糖尿病規(guī)范化治療

1、糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitus一、概一、概 念念 及及 概概 況況v糖尿病糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是由多種病因是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。1995年-2025年糖尿病

2、患病人數(shù)前三位的國(guó)家 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。 目前在世界范圍內(nèi)，糖尿病患病率、發(fā)病率目前在世界范圍內(nèi)，糖尿病患病率、發(fā)病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，據(jù)國(guó)際國(guó)際糖尿病和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，據(jù)國(guó)際國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（聯(lián)盟（idfidf）統(tǒng)計(jì)：）統(tǒng)計(jì)：20112011年全世界糖尿病患患者年全世界糖尿病患患者數(shù)已達(dá)數(shù)已達(dá)3.663.66億，較億，較20102010年的年的2.852.85億增加近億增加近30%30%。近近303

3、0年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、生活方式年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、生活方式西方化和人口老齡化，肥胖率上升，我國(guó)糖尿病西方化和人口老齡化，肥胖率上升，我國(guó)糖尿病患病率也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)：現(xiàn)成年人糖尿病患病患病率也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)：現(xiàn)成年人糖尿病患病率達(dá)率達(dá)9.7%9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%15.5%。更為嚴(yán)重的是我國(guó)約有更為嚴(yán)重的是我國(guó)約有60%60%的糖尿病患者未被診的糖尿病患者未被診斷，而已接受治療者，糖尿病的控制狀況也很不斷，而已接受治療者，糖尿病的控制狀況也很不理想。另外，兒童和青少年理想。另外，兒童和青少年2 2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病

4、率顯著增加，目前已成為超重兒童的關(guān)鍵健康問(wèn)題。顯著增加，目前已成為超重兒童的關(guān)鍵健康問(wèn)題。為此，我國(guó)衛(wèi)生部早于為此，我國(guó)衛(wèi)生部早于19951995年制定了國(guó)家年制定了國(guó)家糖尿糖尿病防治綱要病防治綱要以指導(dǎo)我國(guó)糖尿病的防治工作。以指導(dǎo)我國(guó)糖尿病的防治工作。二、糖二、糖 尿尿 病病 的的 分分 型型（一）（一）1 型型 糖糖 尿尿 病病指由于胰島指由于胰島b b細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，有絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，有2 2種亞型：種亞型： 免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo)1 1型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制

5、參與發(fā)病的身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1 1型糖尿病，起病急，癥狀明顯。型糖尿病，起病急，癥狀明顯。后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。ê笳哂址Q為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病（ladalada），），發(fā)病緩慢，殘留發(fā)病緩慢，殘留b b細(xì)胞功能，不易發(fā)生細(xì)胞功能，不易發(fā)生dkadka。 特發(fā)型特發(fā)型1 1型糖尿病。是在某些人種（如美國(guó)黑人及南亞型糖尿病。是在某些人種（如美國(guó)黑人及南亞印度人）所見(jiàn)的特殊類(lèi)型。家族史，有酮癥，需胰島印度人）所見(jiàn)的特殊類(lèi)型。家族史，有酮癥，需胰島素治療，無(wú)自身抗體。素治療，無(wú)自身抗體。（二）（二）2型糖尿病型糖尿病l指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或指由于胰島素抵抗為主

6、伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。發(fā)病緩慢，癥狀輕，診斷時(shí)可能已有尿病。發(fā)病緩慢，癥狀輕，診斷時(shí)可能已有5-10年病程，無(wú)自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴胰島年病程，無(wú)自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴胰島素維持生命，伴有其他代謝紊亂。素維持生命，伴有其他代謝紊亂。（三）（三）特殊類(lèi)型糖尿病特殊類(lèi)型糖尿病1.1. b b細(xì)胞功能遺傳性缺陷：細(xì)胞功能遺傳性缺陷： 青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。ㄇ嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病（modymody）：發(fā)病年）：發(fā)病年齡小于齡小于2525歲；無(wú)酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少歲；無(wú)酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5 5年年

7、內(nèi)不需要胰島素治療；內(nèi)不需要胰島素治療；3 3代以上家族史，常染色代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律；病生理上以胰島體顯性遺傳規(guī)律；病生理上以胰島b b細(xì)胞功能受細(xì)胞功能受損為主。迄今已發(fā)現(xiàn)損為主。迄今已發(fā)現(xiàn)6 6種亞型。種亞型。5 5種為調(diào)節(jié)胰島素種為調(diào)節(jié)胰島素基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子的突變，基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子的突變，1 1種為種為gckgck基因突變。基因突變。 線粒體基因突變糖尿?。耗赶颠z傳；起線粒體基因突變糖尿病：母系遺傳；起病早，病早，b b細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島

8、素治療。損害、病程中常最終需用胰島素治療。2.胰島素作用遺傳性缺陷；胰島素作用遺傳性缺陷；3.胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾??；4.內(nèi)分泌疾?。杭卓?、庫(kù)欣病等；內(nèi)分泌疾?。杭卓骸?kù)欣病等；5.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：th、利尿藥；、利尿藥；6.感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒；感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒；7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿?。徊怀Ｒ?jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿??；8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：伴糖尿病的其他遺傳綜合征：down、turner綜合征綜合征（四）（四）妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿?。╣dm）l指妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，指妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不

