常見急危癥的影像學(xué)診斷

1、常見急危重癥 的影像學(xué)診斷 正確選擇各種檢查項(xiàng)目n了解各種檢查方法；適應(yīng)癥、禁忌癥；優(yōu)缺點(diǎn)；n要有初步診斷；n安全、準(zhǔn)確、簡便、經(jīng)濟(jì)。n腹部ct檢查應(yīng)該常規(guī)增強(qiáng)掃描。選擇？n呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?guī)胸片、ct、ct透視引導(dǎo)下穿刺活檢、pet/ct；n腹部實(shí)質(zhì)臟器和腹腔內(nèi)病變：超聲、ct或者mri、mrcp、cta、dsa、 pet/ctn頭顱五官：不推薦平片；n骨關(guān)節(jié)：平片、mri、ct、ct透視下穿刺活檢；n泌尿系統(tǒng)：新技術(shù)mr尿路顯影；n腸道病變：鋇餐、ct三維重建。淺談?dòng)跋裨\斷學(xué)習(xí)方法n影像診斷的目標(biāo)n影像診斷的原則n影像診斷的方法n影像診斷的限度影像診斷的原則n明辨正常n分析異常n除同存異n

2、結(jié)合臨床綜合判斷影像診斷的目標(biāo)n定位n定性n定量n定期影像技術(shù)的要求n影像應(yīng)有最大的清晰度及適宜的對(duì)比度，無技術(shù)性影像失真部位位置符合臨床診斷要求，無人為的偽影。各種標(biāo)號(hào)正確無誤影像觀察的步驟n正確的閱片習(xí)慣和影像觀察習(xí)慣n 主要影像和次要影像并重從外到內(nèi)，從上到下從右至左觀察 n 普通x線 特殊檢查片 x線造影片及其它影像診斷技術(shù)片異常影像的觀察n部位和位置n數(shù)目和分布 多發(fā)：轉(zhuǎn)移多 結(jié)核、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等n大小和范圍n形狀和邊緣 斑片影、結(jié)節(jié)影或者塊影 銳利、光滑：良性n密度和結(jié)構(gòu) 骨？n鄰近組織和器官的改變 診斷、治療n器官的變化n疾病的動(dòng)態(tài)變化客觀的分析判斷n將所見的影像綜合分析盡

3、量用一種疾病去解釋若解釋不通時(shí)采用兩種或多種疾病去解釋結(jié)合臨床作出診斷n疾病的早期可以沒有陽性的發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下影像學(xué)表現(xiàn)沒有特征性。異病同影 同病異影n性別 年齡 體型 職業(yè)史和接觸史 居住史 既往史和現(xiàn)病史 體征 化驗(yàn)及其它特殊檢查和病程及治療經(jīng)過等方面 去分析判斷nx線表現(xiàn)x線印象與臨床表現(xiàn)和臨床診斷意見不相符時(shí)需慎重作出診斷n在正常范圍內(nèi)，至少有15%-20%存在著發(fā)育變異，更何況性別年齡呼吸體重體位循環(huán)。對(duì)影像表現(xiàn)都可能有影響務(wù)須動(dòng)態(tài)觀察和分析。x線診斷和影像診斷技術(shù)的應(yīng)用限度nx線檢查方面的限度n 病變的密度和部位的限度n 發(fā)病時(shí)間按與年齡方面的限制n 機(jī)械性能與造影方面的限制n影

4、像診斷技術(shù)方面的應(yīng)用和限制各有利弊取長補(bǔ)短綜合判斷x線閱片的方法和步驟n準(zhǔn)備工作 觀片燈 合格的照片 核對(duì)照片上的各種標(biāo)記號(hào)碼要求準(zhǔn)確無誤 確定投照位置 方向 順序排列 正確擺放照片醫(yī)生對(duì)病人的投照位置 分析影像學(xué)檢查的技術(shù)條件。了解能否達(dá)到診斷的要求。n按正常標(biāo)準(zhǔn)觀察 按部就班系統(tǒng)觀察不遺漏不受引誘n發(fā)現(xiàn)病理影像詳細(xì)觀察 認(rèn)識(shí)正常是辨別異常的基礎(chǔ)熟悉相關(guān)的解剖于各種發(fā)育的變異n進(jìn)一步比較觀察n疑難病例討論內(nèi)科急癥n肺血栓栓塞癥n腦出血n蛛網(wǎng)膜下腔出血n腦梗死n自發(fā)性氣胸n急性胰腺炎n夾層主動(dòng)脈瘤肺栓塞n癥狀 呼吸困難胸痛咯血驚恐咳嗽暈厥n體征 發(fā)熱呼吸急促心率增加紫紺n低氧血癥低蛋白血癥肺栓

