正常心肌部分有延續(xù)，即正常心肌層逐漸減少轉(zhuǎn)為瘤壁； 3 瘤壁運(yùn)動(dòng)異常，可表現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失矛盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失，異常區(qū)與正常區(qū)有明確轉(zhuǎn)折點(diǎn)； 4 瘤頸較寬，其長徑大于瘤腔最大徑25;真性室壁瘤真性室壁瘤超聲特點(diǎn)：超聲特點(diǎn)：n左室上下徑增

4、大，心尖擴(kuò)張、膨出，室壁變薄，無正常心肌組織回聲n室壁無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，瘤壁與正常心肌相交點(diǎn)有蹺蹺板樣運(yùn)動(dòng)26;27;28;29;假性室壁瘤假性室壁瘤超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)：1 心腔外有較大無回聲區(qū)2 與心腔相通瘤體頸部狹窄（瘤頸最大徑與其平行的瘤腔最大徑之比小于0.5，而真性室壁瘤時(shí)大于0.5）3 心肌突然中斷處為瘤壁與心肌間轉(zhuǎn)折處4 CDFI： 初期：高壓腔低壓腔，分流速較高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘連，相對(duì)固定，分流速減低，彩色血流暗淡30;31;32;33;34;35;36;37;38;39;40;1 二尖瓣前/后葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，整個(gè)瓣葉收縮期快速甩向左房側(cè) 可探及腱索及斷裂的乳頭

5、肌殘端，殘端回聲較強(qiáng)，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀 左室短軸乳頭肌水平顯示一側(cè)乳頭肌回聲缺如2 與斷裂乳頭肌相關(guān)室壁運(yùn)動(dòng)異常3 左房室增大4 CDFI：二尖瓣大量反流 41;42;43;44;45;46;病例病例247;急性（暴發(fā)性破裂）急性（暴發(fā)性破裂）：急性心包填塞猝死亞急性：亞急性：破裂口小，破口被血栓或心包粘連封住 心包填塞 心源性休克慢性：慢性：伴假性室壁瘤形成 48;49; 區(qū)別于擴(kuò)心： 都有整體EF減低 但缺血性心肌病有室壁形態(tài)變化和節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常50;冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘤 是指因各種原因引起的冠狀動(dòng)脈的局限或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5-2.0倍。臨床預(yù)后較差，需及時(shí)治療 。

6、發(fā)病機(jī)制： 冠狀動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)和功能削弱 -導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤形成 51;n病因病因1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（主要原因，約占50%）： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化破壞動(dòng)脈血管中層彈力纖維2 先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常：冠狀動(dòng)脈瘺3 結(jié)締組織病：結(jié)締組織?。捍ㄆ椴?、嬰兒型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎4 結(jié)締組織遺傳性疾病結(jié)締組織遺傳性疾?。厚R凡氏綜合征、埃-唐綜合征5 感染：感染：敗血癥、梅毒、真菌栓塞等6 外傷及冠狀動(dòng)脈介入治療外傷及冠狀動(dòng)脈介入治療造成中膜損傷后發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤52; 川崎病川崎病(Kawasaki disease，KD) 又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是我國兒童最常見的

7、后天又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是我國兒童最常見的后天性心臟病之一。其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。性心臟病之一。其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)5d以上的發(fā)熱、球結(jié)膜充血、皮膚黏膜彌漫性潮紅、頸部淋巴結(jié) 腫大、指(趾)端硬性水腫及膜樣脫皮為主要表現(xiàn) 對(duì)心血管系統(tǒng)的損害較為突出及嚴(yán)重，主要累及中等大小的血管 冠狀動(dòng)脈受累較為突出：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、瘤形成、狹窄、血栓及心肌梗死等 有一定病死率，甚至導(dǎo)致患者猝死53;n病理改變病理改變 冠狀動(dòng)脈中層彈力纖維破壞，形成動(dòng)脈瘤 冠脈內(nèi)膜增厚，繼發(fā)血栓形成或狹窄n冠狀動(dòng)脈瘤可分為三型：冠狀動(dòng)脈瘤可分為三型： 小型 內(nèi)徑8mm 54;n典型

