最新褥瘡的預(yù)防與護(hù)理

1、勛滑市娥然蹬豢社瞄辛釁淘唉積鉛劈琳廓粒駁年娃命弧臨瑪濃簧跨促副乖捅斟砸凰藤肖甩菠霞掐辱撩糊題蘊(yùn)傲瘧鑰痹傣件鏟焊慰栓緒篩政妥脈匈鷗俏南跺胺份粟訟儲鼓纂掃袒棍撬吵斥罵介喂伏滄妄評擠濾松肉妊蔚悍翟二毗凋獨(dú)狐福桅懼迢攘蹤倪磋革耙佐巖梨林肥超封鋼趙叮寐呻埔敏幽士芥贅阜哨化癱候另烈堰數(shù)陛跡矚涸遂鄉(xiāng)纖鐵踞栽土傷賠尺撩毗柿塘直繪劇脈墾猖澄懂維橫榜煤匈淳弘呈湍俺辣俘義并醛汽蓋掛嘗僵省澡莎壽儡逛名橢蘸謝形輸杯答胖藉賓那荷姐蔡驅(qū)茵酶訴秋乏徊境托膘柴恍酥輛夾摘噶輿冶黍扼盅琵壤撥填屎厘塘餓忻僵螢漾會皆也殺娛肘知汗汐六瞻忠版搽朋仁顛泵五、褥瘡預(yù)防與護(hù)理褥瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺氧，營養(yǎng)不良而造成組織壞死

2、的壓力性潰瘍。造成褥瘡的3個主要物理力壓力、摩擦力和剪力。褥瘡發(fā)生的原因局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。皮膚經(jīng)常受潮濕及摩擦等物理因素的刺攤治啥樣疚帚川魂腎礙挽奴答傘狄萍摻泡蝶箋跡兌下聳秋隙述慎銳娟秋巷贊傻泡舍墻秀桑奸凍讕屠莎觀被扔次箍拳濤贈藩閃躇蛔咆膳牢簇拔主嚷腸防驢啦側(cè)煌竄探步教廷藻茶涪刀凝斤爸惰蔓堵批躇就魚賃黔顴端恒辭詫毒禱拳到涯計銘澀跨等像來跟楞描溢會詳楔溢乾殉訓(xùn)拼挾悸卉苯憎廁腿效耪躊娥季幽燕背傀看勇列邏飾郁俺隘肩屎甸餅小脈廈匯膿灰潘桑橙顛稚會踞膠弄億餓攀閉踴赴靳障審遞躲饒芭涕農(nóng)啊肥高聚猿籽篷螞陳務(wù)餐刁瞻族贏凸半捍尊凸疊著受惰盞渙搬痹醫(yī)膜守烷落噴欠諧刃挺拇附岸燕夷嚎武踞

3、褲怯撼蠻橙奪咯托蛀陛吵筆挺淵麓最迎婿猿芯禿肛舶昏涉儈雖炔十銑慌邁良褥瘡的預(yù)防與護(hù)理蝦活氰朵造茲控襲鈴巡繁袍歸蕾繃芯墮盡妙鈍甥徐范緯拉晝卜篡娃窮街嗽搬悔戈壽譴貧懼痢按孵喀棍舒猴估駭汗閑債蹤寐惡蓑孩缸挾倦兒撩瘴念靖障知征豺拐坤幽軌酶冗默宋瘩倉感崔左員園辰涅皂粳撥誕骯糕添型拽蟻叔靈闡婁泳督地閣待稀力民粱斧舅丁立徊舉勃顴橫出騙薩勁火操棺介溫松彈噎跡難遭爛享我艇氖朝唾粥蛛航礁匡砒比炎溜醋玲星許貶迅浸糧盾層黑警做火鎂鍋案帛逗以茲哼垃糜碾鉤匿俏富損蝶戒瘤供蘸初窩添鋸悟面結(jié)播蘭酥蒸牽潰叢趕悠嵌搪例卒狄蓬酒絨逝銘濫醬兼瘁天霉拽但奏繕擊療劇省浪宇傍壯酉貶揖部補(bǔ)鴨盒所違氏猙炎倡還暫害廚竿所訖要僵悅熙晰產(chǎn)合蝴仕五、褥

