楊云珍腎結(jié)石病例

1、入 院 記 錄姓 名：楊蓉蓉 出生地址：湖南鳳凰性 別：女 民 族：土家族年 齡：17歲 職 業(yè)：農(nóng)民婚 姻：已婚 住 址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組入院日期：2013-04-19 聯(lián) 系 人：無記錄日期：2013-04-19 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者家屬主訴：腰痛2天加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者訴于2天前無明顯原因突然出現(xiàn)腰痛，疼痛呈間歇性隱痛，伴惡心欲嘔。病后曾自到個體診所購藥治療（具體用藥不詳）后，患者病情無好轉(zhuǎn)，2小時前患者病情再次發(fā)作并加重，故于今日遂來我院就診，門診以“泌尿系感染”收住院治療。起病以來，患者夜間盜汗，精神、食欲較差，睡眠可，小便正常。既往史：體健。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒

2、”等傳染病史，否認外傷、無手術(shù)及輸血史及藥物過敏史。個人史：生長于原籍，近期未到過外地。否認有“血吸蟲”疫水及毒物接觸史。平時生活起居欠規(guī)律，在家能勝任一般勞動。月經(jīng)及婚育史：13歲初次月經(jīng)。月經(jīng)量不多，無血塊及痛經(jīng)，白帶量不多，無異味。適齡結(jié)婚，婚后孕0產(chǎn)0存0丈夫健。家族史：家族中無特殊病史及遺傳性疾病可查。體 格 檢 查T ：38.0 P：80次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)較差，自動體位，急性病容。全身皮膚彈性較差，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼較凹陷，眼球運動自

3、如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈無充盈，頸靜脈回流征陰性。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，呼吸急，雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組 床位： 2 病 歷 記 錄（2）音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm,觸無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，心音可。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，觸軟

4、，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫，各關(guān)節(jié)活動正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：缺。入院診斷：泌尿系感染 向明革 姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組 床位： 2 首 次 病 程 記 錄2013年04月19日 15：00一、病歷特點：1、青年女性，17歲，病程2天。2、臨床特點：腰痛。3、既往體?。后w健。否認有任何傳染病史及特殊環(huán)境毒物接觸史。4、體格檢查：T ：38.0 P：78次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可

5、，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。 5、輔助檢查：缺。二、初步診斷：泌尿系感染三、診斷依據(jù)：1、青年女性，17歲腰痛2天加劇2小時。2、既往體健，體健。3、體格檢查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神較差,頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音可。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫。 四、擬診討論：現(xiàn)根據(jù)患者臨床癥狀及體

6、征并結(jié)合既往病史綜合考慮均支持診斷，故本病當前診斷論據(jù)清晰、合理，無需鑒別。五、病例分型：B型六、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，持續(xù)吸氧，并完善三大常規(guī)、肝腎功能、DR2、治則：抗炎、及對癥支持治療。 向明革2013-04-20 09：00今早查房，患者訴腰痛無明顯好轉(zhuǎn)、仍感時有發(fā)熱、惡心、乏力，精神較差。無頭痛、睡眠可。體查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，姓名：楊蓉蓉 性別 ：女 年齡 ：17歲 住址：官莊鄉(xiāng)萬召村4組 床位： 2 病 程 記 錄 （2）急性病容，意識清楚，合作，雙肺呼吸，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齊

7、，心音有力。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無水腫,門診資料：缺。實驗室回報示：WBC +,膿細胞05/HB，故現(xiàn)根據(jù)患者臨床癥狀，體征及既往史相結(jié)合綜合考慮，患者目前診斷為：泌尿系感染。目前治則：抗炎及對癥支持治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，治療同前。續(xù)觀。 向明革2013-04-21 09：00今查看病人，患者訴腰痛有所好轉(zhuǎn)、仍時有乏力，精神可。體查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛

8、?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-23 09：00今查看病人，患者訴腰痛較昨有所好轉(zhuǎn)、時有乏力，精神可。體查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-25 09：00今查看病人，患者訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)、乏力的癥狀有所好轉(zhuǎn)，精神可。體查：T：37.3P：80次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼

9、吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，臨床癥狀稍有所改善，今治療維持原方案。繼觀。 向明革2013-04-27 09：00今查看病人，患者訴無腰痛、乏力，精神好，余未訴任何不適。體查：T：36.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛?；颊卟∏榛究祻?fù)，故今日出院 向明革出 院 記 錄姓 名楊蓉蓉 性別：女 年齡：17歲入院日期2013年04月19日 出