9、包括在內(nèi)。在懷已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的孕的24-2824-28周進(jìn)行周進(jìn)行ogttogtt試驗(yàn)，符合糖尿病或糖試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。三、病因和發(fā)病機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制6個(gè)階段個(gè)階段1 1、遺傳易感性：、遺傳易感性：2 2個(gè)糖尿病易感基因個(gè)糖尿病易感基因hlahladqdq和和drdr編碼基因。文獻(xiàn)報(bào)道與編碼基因。文獻(xiàn)報(bào)道與dqdq基因關(guān)系最密切?；蜿P(guān)系最密切。80-80-90%tidm90%tidm患者中患者中dqadqa-52-52a

10、rg (arg () )和和dqbdqb-57-57asp (asp () )有易感作用。有易感作用。2 2、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。3 3、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。 icaica：陽(yáng)性率：陽(yáng)性率80%80%，持續(xù)時(shí)間短。，持續(xù)時(shí)間短。 iaaiaa：陽(yáng)性率：陽(yáng)性率40-50%40-50%，特異性低，特異性低 gadgad：陽(yáng)性率：陽(yáng)性率60-96%60-96%，特異，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。，特異，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。4 4、進(jìn)行性胰島、進(jìn)行性胰島b b

11、細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失5 5、臨床糖尿?。簹埓妗⑴R床糖尿?。簹埓鎎 b細(xì)胞細(xì)胞10%10%。6 6、胰島、胰島b b細(xì)胞完全被破壞。細(xì)胞完全被破壞。1型糖尿病的自然病史 環(huán)境因素 如病毒感染 牛奶 營(yíng)養(yǎng)遺傳易感性 糖尿病起病死亡例如某些hla類(lèi)型ica+ 高血糖依賴胰島素合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢 （二）（二）2 2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制4 4個(gè)階段個(gè)階段1 1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。節(jié)約基因。、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。節(jié)約基因。 環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2 2、胰島素抵

12、抗及胰島素分泌異常：、胰島素抵抗及胰島素分泌異常： 胰島素抵抗胰島素抵抗 高胰島素血癥高胰島素血癥 血糖升高血糖升高 胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第 二時(shí)相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。二時(shí)相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3 3、葡萄糖毒性和脂毒性、葡萄糖毒性和脂毒性4 4、自然史、自然史2型糖尿病的自然病史 環(huán)境因素 例如 營(yíng)養(yǎng) 肥胖 體力活動(dòng)不足遺傳易感性 糖尿病起病死亡胰島素抵抗高胰島素血癥hdl高血糖高血壓合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢igt四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v代謝紊亂癥狀群：代謝紊亂癥狀群

13、： 三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦 皮膚瘙癢，外陰瘙癢皮膚瘙癢，外陰瘙癢 視力模糊視力模糊v并發(fā)癥或伴發(fā)病并發(fā)癥或伴發(fā)病v反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致v無(wú)癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高無(wú)癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高五、并五、并 發(fā)發(fā) 癥癥1 1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病 昏迷、乳酸酸中毒昏迷、乳酸酸中毒2 2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染 真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死 肺結(jié)核肺結(jié)核 （二）

14、慢（二）慢 性性 并并 發(fā)發(fā) 癥癥l1 1、大血管病變、大血管病變l2 2、微血管病變、微血管病變l3 3、神經(jīng)病變、神經(jīng)病變l4 4、眼部其它病變、眼部其它病變l5 5、糖尿病足、糖尿病足大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟腎臟病變病變糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中卒中冠心病冠心病糖尿病足糖尿病足神經(jīng)病變神經(jīng)病變1 1、大血管病變：、大血管病變： 動(dòng)脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬動(dòng)脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化（下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇化、肢體動(dòng)脈硬化（下肢疼痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽導(dǎo)致截肢）。性跛行甚至肢體

15、壞疽導(dǎo)致截肢）。2 2、微血管病變：、微血管病變： 管腔直徑小于管腔直徑小于100100微米以下的毛細(xì)血管及微血管微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。網(wǎng)。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚基底膜增厚 受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌v糖尿病腎病糖尿病腎病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，病程毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，病程1010年以上，是年以上，是1 1型糖尿病患者的主要死亡原因。型糖尿病患者的主要死亡原因。3 3種病理類(lèi)型：種病理類(lèi)型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性 彌漫性腎小球硬化：無(wú)