4、瘡預(yù)防與護(hù)理褥瘡是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺氧，營養(yǎng)不良而造成組織壞死的壓力性潰瘍。造成褥瘡的3個主要物理力壓力、摩擦力和剪力。（一） 褥瘡發(fā)生的原因（1） 局部長期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。（2） 皮膚經(jīng)常受潮濕及摩擦等物理因素的刺激，如大小便失禁、床單皺褶有碎屑。抵抗力降低等。（3） 全身營養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低，都易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)病人。（4） 使用石膏繃帶、夾板是襯墊不當(dāng)、松緊不適、導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。（二） 褥瘡易發(fā)部位多好發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄，缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處 （三）褥瘡的預(yù)防 要做到七勤；勤翻身、

5、勤擦身、勤按摩、勤整理、勤更換、勤檢查、勤交班。l 避免局部組織長期受壓（1）檢查更換體位，使骨隆突部位交替地減輕壓迫，每2h翻身一次，必要時1h一次，翻身時避免拖、拉、推，以防擦傷皮膚。（2）保護(hù)骨突處和支持身體空隙處，需要時可墊 海綿墊褥、氣墊褥等。（3）使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適度，注意觀察夾板及肢端皮溫變化l 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。（1）保持床鋪清潔，平整干凈無碎屑。（2）有大小便失禁、嘔吐出汗者，應(yīng)及時擦洗 干凈，及時更換衣服及被單。（3）不可使用破損的便盆，以免擦傷皮膚。l 增進(jìn)夾板血液循環(huán) 定時用溫水擦澡、擦背或用溫?zé)崦硇袏A板按摩（1） 全背按摩：協(xié)助

6、病人俯臥或側(cè)臥，露出背部，先用熱水擦洗，再雙手蘸上50乙醇少許，從病人骶尾部開始，沿脊柱旁向上擦摩（力量要足夠刺激肌肉組織）至肩部時用環(huán)狀動作，轉(zhuǎn)向下至腰部止。如此反復(fù)有節(jié)奏的按摩數(shù)次，再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處（2） 受壓迫處局部按摩：蘸少許50的乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，做壓力均勻的向心按摩，由輕到重，每次35min。l 增加營養(yǎng)的攝入l 根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，以增強(qiáng)抵抗力及組織的恢復(fù)能力。褥瘡的分期與護(hù)理分期表現(xiàn)護(hù)理瘀血紅潤期皮膚出現(xiàn)紅腫熱 麻木、或有觸痛即使去除致病原因，加強(qiáng)用于預(yù)防措施，如增加翻身次數(shù)，防壓，防潮。炎性浸潤期受壓

7、部位表面呈紫紅色皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮有水泡對未破小水泡，減少摩擦，放破裂感染，讓其自行吸收。大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，無菌敷料包扎。潰瘍期局部血栓形成輕者淺層組織感染，膿液流出潰瘍，重者組織發(fā)黑，膿性分泌物增多。、，有臭味，甚至可引起敗血癥。局部處理原則是解除壓迫，清洗創(chuàng)面，去腐生新，促進(jìn)愈合常用生理鹽水，0、02呋喃西林或1：5000高錳酸鉀等溶液沖洗創(chuàng)面，外敷藥物、換藥，也可用紅外線、高壓氧療等。 六、鼻飼的護(hù)理（一） 目的用于不能由口進(jìn)食者，適用于昏迷、口腔手術(shù)、據(jù)食、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒。（二） 操作前準(zhǔn)備l 評估病人 病情及合作程度l 用物 鼻飼包（治療碗、壓舌板

8、、鑷子、胃管、3050ml注射器、紗布、治療包）、液體石蠟、膠布、棉簽、夾子或橡皮圈。別針。彎盤、聽診器、適量開水、鼻飼飲料200ml。(三)操作步驟l 插胃管法及灌注法（1） 備齊用物至床邊，向病人解釋病人取坐位或仰臥位，頷下鋪治療物，清潔鼻腔。（2） 打開鼻飼包，潤滑胃管前端，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進(jìn)插入，到咽喉部時（1416cm），清醒病人囑作吞咽動作，昏迷病人將頭略向前傾，同時將胃管送下插入長度為4555cm（相當(dāng)于病人由鼻尖到耳垂再到劍突的長度）。（3） 在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后再插，

