(516消化內(nèi)科)糖尿病的治療

1、糖尿病的治療臨床分型 1型糖尿病：胰島素絕對缺乏 2型糖尿?。阂葝u素相對缺乏+胰島素抵抗 特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病診斷 標(biāo)準(zhǔn)分類分類空腹血糖空腹血糖（mmol/lmmol/l）ogtt 2hogtt 2h血糖血糖（mmol/lmmol/l）糖化血紅蛋糖化血紅蛋白濃度白濃度糖尿病前期空腹血糖受損（ifg）5.6-7.03.9-7.86.5%糖耐量減低（igt）3.9-5.67.8-11.16.5%糖尿?。╠m）7.011.16.5%*注：須不同日檢測2次以上；妊娠糖尿病不在此標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。五駕馬車 飲食 生活方式 血糖管理 口服降糖藥物 胰島素糖尿病控制生活方式(飲食+運動)控制為最基本治療合理選

2、用口服降糖藥及胰島素目的：盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生治療關(guān)鍵：長期、良好控制血糖全面控制危險因子：高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等血糖管理 嚴(yán)格血糖監(jiān)測 起始胰島素治療每天至少4-5次 達(dá)標(biāo)后每周2-4次 糖化血紅蛋白濃度，3個月一次，達(dá)標(biāo)后6個月一次 良好的目標(biāo)值空腹血糖空腹血糖: 4.4 - 6.1 mmol/l: 4.4 - 6.1 mmol/l非空腹血糖：非空腹血糖：4.4 - 8.0 mmol/l4.4 - 8.0 mmol/l糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白: 6.5 : 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl 或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2)噻唑烷二酮類藥物 主要藥物： 馬

3、來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮 作用機制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降糖效力：hba1c 下降 1%-1.5% 臨床應(yīng)用：起效慢、作用持久、主要控制空腹血糖 其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩igt進(jìn)展為糖尿病 不良反應(yīng): 體重增加、水腫、增加心衰、老年人骨折風(fēng)險 單獨使用不導(dǎo)致低血糖 吡格列酮有致膀胱癌的風(fēng)險 注意事項：監(jiān)測肝功能- 糖苷酶抑制劑 主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用機制： 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：hba1c 下降 0.5%0.8% 臨床應(yīng)用：主要控制餐后血糖 其他作用： 防

4、止或延緩 igt進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低igt者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng) 單獨服用通常不會發(fā)生低血糖胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強教育 堅持生活方式干預(yù) 自我血糖監(jiān)測 低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式 餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素胰島素制劑分類根據(jù)來源及化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 動物胰島素：豬胰島素和牛胰島素 人胰島素：重組人胰島素注射液（甘舒霖r/n、諾和靈r/n） 胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳）、甘精胰島素（來得時）胰島素制劑分類按起效時間分類短效：甘舒霖r、諾和靈r中/長效：甘舒霖n、諾和靈n預(yù)混：

5、按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合 常用制劑：諾和靈30r（50r），諾和銳30 含短效胰島素30(50%)，中效胰島素70(50%)胰島素吸收受多種因素影響種屬：人胰島素吸收快濃度：40u/ml快劑量：短效制劑隨劑量增大延長時間混合：ri、nph維持原強度和時間 混合后可減慢吸收，作用減弱部位：臍周最快，腰臀快于四肢運動：加快吸收加熱按摩：加快吸收存在對抗激素胰島素抗體人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢作用時間長注射時間不方便餐后高血糖低血糖危險增加常用胰島素類似物及分類速效胰島素類似物 諾和銳（門冬胰島素） 賴脯胰島素雙相預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30 賴脯胰島素25/75長效胰

6、島素類似物 諾和平（detemir） 甘精胰島素（glargien）諾和銳迅速解離胰島素類似物aspart，lispro常規(guī)人胰島素峰值時間=80120 分峰值時間=4050 分毛細(xì)血管壁皮下組織常用胰島素和類似物種類及作用時間胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間峰值時間峰值時間作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間短效胰島素（短效胰島素（ri）1530min24h58h速效胰島素類似物（速效胰島素類似物（門冬胰島素門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（速效胰島素類似物（賴脯胰島素賴脯胰島素）1015min11.5h45中效胰島素（中效胰島素（nph）23h57h1216h長效胰島素（長效