16、特異性，最常見(jiàn)彌漫性腎小球硬化：無(wú)特異性，最常見(jiàn) 對(duì)腎功能影響最大對(duì)腎功能影響最大 滲出性病變：無(wú)特異性滲出性病變：無(wú)特異性糖尿病腎病分期：糖尿病腎病分期：5 5期。（期。（uaeruaer尿白蛋白排尿白蛋白排泄率）泄率）糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期i i期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高iiii期：基底膜增厚，期：基底膜增厚，uaeruaer正常，但運(yùn)動(dòng)后升高正常，但運(yùn)動(dòng)后升高iiiiii期：早期腎病期：早期腎病 uaer 20-200g/minuaer 20-200g/min（正常（正常10g/min200g/minuaer200g/min，即，即30

17、0mg/24h300mg/24h， 相當(dāng)于尿蛋白總量相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24h0.5g/24hv v期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，uaeruaer降低，降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。v糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變：1010年以上出現(xiàn)年以上出現(xiàn) 失明的常見(jiàn)原因：玻璃體出血（失明的常見(jiàn)原因：玻璃體出血（80.580.5）、視網(wǎng)膜）、視網(wǎng)膜脫離脫離v糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：糖尿病視網(wǎng)膜病變分期： 背景性或非增殖性病變背景性或非增殖性病變 期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性滲出期：微血管瘤，出血

18、并有硬性滲出 期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 v 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：增殖性病變?cè)鲋承圆∽?期：新生血管形成，玻璃體出血期：新生血管形成，玻璃體出血 期：機(jī)化物增生期：機(jī)化物增生 期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明v 糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起，誘發(fā)心衰、心律失常、病變和心肌代謝紊亂引起，誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克、猝死。心源性休克、猝死。正常眼底正常眼底background retinopathylevel 1level 2level3preprol

19、iferative retinopathylevel 4level 63 3、神經(jīng)病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增、神經(jīng)病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增 強(qiáng)導(dǎo)致山梨醇增多所致強(qiáng)導(dǎo)致山梨醇增多所致v周?chē)窠?jīng)病變：最常見(jiàn)，對(duì)稱性，下肢嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)病變：最常見(jiàn)，對(duì)稱性，下肢嚴(yán)重 肢端感覺(jué)異常：手、襪套狀分布，麻木、針肢端感覺(jué)異常：手、襪套狀分布，麻木、針 刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺(jué)過(guò)敏刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺(jué)過(guò)敏 肢痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、靜息痛，夜間肢痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、靜息痛，夜間 及寒冷季節(jié)加重。及寒冷季節(jié)加重。一個(gè)星期的圖釘！一個(gè)星期的圖釘！v運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無(wú)力、肌萎縮（手、

20、足、大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無(wú)力、肌萎縮（手、足、大 腿肌）、癱瘓。腿?。c瘓。v腦神經(jīng)病變：少見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹腦神經(jīng)病變：少見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹v自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)、自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)、性器官功能，表現(xiàn)為：胃輕癱、腹瀉便秘交替、性器官功能，表現(xiàn)為：胃輕癱、腹瀉便秘交替、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神經(jīng)原性膀胱、陽(yáng)萎、排汗異常等。經(jīng)原性膀胱、陽(yáng)萎、排汗異常等。4 4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光 眼、黃斑病、虹膜睫狀體病變等眼、黃斑病、虹膜睫狀體病變等

21、5 5、糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程、糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程 度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍、度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍、 和和/ /或深層組織破壞?；蛏顚咏M織破壞。 charcotcharcot關(guān)節(jié)：由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和外傷共同引起。關(guān)節(jié)：由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和外傷共同引起。潰瘍和感染壞死和截肢六、實(shí)六、實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查（一）尿糖測(cè)定：受腎糖閾（一）尿糖測(cè)定：受腎糖閾( ( 8.88 mmol/l )8.88 mmol/l )的影響。的影響。（二）血葡萄糖測(cè)定：診斷主要依據(jù)（二）血葡萄糖測(cè)定：診斷主要依據(jù) 血漿、血清血糖較全血血糖高血漿、血清血糖較全血血糖高15

22、%15%。 靜脈血漿葡萄糖：靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0 mmol/l3.9-6.0 mmol/l 血糖儀：毛細(xì)血管全血。血糖儀：毛細(xì)血管全血。（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)：（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)： ogtt: ogtt: 成人口服成人口服7575克葡萄糖，克葡萄糖， 0 0、3030、6060、120120分鐘后分鐘后 取血測(cè)定血糖水平取血測(cè)定血糖水平（四）糖化血紅蛋白（四）糖化血紅蛋白（hba1chba1c）和糖化血漿白蛋白（）和糖化血漿白蛋白（fafa） 測(cè)定測(cè)定: :常用常用hba1c3%-6%hba1c3%-6%，8-128-12周血糖水平。周血糖水平。 fafa反映反映2-32-3周血糖水

23、平。周血糖水平。糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查（五）胰島素和（五）胰島素和c c肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn) 空腹胰島素空腹胰島素5-20mu/l5-20mu/l 胰島素分泌在胰島素分泌在30-6030-60分鐘上升至高峰，為正常的分鐘上升至高峰，為正常的5-105-10倍，倍，3-43-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2 2型患者高峰延遲。型患者高峰延遲。 c c肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。峰值肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。峰值為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的5-65-6倍。倍。并發(fā)癥檢查并發(fā)癥檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查