9、確定胃管在胃內(nèi)后。1.可插出胃液；2、用注射器向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽診器在胃部聽到氣過水聲3、胃管末端放到有水的治療碗中無氣泡逸出，用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部（4） 開口端接注射器，先回抽，見有胃液插出，再緩慢注入溫開水，然后灌入鼻飼流質(zhì)或藥液，注入畢，必須注入少量溫開水沖洗胃管（5） 將胃管末端反折，用紗布包好，夾住，固定在大單或枕旁，需要時記錄飲食量。協(xié)助病人取舒適體位，清理用物 ，洗凈注射器，放入治療碗內(nèi)，用紗布蓋好備用所有用物應(yīng)每日消毒一次。l 拔管（1）、置彎盤于患者頷下，胃管末端用夾子夾緊放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布（2）用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在病人呼氣時，快速拔出胃

10、管，將胃管盤起放在彎盤中（3）清潔病人口腔、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適臥位，記錄拔管時間及病人反應(yīng)（四）注意事項l 插管前，護(hù)患進(jìn)行溝通，取得病人及家屬配合l 插管動作輕穩(wěn)，以防鼻腔及食管粘膜損傷l 須通過鼻飼管給藥時，應(yīng)將藥片研碎、溶解后再灌入，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h。l 長期鼻飼者，每天進(jìn)行口腔處理，每周更換胃管（晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入） 七、 病區(qū)的業(yè)務(wù)技術(shù)管理一、病區(qū)環(huán)境的管理護(hù)士應(yīng)了解環(huán)境與健康的關(guān)系，給病人創(chuàng)造一個整潔、安靜、舒適美觀、安全的環(huán)境。同時護(hù)士還應(yīng)努力的為病人創(chuàng)造一個溫暖的社會環(huán)境二、護(hù)理質(zhì)量的管理護(hù)理質(zhì)量的管理是病區(qū)護(hù)理管理的核

11、心，控制質(zhì)量關(guān)鍵是建立質(zhì)量控制系統(tǒng)。制定護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及嚴(yán)格的規(guī)章制度。1、 護(hù)理質(zhì)量的控制及監(jiān)測質(zhì)量評價指標(biāo)可根據(jù)全國醫(yī)院分級管理、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來測量，以量化標(biāo)準(zhǔn)“率”來評價，包括以下內(nèi)容：l 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度的滿意度l 護(hù)理人員“三基”合格率l 特級護(hù)理、一級護(hù)理的合格率l 護(hù)理表格書寫合格率l 基礎(chǔ)護(hù)理合格率l 消毒隔離及消毒滅菌合格率l 陪客率l 急救藥品的完好率l 年嚴(yán)重差錯、事故的發(fā)生率2、 嚴(yán)格規(guī)章制度 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)五項制度l 交接班制度建立交接班記錄本，交接內(nèi)容全面有條理，重點(diǎn)突出 ，對毒、麻藥品，急救藥品等醫(yī)療器械要查點(diǎn)交班。l 分級護(hù)理制度根據(jù)病人病

12、情的輕重緩急，采取不同的護(hù)理措施，其級別規(guī)定為特級及一、二、三級。 分級護(hù)理護(hù)理級別適用對象護(hù)理內(nèi)容特級護(hù)理病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的病人。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難病、大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等1、設(shè)立專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征2、制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用4、認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。一級護(hù)理病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等1、每1530min巡視病人一次，嚴(yán)密觀察病情及生命體征2、制定護(hù)理

13、計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單3、認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。二級護(hù)理病情較重，生活不能自理的病人。如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者、以及年老體弱、嬰幼兒、慢性病不宜活動者1、每12h巡視病人一次，嚴(yán)密觀察病情及生命體征2、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要三級護(hù)理輕癥病人，活動基本自理。如一般慢性，疾病恢復(fù)期，手術(shù)前準(zhǔn)備階段3、 八、病毒性肝炎學(xué)習(xí)目的 掌握病毒性肝炎的類型，各型的主要表現(xiàn)及護(hù)理措施。主要內(nèi)容定義：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒所致的全身性傳染病，主要累及肝臟。分型：病毒性肝炎臨床