7、胰島素（pzi）34h810h長達(dá)長達(dá)20h長效胰島素類似物長效胰島素類似物(甘精胰島素甘精胰島素)23h幾乎無峰幾乎無峰長達(dá)長達(dá)2430h預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素（hi 30r,hi 70/30）預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素（hi 50r）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物 ( 預(yù)混預(yù)混門冬胰島素門冬胰島素30) 1020 min1-4h1424h預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物 (預(yù)混賴脯胰島素預(yù)混賴脯胰島素25) 15min1.53h1624h正常人胰島素分泌不同狀態(tài)不同狀態(tài)血糖（血糖（mmol/lmmol/l）胰島素分泌胰島素分泌基礎(chǔ)空腹?fàn)顟B(tài)3

8、.9-6.11u/h餐后7.85u/h低血糖3.9減少分泌嚴(yán)重低血糖1.7停止分泌l全天總量：40-50單位l基礎(chǔ)分泌22-24單位l餐時分泌18-24單位（平均每餐6-8單位）胰島素的起始治療 1型糖尿病患者 在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療 2型糖尿病患者 在生活方式和oha聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（hba1c）仍大于7.0%時，就應(yīng)該開始啟動胰島素治療。非促泌劑降糖藥物可以保留 最新觀點認(rèn)為：早期應(yīng)用胰島素預(yù)后更好 僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑胰島素初始劑量的確定胰島素初始

9、劑量的確定多次皮下注射：早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小ri 2530% ri 1520% ri 2025% nph20%csii 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)胰島素替代治療具體方案一次基礎(chǔ)胰島素替代，繼續(xù)口服降糖藥兩次早晚餐前預(yù)混胰島素三次餐時注射法r，r，r四次注射法r，r，r，n（基礎(chǔ)+餐時）持續(xù)胰島素皮下注射（csii）一天一次：基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素 是口服藥物失效時oha+胰島素治療的首選用藥 使用方法： 繼續(xù)oha治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射 起始劑量為0.2 單位/公斤體重 根

10、據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)一天兩次：預(yù)混胰島素的使用 使用對象： 在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，hba1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射 使用方法： 起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 u/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)一天多次：餐時胰島

11、素注射 ( ( 胰島素強化 ) ) 使用對象： 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳 需要進(jìn)餐時間靈活的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者 使用方法： 起始劑量6-8單位/每餐 根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)1、低血糖2、過敏反應(yīng)（人胰島素少見）3、胰島素抗體生成（人胰島素少見）4、注射部位脂肪營養(yǎng)不良（局部硬結(jié)）5、水腫6、視物模糊（一過性）不良反應(yīng)餐前胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量（單位）胰島素劑量（單位）血糖值（血糖值（mg/dlmg/dl）血糖值（

12、血糖值（mmol/lmmol/l）x-2502.8x-150-752.8-4.2x75-1504.2-8.3x+1151-2008.3-11.1x+2201-25011.1-13.9x+3251-30013.9-16.7x+4300以上16.71、夜間血糖高，提示夜間胰島素劑量不足 措施：可加大晚餐前長效或睡前中效胰島素2、夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高，提示somogyi現(xiàn)象 措施：可減少晚餐前短效、增加睡前中效，總劑量不變，睡前進(jìn)食3、夜間血糖正常，下半夜從2:00am開始血糖逐漸升高，提示黎明現(xiàn)象強化治療后仍有清晨高血糖，應(yīng)分析原因，并相應(yīng)處理特殊情況下胰島素的應(yīng)用新診斷的 2 型糖尿病

13、伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療 持續(xù)胰島素皮下注射 csii胰島素泵l是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式l在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射l以下人群需胰島素泵來實施治療：1型糖尿病患者，計劃受孕和已孕的糖尿病婦女，需要胰島素強化治療，存在黎明現(xiàn)象的患者胰島素注射裝置 中國2型糖尿病防治指南飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者 bmi24kg/m2 非超重患者b

