阿司匹林與胃腸道出血

1、阿司匹林和胃腸道出血阿司匹林和胃腸道出血 阿司匹林作為解熱止痛藥長(zhǎng)期用于臨床阿司匹林作為解熱止痛藥長(zhǎng)期用于臨床 目前廣泛用于目前廣泛用于預(yù)防血栓栓塞性疾病預(yù)防血栓栓塞性疾病大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù): 阿司匹林作為阿司匹林作為抗血小板藥物抗血小板藥物,預(yù)防血栓栓塞性疾病預(yù)防血栓栓塞性疾病 一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處-廣泛用于冠廣泛用于冠 心病、腦心病、腦 血管疾病和外周動(dòng)脈疾病，尤其對(duì)急性冠脈綜合血管疾病和外周動(dòng)脈疾病，尤其對(duì)急性冠脈綜合 征（征（acs）和植入藥物洗脫支架（）和植入藥物洗脫支架（des）患者）患者阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，一方面能抑制血小板阿司匹林通過(guò)抑制

2、環(huán)氧化酶，一方面能抑制血小板 活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜， 導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡問(wèn)題已引起了消化和心腦疾病專家的重視和討論，問(wèn)題已引起了消化和心腦疾病專家的重視和討論， 達(dá)成了共識(shí)意見達(dá)成了共識(shí)意見一、一、了解阿司匹林在預(yù)防心腦疾病中的應(yīng)用情況：了解阿司匹林在預(yù)防心腦疾病中的應(yīng)用情況： 阿司匹林應(yīng)用越來(lái)越廣泛，療程也越來(lái)越長(zhǎng)阿司匹林應(yīng)用越來(lái)越廣泛，療程也越來(lái)越長(zhǎng) 從血栓栓塞性疾病的一級(jí)預(yù)防到二級(jí)預(yù)防從血栓栓塞性疾病的一級(jí)預(yù)防到二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防對(duì)象：一級(jí)預(yù)防對(duì)象： 非心血管病患者

3、，目的避免或推遲首次心血管病事件非心血管病患者，目的避免或推遲首次心血管病事件 二級(jí)預(yù)防對(duì)象：二級(jí)預(yù)防對(duì)象： 已確診心血管病患者，其目的是減少再發(fā)生心血管已確診心血管病患者，其目的是減少再發(fā)生心血管 病事件（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡）病事件（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡） 阿司匹林是二級(jí)預(yù)防的主要措施之一，但在心血管病的阿司匹林是二級(jí)預(yù)防的主要措施之一，但在心血管病的 一級(jí)預(yù)防中的價(jià)值仍有不完全相同意見一級(jí)預(yù)防中的價(jià)值仍有不完全相同意見抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞性病有較多共識(shí)，介紹三個(gè)共識(shí)抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞性病有較多共識(shí)，介紹三個(gè)共識(shí) 1、阿司匹林用于、阿司匹林用于心腦疾病心腦疾病

4、一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的最新指南：的最新指南： （ 2009美國(guó)美國(guó)uspstf修訂了阿司匹林修訂了阿司匹林一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的指南）的指南） 2、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防中國(guó)中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí) (2009年年4月月12日正式啟動(dòng)，日正式啟動(dòng)，6 月月12日完善日完善) 3、抗血小板藥物在、抗血小板藥物在缺血性卒中缺血性卒中/短暫性腦缺血短暫性腦缺血 發(fā)作（發(fā)作（tia）的）的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防中的規(guī)范中的規(guī)范 (我國(guó)我國(guó)專家發(fā)表在專家發(fā)表在2009年中華內(nèi)科雜志上年中華內(nèi)科雜志上)1、阿司匹林用于阿司匹林用于心腦疾病一級(jí)預(yù)防心腦疾病一級(jí)預(yù)防的最新指南：的最新指南： （ 2

5、009美國(guó)美國(guó)uspstf修訂了修訂了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的指南阿司匹林一級(jí)預(yù)防的指南） 1）45-79歲男子降低歲男子降低心肌梗塞心肌梗塞的獲益超過(guò)增加胃腸道出的獲益超過(guò)增加胃腸道出 血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林 2）55-79歲的婦女在歲的婦女在降低缺血性腦卒中降低缺血性腦卒中的獲益超過(guò)增加的獲益超過(guò)增加 胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦服用阿司匹林 3）在）在80歲以上老年人群中，現(xiàn)有的資料不足以評(píng)價(jià)阿司歲以上老年人群中，現(xiàn)有的資料不足以評(píng)價(jià)阿司 匹林用于一級(jí)預(yù)防的效益和風(fēng)險(xiǎn)匹林用于一級(jí)預(yù)防的效益和風(fēng)險(xiǎn) 4）不推薦）不推薦55歲以下婦女