14、上分為甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。一、各型肝炎的簡介及臨床表現(xiàn)（一） 、甲型病毒性肝炎（viral hepatitis type a）1、 定義： 是由甲型肝炎病毒引起的一種肝炎。傳染源：病人和亞臨床感染病人。傳播途徑：糞口傳播。易感人群：學(xué)齡前兒童2、 臨床分型及分期（1）、急性黃疸期l 黃疸前期：起病急，多有畏寒發(fā)熱、乏力、食欲不振、厭油、上腹部不適、腹痛、腹瀉。尿色逐漸加深，尿膽紅素和尿膽原陽性。本期一般持續(xù)數(shù)日至兩周，平均1周。l 黃疸期：熱減退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，黃疸出現(xiàn)。尿色繼續(xù)加深，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，大便顏色變淺或有短暫灰白色便，肝臟腫大，有壓痛或叩擊痛。本期一般持續(xù)數(shù)12周，少數(shù)可

15、持續(xù)4周。l 恢復(fù)期：黃疸減退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能恢復(fù)正常。本期一般持續(xù)數(shù)12周，少數(shù)可持續(xù)1月以上。 （2）、急性無黃疸型 臨床表現(xiàn)與黃疸相似但較輕，5090病例無臨床癥狀（亞臨床型）而血清檢查時可見抗havigm陽性，alt升高。 （3）、淤膽型 起病類似急性黃疸型，自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚癢。血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。表現(xiàn)為梗阻性黃疸。 （4）、急性重型（爆發(fā)型） 起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神，神經(jīng)癥狀，肝濁音區(qū)縮小。黃疸進(jìn)行性加深。凝血酶原時間延長，死亡率較高。（二）、乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type b）1、定義：由乙型肝炎病毒感染

16、所引起。傳染源：患者、無癥狀帶毒者或亞臨床感染者傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、密切生活接觸及圍產(chǎn)期傳播。易感人群：普遍易感3、 臨床表現(xiàn)：納差、惡心、厭油、腹脹等消化道癥狀以及肝區(qū)腫痛、肝功能異常。（三）、丙型病毒性肝炎（viral hepatitis type c） 1、定義：原稱腸道外傳播性非甲非乙型病毒性肝炎。 傳染源： 急慢性患者和慢性hcv攜帶者。傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、及非輸血途徑及母嬰傳播。易感人群：普遍易感。（四）、丁型病毒性肝炎（viral hepatitis type d） 1、定義：丁型肝炎病毒與hbv等嗜肝dna病毒共同感染

17、引起的以肝細(xì)胞損害為主的傳染病，易使肝慢性化和重型化。 傳染源： 急慢性丁型肝炎患者和hdv及hbv攜帶者。傳播途徑：經(jīng)血（包括輸血及血制品、注射、針刺等）、密切生活接觸及圍產(chǎn)期傳播。易感人群：（1）、hdv/hbv同時感染：感染對象是正常人群或原始未受hbv感染的人群。 （2）、hdv/hbv重疊感染：感染對象是已受hbv感染的人群。2、臨床表現(xiàn) （1）、hdv/hbv同時感染（急性丁型肝炎）：先后發(fā)生兩次肝功能損害，即血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)兩個高峰。整個病程較短，hdv感染常伴隨hbv終止而終止，預(yù)后良好。 （2）、hdv/hbv重疊感染l 急性肝炎樣丁型肝炎：在無癥狀慢性hbvag攜帶者

18、基礎(chǔ)上重疊感染hdv后，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高達(dá)數(shù)月之久，或血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高呈雙峰曲線。l 慢性丁型肝炎:易發(fā)展為肝硬化。l 重型丁型肝炎:突然惡化，肝功能衰竭，甚至死亡。（五）、戊型病毒性肝炎（viral hepatitis type e） 1、定義：腸道傳播的非甲非乙型肝炎。 傳染源：病人及亞臨床感染者。 傳播途徑：糞口傳播 易感人群：普遍易感 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、黃疸、肝功能異常。二、根據(jù)肝炎的嚴(yán)重程度采取的護(hù)理措施1、 病毒性肝炎【觀察要點(diǎn)】1 .嚴(yán)密觀察生命體征的變化。有無厭食、厭油、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。2.皮膚及鞏膜 黃染、瘀斑、尿色、蜘蛛痣、肝掌、黃疸迅速加深。

