慢性腎炎的護(hù)理查房

1、NN慢慢 性性 腎腎 小小 球球 腎腎 炎炎 護(hù)理查房護(hù)理查房2一、一、 什么是慢性腎小球腎炎什么是慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎（慢性腎小球腎炎（CGN），簡稱慢性），簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點為病程長，起病初期常無明臨床特點為病程長，起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，顯癥狀，以后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰竭。最終可至慢性腎衰竭。3 二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制 慢性腎炎系由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延慢性腎炎系由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成

2、，病因大多尚不清楚，少數(shù)不愈發(fā)展而成，病因大多尚不清楚，少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎演變而來。由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎演變而來。導(dǎo)致病程慢性化，進(jìn)行性腎單位破壞的主導(dǎo)致病程慢性化，進(jìn)行性腎單位破壞的主要機制是：要機制是：高血壓引起腎小動脈硬化性損傷；高血壓引起腎小動脈硬化性損傷；健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、 高壓力和高濾過，促使腎小球硬化；高壓力和高濾過，促使腎小球硬化；4長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷；損傷；脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小管硬化。脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小管硬化。慢性腎炎

3、的病理類型多樣，常見的有系膜慢性腎炎的病理類型多樣，常見的有系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。上述腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。上述所有類型到晚期均可發(fā)展為硬化性腎小球所有類型到晚期均可發(fā)展為硬化性腎小球腎炎。腎炎。5 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)本病以青中年男性多見。多數(shù)起病隱匿，可有一本病以青中年男性多見。多數(shù)起病隱匿，可有一個相當(dāng)長的無癥狀尿異常期。個相當(dāng)長的無癥狀尿異常期。蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 出現(xiàn)較早，多為輕度蛋白尿和鏡出現(xiàn)較早，多為輕度蛋白尿和鏡下血尿，部分病人可出現(xiàn)大量蛋白尿或肉眼血尿。下血尿，部分病人可

4、出現(xiàn)大量蛋白尿或肉眼血尿。水腫水腫 早期水腫可有可無，且多為眼瞼和（或）下早期水腫可有可無，且多為眼瞼和（或）下肢的輕中度水腫，晚期持續(xù)存在。肢的輕中度水腫，晚期持續(xù)存在。高血壓高血壓 多數(shù)病人可有不同程度的高血壓，部分多數(shù)病人可有不同程度的高血壓，部分病人以高血壓為突出表現(xiàn)。病人以高血壓為突出表現(xiàn)。 6隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)夜尿增多，腎隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)夜尿增多，腎功能減退，最后發(fā)展為慢性腎衰竭而出現(xiàn)功能減退，最后發(fā)展為慢性腎衰竭而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。慢性腎炎進(jìn)程主要取決于疾病的病理類型，慢性腎炎進(jìn)程主要取決于疾病的病理類型，但以下因素可促使腎功能急劇惡化：感染、但以

5、下因素可促使腎功能急劇惡化：感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或者高磷飲食。以及高蛋白、高脂或者高磷飲食。7 四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查尿液檢查尿液檢查 多數(shù)尿蛋白多數(shù)尿蛋白+，尿蛋白定量為，尿蛋白定量為13g/24h。鏡下可見多行性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞。鏡下可見多行性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型。管型。血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 早期血常規(guī)檢查多正?；蜉p度貧血。早期血常規(guī)檢查多正?；蜉p度貧血。晚起紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。晚起紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查腎功能檢查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生晚期血肌酐和血尿素氮增

6、高，內(nèi)生肌酐清除率明顯下降。肌酐清除率明顯下降。B超檢查超檢查 晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。8 五、診斷要點五、診斷要點 凡蛋白尿持續(xù)凡蛋白尿持續(xù)1年以上，伴血尿、年以上，伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，排除水腫、高血壓和腎功能不全，排除繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎和慢性腎繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎和慢性腎盂腎炎后，可診斷為慢性腎炎。盂腎炎后，可診斷為慢性腎炎。9 六、治療原則六、治療原則 本病治療原則為防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化、本病治療原則為防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀以及防止嚴(yán)重并發(fā)癥。改善臨床癥狀以及防止嚴(yán)重并發(fā)癥。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、

7、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。防止負(fù)氮平衡，低蛋白飲食硬化和腎功能減退。防止負(fù)氮平衡，低蛋白飲食時可使用必需氨基酸或時可使用必需氨基酸或a-酮酸，極低蛋白飲食者酮酸，極低蛋白飲食者【0.4g/（kg.d）】應(yīng)增加必需氨基酸的攝入）】應(yīng)增加必需氨基酸的攝入（810g/d）。有明顯水腫和高血壓時，需低鹽）。有明顯水腫和高血壓時，需低鹽 飲食。飲食。10降壓治療降壓治療 為控制病情惡化的重要措施。為控制病情惡化的重要措施。 a. 理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而

