衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療安全年實(shí)施意見(jiàn)

1、衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療安全年實(shí)施意見(jiàn)一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)全面貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和 XX 年全省、全市、全區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，進(jìn)一步深化“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療安全年”活動(dòng)，達(dá)到“規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，杜絕或減少醫(yī)療事故的發(fā)生”的目標(biāo)。二、活動(dòng)主要內(nèi)容（一）加強(qiáng)崗位教育培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人

2、員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。開(kāi)展以“大學(xué)習(xí)、大練兵、大比武”為主題的崗位技術(shù)大練兵活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，拓展醫(yī)護(hù)藥技崗位培訓(xùn)內(nèi)容，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)；組織急危重病搶救技能、臨床常用診療技術(shù)等專題講座，開(kāi)展徒手心肺復(fù)蘇技能考核評(píng)比，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)，圍繞“醫(yī)療安全年”活動(dòng)，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)，大力第1頁(yè)共7頁(yè)宣傳醫(yī)療質(zhì)量的新思路、新舉措、新成績(jī)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量

3、、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。（二）加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善質(zhì)量控制體系。進(jìn)一步深化“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為主題，強(qiáng)化院長(zhǎng)醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識(shí)，強(qiáng)化科室建設(shè)和規(guī)范管理，圍繞醫(yī)院管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位，加大明察暗訪力度，重點(diǎn)對(duì)急診急救、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、病案質(zhì)量、關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施、危急值報(bào)告、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應(yīng)用和突發(fā)事件應(yīng)急處置等薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，認(rèn)真查找安全隱患，不斷整改提高，推動(dòng)病人安全目標(biāo)和各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”和“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建為抓手，進(jìn)一步充實(shí)完善院、

4、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，設(shè)置專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，切實(shí)承擔(dān)起質(zhì)量控制管理職能，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全指標(biāo)的分析與持續(xù)改進(jìn)工作，不斷提高臨床科室自我管理能力和醫(yī)院整體管理水平。（三）規(guī)范診療行為，落實(shí)醫(yī)療核心制度。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、知情同意制、病例討論（包括術(shù)前、疑難病例、死亡病例等）制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、值班和交接班制度等，加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，落實(shí)各項(xiàng)病人第2頁(yè)共7頁(yè)安全目標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和省醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（ XX 年版），重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)

5、時(shí)監(jiān)控與管理，積極開(kāi)展病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告與審批、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，加大對(duì)外科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力的考核，依據(jù)考核情況授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（四）加強(qiáng)執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入。認(rèn)真貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和護(hù)士條例等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴(yán)格醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、影像等從業(yè)人員的資格審核，做到持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和分類管理制度，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，尤其是手術(shù)和

6、植（介）入醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的備案審核，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。各醫(yī)療單位要認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的自查審核工作，并及時(shí)報(bào)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門備案。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，落實(shí)病人安全目標(biāo)。以貫徹落實(shí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、手術(shù)室管理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等為重點(diǎn)，積極開(kāi)展“控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全”專項(xiàng)治理行動(dòng)，組織各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染控制知識(shí)技能的全員培訓(xùn)、崗位練兵和知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)第3頁(yè)共7頁(yè)科等重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。對(duì)全區(qū)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)血液透析開(kāi)展

7、專項(xiàng)檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。（六）改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。繼續(xù)深化“兩好一滿意”活動(dòng)，積極推動(dòng)公立醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約診療工作，堅(jiān)持無(wú)節(jié)假日門診、檢查和手術(shù)，不斷促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)，維護(hù)患者利益。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患溝通制度體系，探索制訂人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書(shū)。全面落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法（試行），建立患者投訴管理機(jī)制，設(shè)立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。建立醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警和責(zé)任追究制度，嚴(yán)格執(zhí)行重大

8、醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告制度制度，以重大醫(yī)療安全事件為切入點(diǎn)，建立醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，嚴(yán)厲查處由于核心制度不落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、三基三嚴(yán)不到位、知情同意缺陷造成重大醫(yī)療事故責(zé)任人，為公立醫(yī)院改革全面啟動(dòng)創(chuàng)造良好環(huán)境和條件。三、活動(dòng)實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（ XX 年 3-4 月）。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)、省市區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，把“醫(yī)療安全年”活動(dòng)與醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量管理效益年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，根據(jù)工作實(shí)際制第4頁(yè)共7頁(yè)定本單位具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。（二）組織實(shí)施階段（ XX 年 412 月）。1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)X

9、X 年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查和各級(jí)衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真整改；對(duì)照本年度活動(dòng)方案要求，再次進(jìn)行全面自查，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療安全年”活動(dòng)目標(biāo)。2、區(qū)衛(wèi)生局督查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，區(qū)衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院開(kāi)展活動(dòng)情況進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查。收集和總結(jié)活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，及時(shí)推廣。對(duì)重視不夠，活動(dòng)開(kāi)展不力，成效不明顯的，要通報(bào)批評(píng)，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理（三）總結(jié)交流階段（ XX 年 12

10、 月）。各醫(yī)療單位要認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)開(kāi)展情況和整改結(jié)果，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。要選樹(shù)一批管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報(bào)道。四、工作要求（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)療第5頁(yè)共7頁(yè)機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和影響，關(guān)系衛(wèi)生系統(tǒng)的公眾形象。在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“醫(yī)療安全年”活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量、安全意識(shí)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療安

11、全管理工作第一責(zé)任人，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施，加大自查、督導(dǎo)力度，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（二）注重質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。區(qū)衛(wèi)生局將按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動(dòng)部署，建立完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，針對(duì)醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，制定整改方案和工作計(jì)劃，加大檢查、指導(dǎo)和培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。（三）深入宣傳發(fā)動(dòng)，認(rèn)真總結(jié)交流。各醫(yī)療單位要加大宣傳力度，定期將“醫(yī)療安全年”活動(dòng)