24、胰島胰島b b細(xì)胞功能檢查細(xì)胞功能檢查七、診斷及鑒別診斷七、診斷及鑒別診斷1. 1. 糖尿病癥狀糖尿病癥狀+ +任意時(shí)間血漿葡萄糖水平任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖(fpg)(fpg)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ogttogtt）中，）中，2hpg2hpg水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

25、與成人一致兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致，需再測(cè)一次，予以需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立證實(shí)，診斷才成立ifgifg+igtigt7.06.17.8 11.1dm空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l負(fù)荷后負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 mmol/lmmol/l1 1、尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷：、尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷： 腎糖閾降低腎糖閾降低 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 胃空腸吻合術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病彌漫性肝病 應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿：維生素非葡萄糖糖尿：維生素c c、青霉素等、青霉素等2 2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等

26、、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3 3、繼發(fā)糖尿病：肢端肥大癥、繼發(fā)糖尿?。褐朔蚀蟀Y、cushingcushing綜合征、嗜鉻細(xì)綜合征、嗜鉻細(xì) 胞瘤等、類(lèi)固醇性糖尿病。胞瘤等、類(lèi)固醇性糖尿病。1 1、2 2型糖尿病的鑒別型糖尿病的鑒別 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病年齡起病年齡 青少年發(fā)病青少年發(fā)病304040歲歲起病方式起病方式 多急劇，少數(shù)緩起多急劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲緩慢而隱襲癥狀癥狀 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或無(wú)癥狀，肥胖不典型或無(wú)癥狀，肥胖急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥慢性

27、并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹魑⒀懿∽優(yōu)橹?大血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹?胰島素及胰島素及c肽肽 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延遲或不足峰值延遲或不足自身抗體自身抗體 多陽(yáng)性多陽(yáng)性 常為陰性常為陰性胰島素治療反應(yīng)胰島素治療反應(yīng) 依賴外源性胰島素依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存不依賴胰島素，應(yīng)用 生存，對(duì)胰島素敏感生存，對(duì)胰島素敏感 時(shí)對(duì)胰島素抵抗時(shí)對(duì)胰島素抵抗原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂目標(biāo)：糾正代謝紊亂 消除糖尿病及其相關(guān)問(wèn)題的癥狀消除糖尿病及其相關(guān)問(wèn)題的癥狀 防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生 維持良好健康和勞

28、動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力 保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率 提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量l綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖 監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。 除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙、和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)，具體治煙、和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)，具體治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，

29、根據(jù)病情選用藥物治療情選用藥物治療 一一 糖尿病教育糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求。了解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求。掌握飲食治療的具體措施、和體育鍛煉的具體要掌握飲食治療的具體措施、和體育鍛煉的具體要求。求。使用降糖藥物的注意事項(xiàng)。使用降糖藥物的注意事項(xiàng)。低血糖反應(yīng)的處理。低血糖反應(yīng)的處理。學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖。學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖。學(xué)會(huì)注射胰島素。學(xué)會(huì)注射胰島素。低血糖癥狀發(fā)抖發(fā)抖出虛汗出虛汗心跳加快心跳加快頭暈想睡頭暈想睡焦慮不安焦慮不安饑餓饑餓情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)頭疼頭疼四肢無(wú)力四肢無(wú)力視覺(jué)模糊視覺(jué)模糊59

30、糖尿病綜合控制目標(biāo)（糖尿病綜合控制目標(biāo)（2010年中國(guó)年中國(guó)2型糖尿病防治指南）型糖尿病防治指南）檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值血糖血糖 (mmol/l) ：空腹 非空腹3.97.210.0hba1c(%) 7.0血壓血壓 (mmhg)130/80hdl- c (mmol/l)：男性 女性1.01.3tg tg (mmol/l) 1.7ldl-c ldl-c (mmol/l)：未合并冠心病 合并冠心病2.62.07體重指數(shù)（kg/）24尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol)：男性 女性或：尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/24h）主動(dòng)有氧活動(dòng) （

31、分鐘/周）150 二二 飲食治療飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持：基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持 1. 1. 總熱量：理想體重總熱量：理想體重（25-4025-40）kcalkcal 理想體重（理想體重（kgkg）身高（）身高（cmcm）105105 2. 2. 碳水化合物：占碳水化合物：占50-60%50-60%。產(chǎn)熱。產(chǎn)熱4kcal/g.4kcal/g. 蛋白質(zhì)：占蛋白質(zhì)：占15%15%，0.8-1.2g/kg0.8-1.2g/kg，動(dòng)物蛋白，動(dòng)物蛋白1/31/3以上。以上。 產(chǎn)熱產(chǎn)熱4kcal/g4kcal/g。 脂肪：占脂肪：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。 3. 3.

