李楓分析：乳頭肌室早消融1例ppt課件

1、三維三維CartoCarto系統(tǒng)指導(dǎo)下的系統(tǒng)指導(dǎo)下的 乳頭肌室早消融乳頭肌室早消融1 1例例 -操作技術(shù)和選擇策略東方心臟中心病史摘要病史摘要現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者，女性，28歲；以“反復(fù)心悸1年”為主訴入院；動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（37/24h）。既往史既往史無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病史。東方心臟中心心電圖心電圖兩種形態(tài)QRS左后乳頭肌室速？ 室速多出口？左后分支與左前分支間隔組折返，出口？東方心臟中心動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖符合左室后組乳頭肌室早符合左室后組乳頭肌室早 東方心臟中心心臟彩超心臟彩超 左室舒張末內(nèi)徑45mm LVEF63東方心臟中心診斷和治療診斷和治療入院診斷入院診斷 心律失常 頻發(fā)

2、室性早搏；短陣室速。治療策略治療策略 擬行室早射頻消融術(shù)東方心臟中心標(biāo)測(cè)和消融標(biāo)測(cè)和消融 標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)：左室后乳頭肌路徑路徑: 右股動(dòng)脈使用器械使用器械：采用三維電解剖標(biāo)測(cè) Carto 3系統(tǒng)導(dǎo)管采用3.5mm Smart Touch泠鹽水灌注導(dǎo)管藍(lán)把。導(dǎo)管放置導(dǎo)管放置：經(jīng)右股動(dòng)脈跨主動(dòng)脈瓣逆行送入導(dǎo)管至左心室。建模建模：采用雙極電位解剖標(biāo)測(cè)構(gòu)建左心室三維電解剖結(jié)構(gòu)圖 （濾波30-400Hz）標(biāo)記出關(guān)鍵位點(diǎn)：His束,心尖與基底側(cè)，間隔與游離壁等。東方心臟中心術(shù)中記錄主要早搏圖形術(shù)中記錄主要早搏圖形東方心臟中心東方心臟中心三維標(biāo)測(cè)標(biāo)測(cè)室早最早激動(dòng)點(diǎn)標(biāo)測(cè)室早最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先體表起始領(lǐng)先體表起始

3、25ms；單極呈單極呈qS型；型；RAO 300LAO 450東方心臟中心消融策略消融策略如何設(shè)置功率和放電時(shí)間？如何設(shè)置功率和放電時(shí)間？ 功率設(shè)置功率設(shè)置3040W； 溫度溫度43 ； 灌注灌注1720ml/min； 壓力壓力 10g； 單元放電時(shí)間單元放電時(shí)間90-120S。 20S內(nèi)室早減少甚至消失為有效靶點(diǎn)，可進(jìn)一步鞏固消融內(nèi)室早減少甚至消失為有效靶點(diǎn)，可進(jìn)一步鞏固消融1-2單元，觀(guān)察單元，觀(guān)察20分鐘室分鐘室早不出現(xiàn)結(jié)束操作。早不出現(xiàn)結(jié)束操作。東方心臟中心消融在最早點(diǎn)處消融，在最早點(diǎn)處消融，43、35W，鹽水流速鹽水流速17ml/min，消融有效，消融有效LAO 450RAO 300

4、東方心臟中心進(jìn)一步標(biāo)測(cè)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)領(lǐng)先體表起始領(lǐng)先體表起始26ms；單極呈單極呈qS型；型；雙極信號(hào)前有特殊電位雙極信號(hào)前有特殊電位 靜滴異丙腎上腺素，室早重新出現(xiàn)多出口？導(dǎo)管向乳頭肌基部標(biāo)測(cè)。東方心臟中心聯(lián)合：起搏標(biāo)測(cè)聯(lián)合：起搏標(biāo)測(cè)二者形態(tài)高度一致二者形態(tài)高度一致起搏形態(tài)原發(fā)形態(tài) 起搏標(biāo)測(cè)圖：在靶點(diǎn)處起搏均實(shí)現(xiàn)了起搏標(biāo)測(cè)圖：在靶點(diǎn)處起搏均實(shí)現(xiàn)了QRS波形態(tài)波形態(tài)12/12導(dǎo)聯(lián)一致。導(dǎo)聯(lián)一致。 東方心臟中心第第2次消融次消融在最早點(diǎn)處消融，在最早點(diǎn)處消融，43、35W，鹽水流速，鹽水流速17ml/min，消融數(shù)秒后，室早消失消融數(shù)秒后，室早消失RAO 300LAO 450 反復(fù)使用異丙腎誘發(fā)，觀(guān)

5、察半小時(shí)，室早未能誘發(fā)。東方心臟中心術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖東方心臟中心小結(jié)1. 根據(jù)體表心電圖形態(tài)大致確定是何種乳頭肌VA。2. 結(jié)合影像、三維、起搏標(biāo)測(cè)及激動(dòng)標(biāo)測(cè)大致確定靶點(diǎn)范圍。3.心內(nèi)標(biāo)測(cè)：激動(dòng)標(biāo)測(cè)，參考起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果。4.在靶點(diǎn)附近反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管（1）尋找最早激動(dòng)點(diǎn)；（2）導(dǎo)管的壓力參數(shù)，在壓力滿(mǎn)意且數(shù)值穩(wěn)定時(shí)放電消融。（3）當(dāng)激動(dòng)通過(guò)束支形成折返環(huán)時(shí)，可能出口遠(yuǎn)離折返環(huán)。東方心臟中心討論：左室后組乳頭肌室早的標(biāo)測(cè)與消融討論：左室后組乳頭肌室早的標(biāo)測(cè)與消融東方心臟中心1.LV-PPM后組后組 ECG特征特征 及如何與及如何與ILVT鑒別？鑒別？東方心臟中心乳頭肌起源的室早/室速的心