5、塞n肺紋理稀疏纖細(xì)，肺透過度增加。并發(fā)肺梗死可見肺內(nèi)楔形的陰影肺栓塞 n肺動(dòng)脈內(nèi)偏心性或者類圓形充盈缺損位于管腔中央出現(xiàn)軌道征和管腔閉塞肺栓塞n附壁性環(huán)形充盈缺損，致管腔不同程度的狹窄肺栓塞n間接征象包括主動(dòng)脈增寬，局限性肺紋理稀疏肺梗塞和胸腔積液肺栓塞nct 90%診斷明確n肺動(dòng)脈造影最可靠的檢查方法明確診斷顯示病變部位，范圍 ，程度，肺循環(huán)的功能狀態(tài)肺動(dòng)脈造影嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥n肺動(dòng)脈段以上大分支的腔內(nèi)充盈缺損，呈半圓形或邊緣不規(guī)則的曼弧形，亦可騎跨在肺動(dòng)脈分支處成鈍圓形或者位于肺動(dòng)脈管腔的中央，造成管腔不規(guī)則狹窄n大分支的閉塞斷端呈杯口狀或束袋狀。n肺動(dòng)脈的分支缺支 粗細(xì)不勻 走形不規(guī)則n肺

6、實(shí)質(zhì)期局限性顯像缺損或和肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲腦出血n3月16號(hào)晚文安史各莊病人昏迷一小時(shí)余nct證實(shí)大面積腦出血神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科會(huì)診后家屬放棄搶救回家丘腦出血n左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)n右丘腦區(qū)顯示密度均勻邊界規(guī)則的高密度影兩側(cè)基底節(jié)區(qū)顯示斑點(diǎn)狀密度減低影第三腦室左移中線結(jié)構(gòu)無移位丘腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔n丘腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔n收入神經(jīng)內(nèi)科行腦室外引流術(shù)n女 七十六歲外囊出血n男48歲左側(cè)肢體癱瘓口角歪斜n右外囊區(qū)可見腎形高密度出血影邊緣可見低密度環(huán)顯示水腫n20天后復(fù)查變成低密度蛛網(wǎng)膜下腔出血n突發(fā)的頭痛大多伴有腦血管畸形或者顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤腦梗死 腦梗塞n右側(cè)大腦半球梗塞腦梗

7、死 腦梗塞n大面積腦梗塞腦梗塞n左側(cè)大腦半球梗塞n男69歲突發(fā)肢體乏力跌倒伴言語不清8天n右顳葉及鄰近頂葉額葉可見不均勻低密度影。左側(cè)腦室受壓，中線右移。自發(fā)性氣胸(一）n外帶肺透過度增強(qiáng)且無肺紋理通過并有肺組織壓縮邊緣自發(fā)性氣胸(二）n肺組織壓縮約自發(fā)性氣胸（三）n肺組織完全壓縮 急性胰腺炎（一）n檢查手段nb超 ct mri ercp x線平片n血尿淀粉酶血脂肪酶電解質(zhì)急性胰腺炎（二）nb超 胰腺增大彌漫性或局限性邊界不清內(nèi)部回聲減低 水腫型n出血壞死型 胰腺腫大明顯邊緣模糊不清，回聲強(qiáng)弱不均勻暗區(qū)急性胰腺炎（三）n突發(fā)的上腹部劇痛并可出現(xiàn)休克，疼痛多向腰背部放射，伴有惡心嘔吐發(fā)熱等n多有

8、暴飲暴食膽系疾病史急性胰腺炎（四）n平片可見上腹部腸曲擴(kuò)張因腸系膜水腫造成的位于橫結(jié)腸間距增大，肺底炎癥浸潤和胸腔積液等改變急性胰腺炎（五）n局部或者彌漫性腫大n水腫型 密度稍減低邊緣不清楚n出血壞死型 密度不均勻胰腺腫大更明顯急性胰腺炎（六）n局部或者彌漫性腫大n水腫型 密度稍減低邊緣不清楚n出血壞死型 密度不均勻胰腺腫大更明顯夾層主動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈迂曲慢性夾層主動(dòng)脈瘤 縱隔或主動(dòng)脈影明顯增寬搏動(dòng)減弱或消失主動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)移。破入心包或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心影增大破入胸腔胸腔積液夾層主動(dòng)脈瘤（一）n雙腔征 真腔小造影劑充盈快 假腔大造影劑充盈慢n內(nèi)膜片鈣化內(nèi)膜內(nèi)移假腔內(nèi)血栓n主動(dòng)脈夾層血液外滲縱隔

9、血腫心包胸腔積液夾層主動(dòng)脈瘤（二）n癥狀 劇烈胸背痛，撕裂刀割樣疼痛可向頸腹部放射n常有心率快呼吸困難惡心嘔吐暈厥肢體血壓和脈搏不對(duì)稱夾層主動(dòng)脈瘤（三）n心底部雜音和急性心包填塞癥的出現(xiàn)為主動(dòng)脈關(guān)閉不全及夾層破入心包的表現(xiàn)夾層主動(dòng)脈瘤（四）n嚴(yán)重的發(fā)生休克充血性心力衰竭 猝死 腦血管意外和截癱夾層主動(dòng)脈瘤（五）n胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈全長急性左心衰n間質(zhì)肺水腫n 克氏 a 線肺上葉長5-6cm寬0.5-1mm斜行線狀影n克氏 b線肋膈角區(qū)長2-3cm寬1-3mm水平線n克氏 c 線肺下野成網(wǎng)格狀常見于重癥肺靜脈高壓多伴積液n肺泡肺水腫 蝶翼征兩肺大片影聚集在肺門區(qū)的形成外科急癥n骨折 四肢 脊柱 頭