32、合理分配：分合理分配：分3 3餐或餐或4 4餐，餐， 按按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配分配 三三 體育鍛煉體育鍛煉tidm:tidm:運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，運(yùn)動(dòng)宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，腹壁注射胰島素。防止低持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，腹壁注射胰島素。防止低血糖反應(yīng)。血糖反應(yīng)。t2dm:t2dm:適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重、降低血糖，改善適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重、降低血糖，改善脂代謝紊亂。脂代謝紊亂。不宜進(jìn)行體育鍛煉者 （1 1）1 1型型dmdm病情未穩(wěn)定病情未穩(wěn)定 （2 2）合并糖尿病腎病者）合并糖尿病腎病者 （3 3）

33、伴眼底病變者）伴眼底病變者 （4 4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。﹪?yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5 5）糖尿病足）糖尿病足 （6 6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等 四四 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)五點(diǎn)血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。五點(diǎn)血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。每每2-32-3個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查hba1chba1c或或2-32-3周復(fù)查周復(fù)查fafa。每年每年1-21-2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況。神經(jīng)、眼底情況。 五五 口服藥物治療口服藥物治療（一）胰島素促泌劑（一）胰島素促泌劑1 1、磺酰脲類(lèi)（、磺酰脲類(lèi)（sussus）1)1) 降糖機(jī)理

34、：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性2)2) 用藥原則：從小劑量開(kāi)始。用藥原則：從小劑量開(kāi)始。3)3) 適應(yīng)證：適應(yīng)證：2 2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無(wú)顯效，型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無(wú)顯效，與胰島素合用。與胰島素合用。4)4) 禁忌證：禁忌證：1 1型糖尿?。挥袊?yán)重并發(fā)癥或型糖尿?。挥袊?yán)重并發(fā)癥或細(xì)胞功能細(xì)胞功能很差的很差的2 2型糖尿病，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦型糖尿病，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)sussus過(guò)敏過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等?；蛴袊?yán)重不良反應(yīng)者等。su類(lèi)促進(jìn)胰島類(lèi)促進(jìn)

35、胰島 細(xì)胞分泌胰島素的機(jī)制假說(shuō)細(xì)胞分泌胰島素的機(jī)制假說(shuō) 磺脲類(lèi)降糖藥磺脲類(lèi)降糖藥 與細(xì)胞膜結(jié)合與細(xì)胞膜結(jié)合 關(guān)閉關(guān)閉atp-敏感的敏感的k+通道通道 細(xì)胞膜去極化細(xì)胞膜去極化 電壓電壓-敏感的敏感的ca 2+通道開(kāi)放通道開(kāi)放 允許允許ca 2+到流入到到流入到 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)ca 2+活性增強(qiáng)活性增強(qiáng) 刺激胰島素釋放刺激胰島素釋放 5)5) 原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效l原發(fā)性失效：應(yīng)用原發(fā)性失效：應(yīng)用sussus治療治療1 1個(gè)月內(nèi)效果不佳個(gè)月內(nèi)效果不佳者，多見(jiàn)于肥胖的者，多見(jiàn)于肥胖的t2dmt2dm。l繼發(fā)性失效：先前能有效控制血糖，而于治繼發(fā)性失效：先前能有效

36、控制血糖，而于治療后療后1-31-3年失效者，每年發(fā)生率年失效者，每年發(fā)生率5-10%5-10%。去除。去除誘因，加用其他類(lèi)降糖藥。誘因，加用其他類(lèi)降糖藥。應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜聯(lián)合應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用2 2種種sussus，也不宜與其他胰島素促分泌劑，也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類(lèi)）合用。（如格列奈類(lèi)）合用。6)6)不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：1.1.低血糖；低血糖；2.2.體重增加；體重增加；3.3.皮膚過(guò)敏反應(yīng)：皮膚過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等；皮膚瘙癢、皮疹等；4.4.消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退等；等；5.5.心血管系統(tǒng)：某些心血管系統(tǒng)：某些sussus可減弱心肌缺血

37、的預(yù)處理能可減弱心肌缺血的預(yù)處理能力。力。劑量劑量(每片每片)劑量劑量范圍范圍服藥服藥次數(shù)次數(shù)半衰期半衰期（h）持續(xù)時(shí)持續(xù)時(shí)間（間（h）第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲0.5g0.5-3.023486-12第二代第二代格列本脲格列本脲格列齊特格列齊特格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮格列美脲格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1-8mg12121323 110-16123-6216-2412-2412-246-810-202、非、非磺脲類(lèi)：磺脲類(lèi)：1)1)瑞格列奈：苯甲酸衍生物瑞格列奈：苯甲酸衍生物2)2)那格列奈：那格列奈

38、：d-d-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物3)機(jī)制機(jī)制：作用于：作用于b細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的k-atp,結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)與與sus不同，降血糖作用快而短，模擬胰島不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，也有素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。一定降低空腹血糖的作用。4)4)適應(yīng)證：同適應(yīng)證：同sussus，較適合于，較適合于t2dmt2dm早期餐后高早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、可單獨(dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)等聯(lián)合噻唑烷二酮類(lèi)等聯(lián)合使用（使用（sussus除外）。除外）