6、電圖表現(xiàn)1.左室乳頭肌分為后組和前組：左室乳頭肌分為后組和前組：2.下列表現(xiàn)，高度提示乳頭肌室早下列表現(xiàn)，高度提示乳頭肌室早：V1呈右束支阻滯，QRS波寬150ms，伴有切跡，V1-V3極向多。后組乳頭肌后組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸左偏。前組乳頭肌，前組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸右偏。 這種心電圖表現(xiàn)很容易與傳統(tǒng)的分支型室速相互混淆，部分病例通過(guò)心電圖鑒別困難。東方心臟中心乳頭肌起源的室早/室速的心電圖表現(xiàn)3.左室后組乳頭肌室早特征：左室后組乳頭肌室早特征：后乳頭肌的解剖位置相對(duì)靠下、靠左。II III AVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向可以確定為后組乳頭肌起源。4.左室前組乳頭肌室早特征：左室前組乳頭

7、肌室早特征：前組乳頭肌解剖位置相對(duì)靠左、靠上。導(dǎo)聯(lián)與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rs形；導(dǎo)聯(lián)呈rs或Rs；導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR ，R波有頓挫，也可呈R波伴或不伴頓挫；AVF導(dǎo)聯(lián)QRs波均呈Rs形；在心電標(biāo)測(cè)上有什么特點(diǎn)?東方心臟中心2.消融導(dǎo)管位置與解剖位置的定位？消融導(dǎo)管位置與解剖位置的定位？東方心臟中心 解剖位置對(duì)比和建模解剖位置對(duì)比和建模?前組乳頭肌LAO位位東方心臟中心3.乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？ （1）靶點(diǎn)圖的判斷？）靶點(diǎn)圖的判斷？ -靶點(diǎn)是否存在靶點(diǎn)是否存在P電位？電位？ -如何區(qū)別乳頭肌電位？如何區(qū)別乳頭肌電位？東方心臟中心PMVA患者中僅約一半在乳頭肌與心肌交接區(qū)記錄到浦肯

8、野電位，與分支型室速相比，其浦肯野電位距局部QRS的距離較短（1017 ms vs. -295 ms，P0.01）；Doppalapudi等研究結(jié)果顯示，乳頭肌起源室早在所有靶點(diǎn)：竇性心律時(shí)可記錄到浦肯野電位浦肯野電位 P領(lǐng)先于局部心室肌電位，但發(fā)生室早時(shí)局部心室肌電位心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位 P。Yamada認(rèn)為雖然在PMVA成功消融靶點(diǎn)的局部雙極電圖能記錄到尖峰樣電位尖峰樣電位，但此尖峰樣電位代表的是室性心律失常時(shí)乳頭肌局部的心室電位，而非浦肯野電位。東方心臟中心3.乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？ （2）激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)如何選擇？）激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)如何選擇？通常對(duì)于局灶起源

9、的室早可以采取起搏標(biāo)測(cè)策略。然而，乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)并不可靠。（3）乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因）乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因 東方心臟中心 乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因：乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因：.存在共同出口存在共同出口：乳頭肌室早起源可能遠(yuǎn)離乳頭肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳頭肌柱體起搏可能體表心電圖形態(tài)表現(xiàn)一致，但是消融有效靶點(diǎn)可能遠(yuǎn)離其共同出口；激動(dòng)鄰近組織激動(dòng)鄰近組織：由于乳頭肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與周?chē)M織聯(lián)系密切，很難保證穩(wěn)定貼靠乳頭肌而不激動(dòng)鄰近組織；有時(shí)起搏輸出功率不同，起搏形態(tài)也可能不同，從而影響判斷。東方心臟中心左室后組乳頭肌室早/室速鑒別左后分支型室速，二尖瓣環(huán)靠近后間隔處的室早，左側(cè)后室間溝（后十字交叉）鄰近部位的室早通過(guò)電生理標(biāo)測(cè)，很容易排除這些部位的室早。由于乳頭肌基底部較寬大，有時(shí)標(biāo)測(cè)很困難。東方心臟中心4.左后乳頭肌室早消融技巧？左后乳頭肌室早消融技巧？ （1）消融能量的問(wèn)題、消融深淺的問(wèn)題？）消融能量的問(wèn)題、消融深淺的問(wèn)題？ （2）導(dǎo)管的貼靠判斷？）導(dǎo)管的貼靠判斷？ -導(dǎo)管的移位問(wèn)題？導(dǎo)管的移位問(wèn)題？ （3）如何避免術(shù)后的乳頭肌功能失調(diào)如何避免術(shù)后的乳頭肌功能失調(diào) 導(dǎo)致的二尖瓣