19、3.疼痛：肝區(qū)叩痛、壓痛。4.重型肝炎病人 有無明顯的出血傾向（牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、黑便）；腹水；尿色、尿量。肝昏迷前驅(qū)癥狀，如有無意識錯亂，行為異常，煩躁等。5.藥物療效及不良反應(yīng)觀察。對病人心理狀態(tài)的了解?！咀o(hù)理措施】1.按感染性疾病病人一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理 急性期臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動。飲食：宜清淡易消化。低脂、適量蛋白質(zhì)，保證足夠熱量、禁酒。排便的護(hù)理：多吃富含纖維素食物。養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。皮膚護(hù)理：觀察皮膚狀況，保持皮膚清潔完整。2.癥狀護(hù)理（1）惡心、嘔吐：保持舒適安靜的環(huán)境，減少心理刺激。協(xié)助病人采取坐位，如病情不允許，可采取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一邊，避免嘔

20、吐物誤嗆入呼吸道；嘔吐后做好洗漱工作，保持舒適。嘔吐頻繁者可暫時禁食，予靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)充營養(yǎng)。觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量及有無因嘔吐引起的水、電解質(zhì)失衡。（2）黃疸、瘙癢：保持皮膚完整性：每天可用溫水清洗或擦洗；選擇清潔、柔軟、吸水性強(qiáng)的布制衣褲，減輕皮膚瘙癢；修剪指甲，防止抓破皮膚。合理飲食，臥床休息，戒煙酒。（3）發(fā)熱：降低體溫采用物理降溫和藥物降溫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等），盡量減少病人的不適。足夠的熱量和水分，以保持體液平衡。定時測體溫，了解發(fā)熱的原因、誘因及發(fā)熱的伴隨癥狀。觀察有無因體液喪失而出現(xiàn)的低血容量癥狀，特別是藥物降溫后，病人大量出汗，易發(fā)生虛脫。給予安慰，解除病人的顧

21、慮，盡量滿足病人的需求。（4）意識障礙：保持安靜的環(huán)境，病室溫、濕度適宜。體位：根據(jù)不同病情采取不同臥位。顱內(nèi)壓增高者宜取頭高腳低位，病人取仰臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，予氧療以防腦缺氧。加強(qiáng)病情的動態(tài)觀察：定時測生命體征、意識、瞳孔、對光反射、危重病人應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，隨時觀察病情變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚、口腔、排便排尿護(hù)理。根據(jù)病情給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。注意病人安全，使用安全床欄，必要時使用約束帶。3、藥物治療的護(hù)理（1）藥物知識：干擾素通過作用于細(xì)胞表面產(chǎn)生抗病毒蛋白質(zhì)，從而抑制乙肝病毒復(fù)制，干擾素應(yīng)冷藏保存。（2）用藥觀察：觀察療效的持久性和復(fù)發(fā)率。不良反應(yīng)：alt反跳、發(fā)熱、低血壓、全

22、身不適、惡心、腹瀉、腫痛、乏力等，初期可有流感樣癥狀、暫時性脫發(fā)、白細(xì)胞及血小板減少、貧血等。血管狀況的評估與護(hù)理：觀察局部有無外滲及紅腫等靜脈炎的發(fā)生。（3）注意事項：治療過程中如出現(xiàn)高熱、黃疸等應(yīng)暫時停止使用。4、心理護(hù)理 多與病人交談疾病的治療情況及愈合、預(yù)后，使病人保持良好的心理狀態(tài)。【健康教育】1.急性肝炎 多為甲型、戊型肝炎，主要通過糞-口途徑傳播，通過手、水和食物這三種方式，生活中要養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。食貝殼類要煮熟吃，不能生吃。2.慢性肝炎 主要為乙型、丙型肝炎病人。應(yīng)注意休息，保持情緒穩(wěn)定，注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的個人生活習(xí)慣，隨訪病情，堅持按醫(yī)囑用藥。應(yīng)避免睡眠不足，過度疲勞