39、。5)5)禁忌證或不適應(yīng)癥：與禁忌證或不適應(yīng)癥：與sussus相同。相同。6)6)不良反應(yīng)：常見(jiàn)是低血糖和體重增加。不良反應(yīng)：常見(jiàn)是低血糖和體重增加。（二）雙胍類(lèi)：二甲雙胍（二）雙胍類(lèi)：二甲雙胍 1 1、作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制糖異生及糖元分解抑制糖異生及糖元分解 改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 血糖正常時(shí)無(wú)降糖作用，不引起低血糖血糖正常時(shí)無(wú)降糖作用，不引起低血糖 2 2、適應(yīng)證：肥胖的、適應(yīng)證：肥胖的2 2型糖尿病患者，可用于型糖尿病患者，可用于1 1型糖尿病型糖尿病 3 3、禁忌證：、禁忌

40、證： . .肝功能不全、腎功能不全、缺氧及高熱患者禁肝功能不全、腎功能不全、缺氧及高熱患者禁忌，忌， .t1dm.t1dm不宜單獨(dú)使用本藥；不宜單獨(dú)使用本藥； .t2dm.t2dm合并急性嚴(yán)重代謝紊合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、妊娠、哺乳期婦女亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、妊娠、哺乳期婦女等；等； . .對(duì)本藥過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者對(duì)本藥過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者; ;. .酗酒者。酗酒者。 4 4、副作用：胃腸道反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)；乳酸性酸中毒；低血糖。、副作用：胃腸道反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)；乳酸性酸中毒；低血糖。（三）（三）葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 1 1、機(jī)理：抑制小腸

41、黏膜刷狀緣的、機(jī)理：抑制小腸黏膜刷狀緣的葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 2 2、適應(yīng)證：、適應(yīng)證：2 2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐 后血糖升高者?？蓡斡没蚺c后血糖升高者?？蓡斡没蚺csussus、雙、雙 胍類(lèi)合用。胍類(lèi)合用。t2dmt2dm患者在胰島素治療基患者在胰島素治療基 礎(chǔ)上加用礎(chǔ)上加用agiagi有助于降低餐后血糖。有助于降低餐后血糖。 3 3、禁忌證：對(duì)肝腎功能不全者慎用，胃腸功能障礙、禁忌證：對(duì)肝腎功能不全者慎用，胃腸功能障礙、 孕婦、哺乳期婦女、兒童。孕婦、哺乳期婦女、兒童。 4 4、不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉、排氣增多。、不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉、排氣增多。 5 5

42、、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時(shí)，、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或者靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀應(yīng)直接給予葡萄糖口服或者靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類(lèi)食物無(wú)效。粉類(lèi)食物無(wú)效。6 6、代表藥物：、代表藥物： 阿卡波糖：阿卡波糖：50mg50mg每日三次，最大劑量每日三次，最大劑量 100mg100mg每日三次每日三次 伏格列波糖：伏格列波糖：0.2mg/0.2mg/三次三次/d/dagiagi應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用。應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用。正常的糖吸收模式十二指腸時(shí) 間糖苷酶抑制劑對(duì)糖的消化和吸收的作用糖苷酶抑制劑對(duì)糖的消化和吸收的作用糖空腸

43、回腸大腸十二指腸糖空腸回腸大腸血 糖時(shí) 間血 糖給予適量（四）噻唑烷二酮（四）噻唑烷二酮（tzdtzd）類(lèi)藥物）類(lèi)藥物 1 1、機(jī)制：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性、機(jī)制：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性 1.激活激活pparr(過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體)，可，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對(duì)胰調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；島素的抵抗；2.減少肝中糖異生作用減少肝中糖異生作用； 2 2、適應(yīng)證：可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療、適應(yīng)證：可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療t2dmt2dm，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。尤其是肥胖、胰島素抵

44、抗明顯者。 3 3、禁忌癥：禁忌癥：不宜用于不宜用于t1dm、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭【衰竭【nyha心功能分級(jí)心功能分級(jí)級(jí)以上】、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超級(jí)以上】、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限過(guò)正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)酥松和骨折病史的患者應(yīng)禁用?，F(xiàn)有倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)酥松和骨折病史的患者應(yīng)禁用。現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。格列酮。 4 4、不良反應(yīng)：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素、不良反應(yīng)：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島

45、素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是tzdstzds的常見(jiàn)副作用。的常見(jiàn)副作用。tzdstzds還與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。還與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 5、代表藥：代表藥：羅格列酮羅格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮、吡格列酮(15-30mg/一次一次/ d ）各類(lèi)口服降糖藥的作用部位各類(lèi)口服降糖藥的作用部位磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)瑞格列奈瑞格列奈胰腺胰腺胰島素分泌受損胰島素分泌受損葡萄葡萄糖糖 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制劑酶抑制劑 腸腸道道高血糖hgphgp肝臟肝臟葡萄糖攝取葡萄糖攝取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲雙胍二甲雙胍胰