14、mi6.5%3個月后hba1c6.5%3個月后hba1c6.5%特殊類型糖尿病 分型： 肝臟病與糖尿病 危重患者應(yīng)激性高血糖 摘自：2011年6月出版，項坤三主編，特殊類型糖尿病專著肝臟病與糖尿病 空腹血糖穩(wěn)態(tài)主要依賴肝臟輸出葡萄糖 餐后血糖由于腸道吸收而增高的血糖亦有約1/3由肝臟處置。 肝臟對糖代謝的調(diào)節(jié)必須有胰島素作用的參與，而且肝臟又是胰島素代謝清除的主要器官。肝臟病與糖尿病 歷史： 1906年發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可伴糖尿病，故稱之“肝源性糖尿病” 100多年來，明確了各種慢性肝病多伴發(fā)糖代謝異常 目前定義比較混亂，無統(tǒng)一說法肝臟病與糖尿病 相互影響 各種慢性肝病易致糖尿病 糖尿病是各種肝病

15、預(yù)后不良的危險因素各種肝病預(yù)后不良的危險因素 糖尿病是獨立危險因素 非酒精性脂肪肝病及肝細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險因素 非酒精性脂肪肝病發(fā)生纖維化向肝硬化發(fā)展的風(fēng)險因素 慢性肝病肝功能失代償、死亡以及肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素肝硬化伴糖尿病臨床特點 糖尿病特異的慢性并發(fā)癥及心腦大血管并發(fā)癥較少見 糖尿病家屬史少見 肝糖產(chǎn)出增多、周圍組織利用明顯降低、胰高糖素值增高 有明顯高胰島素血癥 終末期肝病明顯肝功能失代償者常見低血糖 肝硬化伴糖尿病的死亡率高于不伴糖尿病者摘自：2011年6月出版，項坤三主編，特殊類型糖尿病專著肝硬化伴糖尿病的治療 首先判斷肝功能失代償嚴(yán)重程度至關(guān)重要 飲食調(diào)節(jié)不宜過于嚴(yán)格限制 首選胰島素

16、皮下注射 應(yīng)用胰島素者須密切注意低血糖并謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，特別是肝功能失代償?shù)幕颊?避免應(yīng)用經(jīng)肝代謝的雙胍類及磺脲類藥物 口服藥物可選擇a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑在肝硬化患者中的應(yīng)用 曾對101例肝性腦病伴糖尿病患者應(yīng)用拜糖平臨床觀察 拜糖平 100mg 3/日，觀察8周 空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平下降 用藥期間尚可見血氨顯著下降 可能機制：分解糖類的腸道菌繁殖抑制分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少分解糖類的腸道菌產(chǎn)氣增加腸蠕動增強腸道氨吸收減少危重患者應(yīng)激性高血糖 危重疾病是一種引起急性應(yīng)激反應(yīng)的情況，多涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重危及生命的情況，如嚴(yán)重失血、敗血

17、癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、大手術(shù)、心肌梗死、腦卒中、肝或腎功能衰竭等。 應(yīng)激性高血糖（以往稱應(yīng)激性糖尿病） 是一種機體急性適應(yīng)性反應(yīng)雙刃劍 意義：使重要生命臟器在供血不足及缺氧情況下仍然有適量葡萄糖供應(yīng)，并在器官缺氧情況下通過無氧酵解獲取能量。病理生理機制 急性胰島素抵抗基礎(chǔ) 應(yīng)激興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激素、細(xì)胞因子 肝糖原分解及葡萄糖異生亢進(jìn)肝葡萄糖產(chǎn)出增加 共同病理生理機制 周圍組織胰島素抵抗：骨骼肌、心肌攝取不足，伴細(xì)胞內(nèi)葡萄糖非氧化性分解增加，即無氧酵解增加乳酸堆積診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無一致意見三種臨床情況 原有糖尿?。鹤畛Ｒ?應(yīng)激性高血糖：需除外藥物引起血糖升高（如糖皮質(zhì)激素等） 應(yīng)激促發(fā)糖尿病發(fā)?。簯?yīng)激解除后仍有高血糖短程胰島素強化治療 臨床依據(jù)：此類患者對口服降糖藥已失效 原因： 高血糖的毒性作用致胰島素分泌缺陷 缺血缺氧環(huán)境下，胰島b細(xì)胞衰竭 臨床應(yīng)用： 急性：靜滴；慢性：皮下注射短程胰島素強化治療 隨機末梢血糖25mmol/l時啟用 皮下注射效果差，最好選擇靜滴 速