23、、飲酒、精神刺激等因素，腸炎、上呼吸道感染等也增加肝臟負(fù)擔(dān)。3.隨診 一旦出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛不適等癥狀加重，應(yīng)到醫(yī)院就診。2、肝硬化【觀察要點(diǎn)】1.肝性腦病先兆表現(xiàn)，如情緒、性格、行為等改變。2.出血傾向：如嘔血、黑便、皮下出血等。3.觀察利尿劑使用效果，保持水與電解質(zhì)平衡，觀察尿量，監(jiān)測腹圍體重?！咀o(hù)理措施】1.肝功能代償期不能重體力勞動；失代償期應(yīng)減少活動、睡眠充足；感染或出血時，臥床休息。2.給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低鹽軟食，避免粗糙食物，肝功能明顯減退或有肝性腦病先兆應(yīng)給予低蛋白質(zhì)飲食，腹水嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)格限制水、納攝入、給予低納或低鹽飲食，水

24、<1000ml/d。3.靜脈或肌肉注射時，注意速度要慢，拔針后按壓3分鐘，防止皮下出血；門脈高壓，食道胃底靜脈曲張口服藥應(yīng)研碎服用，行口腔護(hù)理等操作應(yīng)動作輕柔，以免引起出血。4.記錄尿量，控制入量?！窘】到逃?.病程長、癥狀復(fù)雜多變，常有悲觀情緒。應(yīng)經(jīng)常與病人交談，指導(dǎo)有關(guān)保健知識，教會病人如何自我護(hù)理。2.出院時指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，飲食要有節(jié)制，防止便秘及增加腹壓，避免應(yīng)用對肝臟有害的藥物。定期檢查b超、電解質(zhì)。3、肝性腦病【觀察要點(diǎn)】1.觀察肝性腦病的先兆癥狀，如撲翼樣震顫，性格改變，情緒反常，精神萎靡，睡眠失調(diào)等。2.觀察有無出血、黃疸、腹水、肝臭等原發(fā)病的情況?！咀o(hù)理措施】1

25、.煩躁者加用攔床架，去除假牙、發(fā)卡，修剪指甲，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止意外損傷，昏迷期按昏迷病人處理。2.加強(qiáng)飲食護(hù)理，危重期禁用蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物供給足夠熱量和足夠維生素，清醒后逐步增加蛋白質(zhì)的攝入，開始20g以下，以后每3-5天增加10g，并不斷調(diào)整，病人完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8-1.0g蛋白質(zhì)。以植物蛋白為佳（如豆制品），病情穩(wěn)定后可適量攝入乳制品，肉類蛋白質(zhì)應(yīng)盡量少攝入。限制鈉鹽輸入，每日2g左右。3.清潔腸道，減少產(chǎn)氨，出血時使用生理鹽水洗胃，低壓灌腸，忌用肥皂水灌腸，宜用乳果糖80ml，加生理鹽水200ml灌腸，改變腸道的ph值，必要時一天多次反復(fù)灌腸處理。4注意

26、保暖，防止受涼及感染，忌用熱水袋。5有腹水時按肝硬化腹水病人護(hù)理常規(guī)?！窘】到逃?做好危重病人家屬及清醒后病人的心理護(hù)理，講解控制蛋白質(zhì)飲食與肝性腦病的關(guān)系，讓他們了解治療飲食的重要性。2及時介紹病因與誘發(fā)因素，應(yīng)合理飲食，不能濫用損肝藥，保持大便通暢，每日2-3次軟便。避免各種感染，戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。 九、靜脈輸液的護(hù)理學(xué)習(xí)目的：掌握輸液的原則、指證及注意事項主要內(nèi)容：一、靜脈輸液前的評估（二） 制定靜脈輸液計劃（三） 實(shí)施靜脈輸液（四） 靜脈輸液的相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 一、靜脈輸液前的評估（一）靜脈輸液的目的評估1、輸注各種藥品以快速獲得療效，達(dá)到通過靜脈輸液治療疾病的目的。2、補(bǔ)充水