46、島素增敏劑胰島素增敏劑二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑 六六 胰島素治療胰島素治療 1 1、適應(yīng)證：、適應(yīng)證： 1 1、t1dm;t1dm; 2 2、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥； 3 3、手術(shù)、妊娠和分娩；、手術(shù)、妊娠和分娩； 4 4、新發(fā)病與、新發(fā)病與t1dmt1dm鑒別困難的消瘦糖尿病患者；鑒別困難的消瘦糖尿病患者； 5 5、新診斷的、新診斷的t2dmt2dm伴有明顯高血糖；或在糖尿病伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者； 6 6、t2dmt2dm細(xì)胞功能明顯減退者；細(xì)胞功能明顯減

47、退者； 7 7、某些特殊類(lèi)型糖尿病。、某些特殊類(lèi)型糖尿病。胰島素種類(lèi)胰島素種類(lèi)動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素豬胰島素豬胰島素牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素人胰島素 胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物 2 2、胰島素（、胰島素（insulininsulin）制劑類(lèi)型）制劑類(lèi)型 短效（短效（riri）、中效（）、中效（nphnph）、長(zhǎng)效（）、長(zhǎng)效（pzipzi）、預(yù)混胰）、預(yù)混胰島素（島素（ hi30r,hi70/30hi30r,hi70/30；50r 50r ） 類(lèi)型類(lèi)型 起效起效 高峰高峰 持續(xù)持續(xù) ri 15ri 1560min 260min 24h 54h 5

48、8h8h nph 2.5 nph 2.53h 53h 57h 137h 1316h16h pzi 3 pzi 34h 84h 810h 10h 長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)20h20h hi30r,hi70/30 0.5h 2 hi30r,hi70/30 0.5h 212h 1412h 1424h24h 50r 0.5h 2 50r 0.5h 23h 103h 1024h24h胰島素類(lèi)似物制劑的特點(diǎn)胰島素類(lèi)似物制劑的特點(diǎn)作用類(lèi)別作用類(lèi)別制劑制劑皮下注射作用時(shí)間皮下注射作用時(shí)間(h)(h)開(kāi)始開(kāi)始高峰高峰持續(xù)持續(xù)速速效效（進(jìn)餐前注射）（進(jìn)餐前注射） 門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素 賴脯胰島素賴脯胰島素101015min15m

49、in101015min15min1-2h1-2h1.0-1.5h1.0-1.5h4-64-6h h4-54-5h h長(zhǎng)效長(zhǎng)效 甘精胰島素甘精胰島素 地特胰島素地特胰島素2-32-3h h3-43-4h h無(wú)峰無(wú)峰3-143-14h h長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)3030h h長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)2424h h預(yù)混胰島素類(lèi)似物預(yù)混胰島素類(lèi)似物 預(yù)混預(yù)混門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素3030 預(yù)混賴脯胰島素預(yù)混賴脯胰島素2525 預(yù)混賴脯胰島素預(yù)混賴脯胰島素5050101020min20min15min15min15min15min1-41-4h h30-70min30-70min30-70min30-70min14-2414-24h h

50、16-2416-24h h16-2416-24h h 胰島素使用胰島素使用注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 胰島素制劑類(lèi)型、注射技術(shù)、注射部位、胰島素制劑類(lèi)型、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過(guò)高、過(guò)胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過(guò)高、過(guò)低和劇烈晃動(dòng)。低和劇烈晃動(dòng)。3 3、胰島素的使用原則與方法胰島素的使用原則與方法使用原則：使用原則： 1 1、胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。、胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。 2 2、胰島素治療

51、方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素、胰島素治療方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。分泌模式。 3 3、從小劑量開(kāi)始從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。合適劑量。vt1dm:t1dm:一經(jīng)診斷就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療并需終身替代治療。一經(jīng)診斷就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療并需終身替代治療。由于患者殘余由于患者殘余細(xì)胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療方細(xì)胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療方案要注意個(gè)體化。案要注意個(gè)體化。 某些某些ladalada患者早期或部分患者早期或部分ti dmti dm患者在患者在.蜜月蜜月期期”，可短期使用預(yù)混胰島素每日，可短期使用預(yù)混胰島素每日2 2次注射次注射. .但

52、預(yù)混胰島但預(yù)混胰島索不宜用于索不宜用于tidmtidm的長(zhǎng)期治療。的長(zhǎng)期治療。 糖尿病蜜月期:一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以停用，稱為糖尿病蜜月期，持續(xù)時(shí)間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過(guò)1年。 多數(shù)患者需應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療方案，尤其多數(shù)患者需應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療方案，尤其細(xì)細(xì)胞功能已衰竭或妊娠時(shí)。采用多次皮下注射胰島素或持胞功能已衰竭或妊娠時(shí)。采用多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin (continuous subcutaneous insulin infus