8、的典型的KD表現(xiàn)：表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈炎：冠狀動(dòng)脈炎：二維上可見冠狀動(dòng)脈壁的灰度增強(qiáng)、擴(kuò)大、發(fā)生率約為50。冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈瘤： 可單發(fā)或多發(fā)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤常與近端動(dòng)脈瘤并存，孤立性遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤罕見，動(dòng)脈瘤可呈囊狀、梭狀或管狀 嚴(yán)重者可發(fā)生血栓，管腔閉塞及心肌梗死，少數(shù)發(fā)生瘤體破裂缺血性改變：缺血性改變：可表現(xiàn)為節(jié)段性或整體心肌收縮功能減弱，心臟射血分?jǐn)?shù)下降。其他：其他：可顯示室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及乳頭肌功能不全。55;n非典型性KD表現(xiàn)為： 冠狀動(dòng)脈損害表現(xiàn)為內(nèi)徑正常 內(nèi)徑與主動(dòng)脈比值016， 病變?cè)缙冢?表現(xiàn)為管壁增厚，回聲增強(qiáng)及模糊 內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則呈波浪狀、蟲蝕狀、小囊狀及管腔內(nèi)模糊

9、等形態(tài)學(xué)改變56;57;58;冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常 冠狀動(dòng)脈解剖變異較大，其中有些情況屬于正常變異 冠狀動(dòng)脈先天異常是指冠狀動(dòng)脈先天發(fā)育異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常，與正常人比較有較大變異 大多數(shù)冠狀動(dòng)脈先天異常者不伴有臨床癥狀和體征，僅在冠狀動(dòng)脈造影或尸檢中被偶然發(fā)現(xiàn)59; 起源起源走行走行終止終止n冠狀動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈的起源起源異常異常 高位起源、多個(gè)開口、冠狀動(dòng)脈或其分支起自對(duì)側(cè)或非冠狀竇、單一冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈異位起源冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈于肺動(dòng)脈n 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈走行走行異常異常 心肌橋和重復(fù)冠狀動(dòng)脈n 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈終止終止位置異常位置異常 冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈弓以及冠

10、狀動(dòng)脈終止于心外60;n不伴有心肌缺血的冠狀動(dòng)脈異常不伴有心肌缺血的冠狀動(dòng)脈異常 左冠狀動(dòng)脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動(dòng)脈、所有三支冠狀動(dòng)脈均起自左或右竇以及右冠狀動(dòng)脈高位起源n可伴有心肌缺血的冠狀動(dòng)脈異?？砂橛行募∪毖墓跔顒?dòng)脈異常 冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈或右冠狀竇、右冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈或左冠狀竇 這些異常也被認(rèn)為是惡性異常61; 冠狀動(dòng)脈異常起源冠狀動(dòng)脈異常起源 為一種少見的冠狀動(dòng)脈先天畸形，發(fā)病率在新生兒約130萬，占先天性心臟病的024 一046 大多數(shù)患者在嬰兒期和幼兒時(shí)期就出現(xiàn)癥狀。 9 0 未治療的嬰兒死

11、于1 歲前， 僅少數(shù)可活到成年主要類型： 異常左冠狀動(dòng)脈發(fā)自肺動(dòng)脈； 異常右冠狀動(dòng)脈發(fā)自肺動(dòng)脈； 異?；匦Ш彤惓Ｗ笥夜跔顒?dòng)脈發(fā)自肺動(dòng)脈。62;胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎學(xué)基礎(chǔ) 胚胎發(fā)生學(xué)上主、肺動(dòng)脈完成旋轉(zhuǎn)后遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈是生長到最近的主動(dòng)脈竇壁上。 當(dāng)出現(xiàn)大動(dòng)脈位置異?；蛘咝氖椅恢门c正常位置不同時(shí)，都會(huì)影響到冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈竇的連接而出現(xiàn)各種冠狀動(dòng)脈起源異常。63;左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈 ALCAPA(anomalous origin of the left coronary artery from the pulm onaryartery，) 又稱Bland-White-Garland綜合征 64

12、;臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患兒出生后，隨著肺血管阻力逐漸下降，左冠脈開始接受右冠脈逆向血流灌注：側(cè)枝循環(huán)尚不充分者（嬰兒型）側(cè)枝循環(huán)尚不充分者（嬰兒型）心肌血流灌注減少，導(dǎo)致充血性心力衰竭，心肌缺血，甚至心梗，約88%患兒在一歲內(nèi)死亡冠脈側(cè)枝充分者（成人型）冠脈側(cè)枝充分者（成人型）可存活至青少年或成年，左冠血流完全由右冠脈通過側(cè)枝供給 若側(cè)枝適中，冠脈向肺動(dòng)脈分流量較小，心肌損害輕，癥狀輕； 若側(cè)枝廣泛，右冠右冠側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)左冠左冠肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈，左向右分流，出現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈竊血，可引起心肌缺血的各種表現(xiàn)65;超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)n特征性表現(xiàn)：1左冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈無正常連接，右冠脈起自主動(dòng)脈，可正常或