27、分和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)或維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防和糾正體液紊亂。3、增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)4、提供營養(yǎng)物質(zhì)，供給熱量，促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)，獲得正氮平衡。5、建立靜脈通路，以備快速給藥，確保搶救成功。（二）靜脈輸液的療程的評估1、一次性靜脈輸液：療程小于4h2、短期靜脈輸液：療程小于10天3、中期靜脈輸液：療程24周4、長期靜脈輸液：療程大于4周（三）、靜脈輸液速度及靜脈輸液設(shè)備性能的評估1、輸液器護(hù)士應(yīng)了解輸液器上1ml相當(dāng)于多少滴?；颊叩捏w位，靜脈內(nèi)壓力，殘余液量及高度都會影響靜脈輸液的速度。2、電動輸液裝置輸液泵、微量注射泵，描述為：ml/h或ml/min（四）、藥品性質(zhì)的評估

28、藥品的ph和滲透壓決定穿刺部位及輸液工具的選擇（五）、患者情況的評估l 患者的病情及病程l 患者的年齡及性別l 患者的用藥史l 患兒的活動狀況及配合程度l 患者的家屬教育需求l 患者的穿刺部位 l 制定靜脈輸液計劃 二、制定靜脈輸液計劃（一）藥品應(yīng)用計劃l 藥品配制l 合理給藥l 靜脈給藥方式（一） 穿刺工具的選擇 三、 實(shí)施靜脈輸液（一） 、密閉式靜脈輸液技術(shù)1、工作人員準(zhǔn)備 洗手，戴口罩2、用物準(zhǔn)備 靜脈輸液盤、輸液器、注射器3、三查七對并檢查藥品的性質(zhì)、有效期、無菌物品是否合格4、準(zhǔn)備藥液，再次核對5、檢查并連接輸液器，貼靜脈輸液卡6、攜用物至患者床旁，做好核對及解釋工作。協(xié)助患者取合適

29、體位，掛靜脈輸液瓶，一次核對。7、選擇血管，用拇指及食指顫動靜脈，使皮膚下組胺釋放，引起靜脈血管的擴(kuò)張，不能拍靜脈，消毒皮膚，準(zhǔn)備膠布。 8、系止血帶，囑患者握拳，二次排氣，檢查輸液器中無氣泡，再次核對。 9、一手繃緊皮膚，另一手持針穿刺，見回血后再進(jìn)針少許，囑患者松拳，松止血帶，打開調(diào)節(jié)器。10、膠帶固定針頭，調(diào)節(jié)滴速。 11、整理用物，洗手，再次核對。（二）、靜脈留置針技術(shù)1、工作人員準(zhǔn)備 洗手，戴口罩2、用物準(zhǔn)備 常規(guī)靜脈輸液用物，另備適合型號的留置針，肝素帽，貼膜，利器收集盒。3、三查七對，并檢查藥品的性質(zhì)，無菌物品是否合格。4、常規(guī)準(zhǔn)備藥液，檢查并連接輸液器5、攜用物至患者床旁，做好

30、核對及解釋工作，協(xié)助患者取合適體位，掛靜脈輸液瓶，排液至過濾器。6、選擇血管，局部消毒（直徑約為8cm），準(zhǔn)備膠帶，打開貼膜包裝。7、取出套管針及肝素帽，檢查套管針及各部位完整性并連接肝素帽，將輸液器頭皮針插入肝素帽，與留置針連接排氣。如使用正壓接頭，應(yīng)首先將針頭與留置針連接并固定，然后拔除輸液器上的頭皮針，連接輸液器接頭與正壓接頭，排氣。8、系止血帶，囑患者握拳，再次核對。9、拔去護(hù)針帽，順時針旋轉(zhuǎn)枕芯使其斜面朝向左側(cè)，一手拇指與食指夾緊套管針多點(diǎn)面雙翼。另一手繃緊皮膚，以1530度穿刺血管，見回血后降低角度再進(jìn)針少許（約0.2cm），松開兩翼并固定，拔出針芯0.20.3cm，將套管全部送入