10、院日期 2013年04月217日門診診斷1、泌尿系感染入院診斷1、泌尿系感染出院診斷1、泌尿系感染入院時主要癥狀及體征患者因“腰痛2天加劇2小時。” 入院。查T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/72mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，皮膚彈性較差，眼眶較凹陷。雙側(cè)呼吸運動度對稱，雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，壓痛無反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛。 主要化驗結(jié) 果無特殊檢查輔助檢查：缺。 病程與治療結(jié)果 完善入院相關(guān)檢查，并給予抗炎及對癥支持治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)。合并癥 無。出院時情

11、況 （病程與體征）患者訴無腹痛、腹瀉、乏力，食欲及精神好。余未訴其它任何不適。體查：T：36.5P：76次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率76次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，患者目前病情基本好轉(zhuǎn)，故今日出院。主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師：向明革 2013年04月27日齊良橋衛(wèi)生院入 院 告 知尊敬的病友（親屬）：感謝您對我們醫(yī)院的信任。為了讓您（患者）的疾病盡快得到有效的治療和護理，早日康復(fù)，請仔細閱讀以下內(nèi)容，希望理解并積極配合。一、病區(qū)及人員介紹患者姓名：楊蓉蓉 。您入住 內(nèi) 病區(qū) 2 床。病區(qū)主任 / 主

12、管醫(yī)師 向明革 ，護士長 / ，負責護士 / 。二、環(huán)境制度介紹1為了保證患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間請勿外出、外宿。凡是擅自外出時發(fā)生的各種情況均由患者自己負責。2.我們?yōu)榱嘶颊吲鋫淞瞬〈?、床上用品、床頭呼叫器及飲水機等，請保持床單清潔，不要攜帶過多物品入室。3.為了保證患者和其他病友有一個安靜、清潔、安全的環(huán)境，請勿互串病房大聲喧嘩，不要在病室內(nèi)進行娛樂活動，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室內(nèi)吸煙。三、享有的知情權(quán)1.可向病區(qū)醫(yī)務(wù)人員了解患者的病情、診斷、治療、護理等情況。2.如果需要查詢醫(yī)療費用，請與病區(qū)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。3.醫(yī)院嚴禁醫(yī)務(wù)人員收受紅包、禮金。您對我們工作的理解和

13、支持，就是對我們最好的鼓勵。感謝您的合作。四、注意事項1.為了保證住院安全，請不要在病房內(nèi)使用電爐、電熱杯、酒精爐等，以免發(fā)生火災(zāi)。醫(yī)院營養(yǎng)科或食堂將為您提供飯菜。2.請妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金，隨身攜帶，不要隨意委托他人看管，以免丟失。3.為了確保您的安全，在住院期間請不要自行邀請醫(yī)院外的醫(yī)師診治和擅自使用院外醫(yī)生開的藥物。您對護理工作有何建義和要求，請及時與我們聯(lián)系。聯(lián)系電話：感謝您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康復(fù)！如果您已知曉以上告知內(nèi)容，請您簽名：楊蓉蓉 。與患者的關(guān)系 本人 ；聯(lián)系人及電話： 無 告知人： 向明革 2013 年 04 月19日醫(yī)療機構(gòu) 齊良橋衛(wèi)生院 （組織機

14、構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 1 次住院 病案號： 姓名楊蓉蓉 性別 1.男 2.女 出生日期 1995 年 07月 05日 年齡17歲 國籍 中國 （年齡不足1周歲的） 年齡 / 月 新生兒出生體重 / 克 新生兒入院體重 / 克出生地 湖南 ?。▍^(qū)、市） 自治州 市 鳳凰 縣 籍貫 湖南 ?。▍^(qū)、市）自治州市 民族土家 身份證號職業(yè) 農(nóng)民 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 湖南 省（區(qū)、市）自治州 市 鳳凰 縣 電話 / 郵編 416200 戶口地址 湖南 ?。▍^(qū)、市）自治州 市 鳳凰

15、縣官莊鄉(xiāng)萬召村4組 郵編 416200 工作單位及地址 無 單位電話 無 郵編 無 聯(lián)系人姓名楊蓉蓉 關(guān)系 本人 地址 鳳凰縣官莊鄉(xiāng)萬召村4組 電話 / 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 2013 年 04 月 19日 09:00 時 入院科別 內(nèi) 病房 2 轉(zhuǎn)科科別 / 出院時間 2013 年 04月 27日 08:00 時 出院科別 內(nèi) 病房 2 實際住院 8 天門（急）診診斷 泌尿系感染 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：泌尿系感染其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的

16、外部原因 / 疾病編碼 / 病理診斷： / 疾病編碼 / 病理號 / 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： / 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 向明革 手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用