13、輕度增寬；2肺動(dòng)脈左側(cè)或后側(cè)近肺動(dòng)脈瓣上探及由兩分支匯合而成的異常血管開口或異常注入肺動(dòng)脈的連續(xù)分流信號(hào)，以舒張期為主，流速一般不超過25 ms；3左冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流逆向灌注；4 室間隔內(nèi)無或有少量冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流 由于幸存至1歲以后的患者均已擁有足夠的側(cè)支循環(huán)，因此該征象可作為1歲以后患者超聲診斷冠狀動(dòng)脈起源異常的最顯著標(biāo)志66;超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)非特征性表現(xiàn)1 左室乳頭肌(主要是前外側(cè)乳頭肌)缺血性纖維化，回聲增強(qiáng)，增厚率降低，可伴二尖瓣脫和反流；2 左室擴(kuò)大，心功能低下；3 室壁運(yùn)動(dòng)異常，尤以左室前壁、側(cè)壁明顯，部分患者可合并心尖部室壁瘤；4 可繼發(fā)心內(nèi)膜彈力纖維增生，表現(xiàn)為心內(nèi)膜增厚，回聲

14、增強(qiáng)。67;n冠脈異常起源超聲圖68;冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈瘺 是一種少見的先天性心臟病。由Krause 1865年首次描述， 占先天性心臟病發(fā)病率的04% n最常累及右冠狀動(dòng)脈( 約6 0 ) ，左 冠狀動(dòng)脈約占4 0 ，起于雙側(cè)者不 足5 。n瘺口開口最常位于右心室( 4 5 ) ， 其次為右心房( 2 5 ) 、肺動(dòng)脈( 1 5 ) ， 開 口于左心房和左 心室不足1 0 。69;胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎學(xué)基礎(chǔ) 在胚胎早期，心肌竇狀間隙與心腔及心外膜血管相通。隨著心臟的發(fā)育，從主動(dòng)脈根部發(fā)出分布在心臟表面的血管。心肌的生長發(fā)育逐漸將竇狀間隙壓縮為細(xì)小通道，成為心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈及毛細(xì)血管。 若發(fā)育障礙，心

15、肌竇狀間隙未退化心肌竇狀間隙未退化，使冠狀動(dòng)脈和心腔間產(chǎn)生異常交通而形成冠狀動(dòng)脈終止異常。70;臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n與其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及病史長短有關(guān)，開口于左心者不會(huì)引起肺充血 瘺口小、注入心腔的壓力高、病史短者， 多無明顯癥狀， 僅可聞及機(jī)器樣連續(xù)性雜音、脈壓大、有股動(dòng)脈槍擊音n臨床表現(xiàn)無特異性，多以心臟雜音、心絞痛、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎于就診時(shí)發(fā)現(xiàn)71;超聲檢查探查重點(diǎn)：超聲檢查探查重點(diǎn)： 起源 哪支冠狀動(dòng)脈受累 走行 瘺管走行途徑 終止 瘺口位置及數(shù)目瘺口規(guī)律如下： 左室瘺口位于后壁基底部； 右室瘺口位于圓錐部、橫膈壁； 右房瘺口位于前壁、后壁、上腔靜脈入口附近；左房瘺口位于

16、前壁； 肺動(dòng)脈內(nèi)瘺口位于其側(cè)壁；冠狀靜脈竇瘺口位于其右房內(nèi)開口前約lcm 內(nèi)。72;超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)n二維超聲心動(dòng)圖 表現(xiàn)為受累冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張受累冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，迂曲走行，但難以顯示走行全程，有時(shí)在心腔內(nèi)見瘺口瘺口呈圓形無回聲區(qū)nCDFI 對(duì)本病具有很高的診斷價(jià)值，可顯示瘺口及受累冠狀動(dòng)脈內(nèi)的五彩湍流，尤其在二維超聲難以顯示瘺口及冠狀動(dòng)脈走行時(shí)具有重要價(jià)值。n頻譜多普勒 探及瘺口處湍流頻譜，理論上左室內(nèi)瘺口應(yīng)探及舒張期湍流，余心腔及管腔內(nèi)瘺口探及舒張期舒張期為主的連續(xù)性連續(xù)性湍流73;冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈瘺n病例1 左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺74;n病例2 右冠狀動(dòng)脈-右室瘺75;n病例病例3 左冠狀動(dòng)脈-右室瘺 F25Y 胸悶待查 UCG: 全心增大。左冠狀動(dòng)脈起始部內(nèi)徑18mm，瘤樣