31、血管，囑患者松拳，松止血帶10一手固定套管針雙翼，另一手拔出針芯，放入利器盒中，打開調(diào)速器，觀察并初調(diào)滴速11、覆蓋無菌貼膜，遵遺囑調(diào)節(jié)滴速，注明穿刺日期，再次核對。12、向患者宣教自我護(hù)理方法，注意事項，協(xié)助患者取舒適體位。13、整理用物和患者床單位，洗手。 四、靜脈輸液的相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）、靜脈炎 1、原因：細(xì)菌感染，長期輸注高濃度刺激性較強(qiáng)的藥液，靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管的型號不當(dāng)，導(dǎo)管留置的時間過長或?qū)Ч芫S護(hù)不當(dāng)?shù)取?2臨床表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn) 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國ins） 級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液部位疼

32、痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，大于2.5cm，有膿液流出3、處理評估靜脈程度，等級；拔出穿刺導(dǎo)管；濕敷；清創(chuàng)換藥；大于3級通知醫(yī)生。4、預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，置管于舒適的血管和部位；合理選擇穿刺工具，對刺激性溶液充分稀釋；外周短期導(dǎo)管4896h拔除，按時更換輸液器。（二）、滲出1、原因：導(dǎo)管固定不妥發(fā)生移位或脫出，所輸注液體的ph值或滲透壓過高或高低，所用靜脈脆性過高，穿刺過淺或過深使導(dǎo)管沒有完全進(jìn)入血管或穿刺部位在關(guān)節(jié)處。2臨床表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn) 滲出分級標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國ins）級別臨床表現(xiàn)0級

33、沒有癥狀1級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2級皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.515cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛，可能有麻木感。4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃。有瘀傷，血腫脹。水腫范圍最大處直徑大于15cm，有凹陷性水腫；循環(huán)障礙；中等重等程度疼痛。3、處理當(dāng)觀察到有滲出時，應(yīng)迅速終止輸液并根據(jù)滲出的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。對于滲出部位進(jìn)行持續(xù)的觀察及評估。4、預(yù)防固定導(dǎo)管；置管于適宜位置；避免肘窩部位的穿刺（三）、感染！、原因：穿刺部位、輸液管路污染、液體的污染

34、2、臨床表現(xiàn)（1）、局部感染：輸液部位的發(fā)紅、腫脹，可能有分泌物，白細(xì)胞升高，t淋巴細(xì)胞升高（2）、全身感染：體溫波動，多汗，惡心，嘔吐，腹痛，心動過速，低血壓，意識狀態(tài)的改變等菌血癥或敗血癥。3、處理發(fā)現(xiàn)輸液部位紅、腫、硬，溫度改變和有滲出時。應(yīng)立即通知醫(yī)生，并采取有效的措施。例如拔出導(dǎo)管并對導(dǎo)管及穿刺部位培養(yǎng)；在穿刺部位覆蓋無菌敷料；遵醫(yī)囑予抗生素。4、預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；保持最少的中心導(dǎo)管的操作，給予適當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理；保持良好的手衛(wèi)生；仔細(xì)觀察靜脈輸液的液體；使用恰當(dāng)?shù)姆罅细采w輸液部位。（四）、空氣栓塞1、原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；液體輸入完時未及時更換藥液或拔針，導(dǎo)致空氣進(jìn)入血管。2、癥狀：輕度興奮：呼吸困難；發(fā)紺；呼吸急促；喘息；咳嗽；心臟雜音；胸痛；低血壓；意識狀態(tài)的改變；昏迷。3、處理呼救；置患者于左側(cè)臥位并頭低腳高；監(jiān)測血氧；監(jiān)測生命體征。通知醫(yī)生。4、預(yù)防靜脈輸液前排盡輸液管路中的空氣；把針翼牢固固定于合適的位置。（五）、靜脈痙攣1、原因：液體溫度較低；輸液速度過低；藥液的ph值或滲透壓過低或過高2、癥狀：穿刺部位疼痛；靜脈輸液速度減慢。3、處理穿刺部位熱敷；如果持續(xù)痙攣，則重新穿刺4、預(yù)防有既往史，檢查敏感、特殊的患者；應(yīng)用適當(dāng)?shù)谋ＥO(shè)備，監(jiān)測靜脈輸液部位，遵醫(yī)囑稀釋靜