6、用阿司匹林預(yù)防腦卒中，或歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中，或45歲歲 以下男子用阿司匹林預(yù)防心肌梗塞以下男子用阿司匹林預(yù)防心肌梗塞因此阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防能顯著減少心血因此阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防能顯著減少心血管事件，預(yù)期獲益是男性減少心肌梗塞，女管事件，預(yù)期獲益是男性減少心肌梗塞，女性減少缺血性腦卒中性減少缺血性腦卒中阿司匹林顯著增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故使阿司匹林顯著增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故使用前需估計(jì)患者的十年心血管病風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)用前需估計(jì)患者的十年心血管病風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合年齡評(píng)估獲益合年齡評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比是否合理，阿司匹風(fēng)險(xiǎn)比是否合理，阿司匹林的推薦劑量是林的推薦劑量是75-100mg/d2、動(dòng)脈粥

7、樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) (2009年年4月月12日正式啟動(dòng)，日正式啟動(dòng)，6 月月12日完善日完善) 45-79歲男性歲男性,10年年冠心病冠心病危險(xiǎn)危險(xiǎn)4%-12%,無(wú)胃腸出血高危險(xiǎn)因素?zé)o胃腸出血高危險(xiǎn)因素 55-79歲女性歲女性,10年年腦卒中腦卒中危險(xiǎn)危險(xiǎn)3%-11%,無(wú)胃腸出血高危險(xiǎn)因素?zé)o胃腸出血高危險(xiǎn)因素 糖尿病糖尿病患者患者40歲以上歲以上,或或30歲以上伴有一項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素歲以上伴有一項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素 如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄蛉缭绨l(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?高血壓高血壓

8、但血壓基本控制（但血壓基本控制（25%或血紅蛋白或血紅蛋白80 g/l 的患者可暫不輸血。經(jīng)過(guò)積極治療仍然不能控的患者可暫不輸血。經(jīng)過(guò)積極治療仍然不能控制的嚴(yán)重出血，必要時(shí)可考慮輸血小板制的嚴(yán)重出血，必要時(shí)可考慮輸血小板總總 結(jié)結(jié)1. 阿司匹林是心、腦血管疾病患者長(zhǎng)期抗血栓治療的基石阿司匹林是心、腦血管疾病患者長(zhǎng)期抗血栓治療的基石包括一級(jí)預(yù)包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。防和二級(jí)預(yù)防。 阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低損傷的比例很低，平均每，平均每5000例阿司例阿司匹林治療的患者出現(xiàn)匹林治療的患者出現(xiàn)1例嘔血，而阿司匹林每治療例嘔血，而阿司匹林每治療1000例每年就

9、可例每年就可減少減少19例例嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生 因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療，同時(shí)采取適因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧┍苊夂蜏p少消化道損傷的發(fā)生當(dāng)?shù)拇胧┍苊夂蜏p少消化道損傷的發(fā)生2. 即使小劑量的阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，長(zhǎng)期使用的最佳劑量即使小劑量的阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，長(zhǎng)期使用的最佳劑量為為75100 mg/d；不同劑型阿司匹林發(fā)生消化性潰瘍及出血危險(xiǎn)的；不同劑型阿司匹林發(fā)生消化性潰瘍及出血危險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3. 高危人群：高危人群：65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并歲、消化道潰瘍或

10、出血病史、合并hp感染、聯(lián)合抗感染、聯(lián)合抗 血小板治療或抗凝治療，或聯(lián)合使用血小板治療或抗凝治療，或聯(lián)合使用nsaids、糖皮質(zhì)激素類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物 治療治療總總 結(jié)結(jié)4. 對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)進(jìn)行對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)進(jìn)行hp篩查并根篩查并根 除，可聯(lián)合應(yīng)用除，可聯(lián)合應(yīng)用ppi、h2ra、或黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治、或黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治5. 發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥需平衡患者的血栓發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥需平衡患者的血栓 和出血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)6. 對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替 代阿司匹林治療，代阿司匹林治療，建議給予阿司匹林聯(lián)合建議給予阿司匹林聯(lián)合ppi治療治療7. 臨床醫(yī)生和患者均需監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療患者臨床醫(yī)生和患者均需監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療患者 的消化道損傷，注意有無(wú)黑便，定期行便潛血檢查的消化道損傷，注意有無(wú)黑便，定期行便潛血檢查 目前臨床上注意到對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格目前臨床上注意到對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格 雷聯(lián)合雷聯(lián)合ppi的患者中，有關(guān)的患者中，有關(guān)ppi對(duì)氯吡對(duì)氯吡 格雷療效的影響，值得關(guān)注格雷療效的影響，值得關(guān)注 對(duì)消化科醫(yī)生的建議：對(duì)消化科醫(yī)生的建議： 在給老年患者預(yù)約內(nèi)鏡或進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前，在給老年患者預(yù)約內(nèi)鏡或進(jìn)行內(nèi)