10、顱 骨盆 胸部n顱腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 腦干傷 硬膜外硬膜下血腫n外傷性血 氣胸n胃十二指腸急性穿孔（空腔臟器）n急性膽道結(jié)石n急性腸梗阻n泌尿系結(jié)石n消化道金屬異物n呼吸道異物骨折 （四肢）n股骨頸骨折骨折（四肢）髖關(guān)節(jié)中心性脫位伴髖臼粉碎性骨折骨折(四肢）n右肱骨干中段粉碎性骨折骨折（四肢）n斯密氏骨折骨折（四肢）n右腓骨骨折骨折（四肢）n食指近指間關(guān)節(jié)脫位骨折（四肢）n右足舟骨骨折n右拇指末節(jié)指骨基底部骨折骨折（四肢）n青枝骨折骨折（四肢）n青枝骨折脫位（四肢）n右肘關(guān)節(jié)脫位骨折(胸部）n肋骨骨折n左肺挫傷肺炎n左側(cè)少量胸腔積液骨折（胸部）n右側(cè)6-9肋骨骨折骨折（胸部）n肋骨骨折-

11、骨痂形成骨折（頭顱）n額骨凹陷性骨折n腦挫裂傷n顱內(nèi)出血骨折（頭顱）n左眶骨粉碎性骨折骨折（頭顱）n左眶骨粉碎性骨折骨折（脊柱）n第三頸椎骨折骨折（脊柱）n腰椎橫突骨折骨折(脊柱)n骶骨骨折腰椎滑脫n第五腰椎滑脫骨折(骨盆）n右側(cè)恥坐骨骨折顱腦損傷（腦震蕩)n頭顱無明顯器質(zhì)性病變顱腦損傷（硬膜外血腫）n 硬膜外血腫n顱骨骨折n頭外傷當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失月十分鐘后清醒n右顳側(cè)雙凸形高密度影邊界清晰，中線結(jié)構(gòu)右移顱腦損傷（硬膜下血腫）n硬膜下血腫n左顳側(cè)新月形高密度影，范圍相對(duì)硬膜外血腫要廣，占位效應(yīng)要強(qiáng)復(fù)合型顱腦損傷n顱骨骨折n硬膜下血腫n小腦挫裂傷n蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性血?dú)庑豱皮下氣腫n少量胸腔積液n

12、肋骨骨折胃十二指腸急性穿孔n右膈下可見游離性氣體n右肺結(jié)核球胃十二指腸急性穿孔n雙側(cè)膈下新月形密度減低影-游離氣體胃十二指腸急性穿孔n氣腹n腸梗阻急性腸梗阻n梯狀液氣平n腸管成彈簧狀擴(kuò)張n可見大跨度腸袢腸梗阻?n梯狀液氣平面n腸管積氣正常腹瀉病人的腹平片n結(jié)腸內(nèi)可見多個(gè)梯狀小液氣平面 n與腸梗阻不同的是沒有大跨度腸袢n腸管沒有彈簧狀擴(kuò)張 膽系結(jié)石（一）n膽囊結(jié)石膽系結(jié)石（二）n膽管結(jié)石膽囊鈣化膽系結(jié)石（三）n膽囊泥沙樣結(jié)石n膽管陽性結(jié)石膽囊結(jié)石(四)n膽囊結(jié)石n膽囊炎泌尿系結(jié)石n左側(cè)輸尿管結(jié)石泌尿系結(jié)石n右輸尿管結(jié)石n右腎盂積水泌尿系結(jié)石n右腎盂積水n右輸尿管結(jié)石泌尿系結(jié)石n右腎盂積水n右輸尿管結(jié)石呼吸道異物（一）n氣管的異物？呼吸道異物（二）n氣管縱膈右移n左側(cè)支氣管異物n透視下可見縱隔擺動(dòng)吸氣居中呼氣向右側(cè)(健側(cè)）移位消化道金屬異物n胃內(nèi)金屬異物硬幣消化道金屬異物n消化道金屬異物-硬幣眼眶內(nèi)金屬異物n右眼眶內(nèi)密度增高影邊緣銳利眼眶內(nèi)金屬異物n右眼眶內(nèi)金屬異物鼻尖部金屬異物n鼻尖部金屬異物前臂銳器貫通傷（一）n前臂銳器貫通傷前臂銳氣貫通傷（二）n前臂銳氣貫通傷前臂銳器貫通傷（三）n前臂銳器貫通傷前臂銳器貫通傷（四）n前臂銳器貫通傷腹部臟器外傷性破裂n空腔臟器破裂-氣腹n實(shí)質(zhì)臟器破裂-肝脾破裂出血腹部臟器外傷性破