53、ion, csiiinfusion, csii，俗稱胰島素泵，俗稱胰島素泵) )方案。初始劑量約為方案。初始劑量約為0.5-1.0u/kg.d0.5-1.0u/kg.d; ;其中全天劑量的其中全天劑量的40%40%一一50%50%用于提供基礎(chǔ)用于提供基礎(chǔ)胰島素，剩余部分分別用于每餐前。胰島素，剩余部分分別用于每餐前。csiicsii可提供更接近可提供更接近生理性胰島素分泌模式的胰島素治療方法，低血糖發(fā)生生理性胰島素分泌模式的胰島素治療方法，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。風(fēng)險(xiǎn)較小。 t2dm: t2dm:在如下情況下應(yīng)考慮起始胰島素治療在如下情況下應(yīng)考慮起始胰島素治療: : 經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑且口服多

54、種降糖藥聯(lián)合治療，經(jīng)生活方式干預(yù)和較大劑且口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達(dá)控制目標(biāo)血糖仍未達(dá)控制目標(biāo); ; 在糖尿病病程中，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)在糖尿病病程中，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí); ; 對(duì)癥狀顯著對(duì)癥狀顯著, ,血血糖糖明顯升高的新診斷明顯升高的新診斷t2dmt2dm，診斷時(shí)即可，診斷時(shí)即可考慮考慮胰島素胰島素治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物?？筛鶕?jù)治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物?？筛鶕?jù)患者的具體情況，選擇基礎(chǔ)胰島素患者的具體情況，選擇基礎(chǔ)胰島素( (通常白天繼續(xù)服用通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物口服降糖藥，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素

55、類(lèi)似物) )或預(yù)混胰島素，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日或預(yù)混胰島素，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1-21-2次次的注射方案的注射方案; ;當(dāng)使用每日當(dāng)使用每日2 2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。促泌劑。 胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括胰島素替代治療的適應(yīng)證主要包括:t2dm:t2dm細(xì)胞功細(xì)胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)能明顯減退、口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血性高血糖糖、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每天注射天注射2 2次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物;

56、;也可以采用也可以采用餐時(shí)餐時(shí)+ +基礎(chǔ)的多次皮下注射孩島索、每日基礎(chǔ)的多次皮下注射孩島索、每日3 3次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素類(lèi)似物或類(lèi)似物或csiicsii等胰島素替代治療方案。等胰島素替代治療方案。108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/l)血糖(mmol/l)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌v夜間胰島素不足夜間胰島素不足v黎明現(xiàn)象：黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可

57、能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致vsomogyi效應(yīng)：效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺(jué)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖中未被察覺(jué)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖v夜間多次（夜間多次（0、2、4、6、8時(shí)）測(cè)定血糖，有助于時(shí)）測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因鑒別早晨高血糖的原因 糖尿病患者在急性應(yīng)激時(shí)，容易促使代謝紊亂迅速糖尿病患者在急性應(yīng)激時(shí)，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時(shí)不論哪一種類(lèi)型糖尿病，也不論原用哪一類(lèi)惡化。此時(shí)不論哪一種類(lèi)型糖尿病，也不論原用哪一類(lèi)藥物，均應(yīng)使用胰島來(lái)治療以度過(guò)急性期，待應(yīng)激

58、消除藥物，均應(yīng)使用胰島來(lái)治療以度過(guò)急性期，待應(yīng)激消除后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與預(yù)后后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與預(yù)后有密切關(guān)系，但應(yīng)有密切關(guān)系，但應(yīng)注意注意避免發(fā)生低血糖，對(duì)老年、合并避免發(fā)生低血糖，對(duì)老年、合并急性心肌便死或腦卒中的患者尤其要小心，目前建議危急性心肌便死或腦卒中的患者尤其要小心，目前建議危重患者的血糖維持在重患者的血糖維持在7.87.8一一10.0mmo/l10.0mmo/l較合適。糖尿病患較合適。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前者如需施行擇期大手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前3 3天即開(kāi)始使天即開(kāi)始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合

59、應(yīng)用短用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑，術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上效和中效制劑，術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述惰況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每述惰況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2 2一一4g4g葡萄搪葡萄搪加入加入lulu短效胰島索。短效胰島索。4 4、胰島素不良反應(yīng)、胰島素不良反應(yīng)v 低血糖，與劑量過(guò)大和低血糖，與劑量過(guò)大和( (或或) )飲食失調(diào)有關(guān)。飲食失調(diào)有關(guān)。v 胰島素治療初期可因鈉漪留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解。胰島素治療初期可因鈉漪留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解。v 部分患者出現(xiàn)視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然部分患者出現(xiàn)視力

60、模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)?；謴?fù)。v 胰島素過(guò)敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕胰島素過(guò)敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。v 脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。胰島素抗藥性：指在無(wú)胰島素抗藥性：指在無(wú)dka也無(wú)拮抗胰島素因素存在也無(wú)拮抗胰島素因素存在時(shí)，每日胰島素需要且超過(guò)時(shí)，每日胰島素需要且超過(guò)100u或或200u，機(jī)制不明，機(jī)制不明，極少發(fā)生。胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。極少發(fā)生。胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。做好心理準(zhǔn)備做好心理準(zhǔn)備憤怒憤怒恐懼恐懼失落失落自信自