8、定，蛋白理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而定，蛋白尿尿1g/d者，血壓最好控制在者，血壓最好控制在125/75mmHg以下。以下。蛋白尿蛋白尿1g/d者，最好控制在者，最好控制在130/80mmHg以下。以下。 b.主要的降壓措施包括低鹽飲食和使用降壓藥，主要的降壓措施包括低鹽飲食和使用降壓藥，盡可能選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，首選藥盡可能選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，首選藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體受體拮抗劑。此兩種藥不僅有降壓作用，還可以降低拮抗劑。此兩種藥不僅有降壓作用，還可以降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，緩解腎小球高灌注、高濾腎小球毛細(xì)血管內(nèi)

9、壓，緩解腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。常用藥物有過狀態(tài)，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。常用藥物有卡托普利、貝那普利，纈沙坦、氯沙坦等?？ㄍ衅绽?、貝那普利，纈沙坦、氯沙坦等。11應(yīng)用抗血小板藥應(yīng)用抗血小板藥a.對于高凝狀態(tài)或某些易引起高凝狀態(tài)的病對于高凝狀態(tài)或某些易引起高凝狀態(tài)的病理類型（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）使理類型（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）使用該類藥物有一定的降低蛋白尿的作用。用該類藥物有一定的降低蛋白尿的作用。b.常用藥物有雙嘧達(dá)莫和阿司匹林。常用藥物有雙嘧達(dá)莫和阿司匹林。12防治引起腎損害的各種原因防治引起腎損害的各種原因 包括：包括： 1、預(yù)防與治療各種感染，尤其上

10、呼吸道感、預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性腎炎急性發(fā)作，導(dǎo)致腎染，因其可使慢性腎炎急性發(fā)作，導(dǎo)致腎功能急劇惡化；功能急劇惡化； 2、禁用腎毒性藥物，包括中藥和西藥；、禁用腎毒性藥物，包括中藥和西藥； 3、及時治療高脂血癥、高尿酸血癥、及時治療高脂血癥、高尿酸血癥。 13 病情介紹病情介紹14主訴主訴 間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力14年，加重一月。年，加重一月?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者于患者于14年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼及雙下肢浮腫，感年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼及雙下肢浮腫，感腰部疼痛不適，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常規(guī)示：腰部疼痛不適，全身乏力，

11、尿中泡沫增多，查尿常規(guī)示：潛血潛血1+，蛋白，蛋白2+，遂住入我科，行腎穿刺活檢術(shù)，病理，遂住入我科，行腎穿刺活檢術(shù)，病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，給予金水寶保腎，非洛示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，給予金水寶保腎，非洛地平及纈沙坦降壓等治療后好轉(zhuǎn)出院。于入院前地平及纈沙坦降壓等治療后好轉(zhuǎn)出院。于入院前1月患者月患者自感上述癥狀加重，乏力加重，遂來我院進(jìn)一步就診，門自感上述癥狀加重，乏力加重，遂來我院進(jìn)一步就診，門診以診以“慢性腎炎慢性腎炎”收住我科。收住我科。既往史既往史 平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、冠平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。心

12、病等慢性病史。15T36.3 P88次次/分分R22次次/分分 BP149/84mmHg體格體格檢查檢查生命生命體征體征神志清，精神尚可，慢性病面容。神志清，精神尚可，慢性病面容。雙眼瞼輕微水腫，雙下肢輕度水腫。雙眼瞼輕微水腫，雙下肢輕度水腫。雙肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未查及明顯異常。雙肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未查及明顯異常。16實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查尿常規(guī)：尿常規(guī)： 潛血潛血+、尿蛋白、尿蛋白+、 24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。早期腎損傷：早期腎損傷： 尿微量蛋白尿微量蛋白428mg/l、尿、尿NAG29U/L胸部正位片：胸部正位片： 1.雙肺紋理增重雙肺紋理增重 2.主動脈弓突出

13、主動脈弓突出動態(tài)心電圖：竇性心律，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下。動態(tài)心電圖：竇性心律，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下。17 慢性腎炎慢性腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎高血壓高血壓2 2級級( (高危組高危組) )心律失常心律失常診斷診斷18 治治 療療 保肝保腎抗氧化保肝保腎抗氧化 還原型谷胱甘肽、金水寶膠囊、水溶性維生素還原型谷胱甘肽、金水寶膠囊、水溶性維生素 降壓降壓 非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊 提高免疫力提高免疫力 胸腺肽腸溶膠囊胸腺肽腸溶膠囊 擴張血管、改善心功能擴張血管、改善心功能 單硝酸異山梨酯片、疏血通單硝酸異山梨酯片、疏血通 19 臨床護(hù)理臨床護(hù)理20 患

14、者主訴間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全患者主訴間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力身乏力14年，先后于年，先后于5年前、年前、2012年年5月以及本次住院治療月以及本次住院治療。病房環(huán)境嘈雜，睡眠差。病房環(huán)境嘈雜，睡眠差。（一）護(hù)理評估（一）護(hù)理評估焦焦 慮慮與病情遷延與病情遷延長期反復(fù)有關(guān)長期反復(fù)有關(guān)21多去和病人溝通，消除其煩躁緊張的多去和病人溝通，消除其煩躁緊張的心理。心理。為患者調(diào)換比較安靜的病房。為患者調(diào)換比較安靜的病房。指導(dǎo)病人掌握放松技巧，如聽音樂等，指導(dǎo)病人掌握放松技巧，如聽音樂等，使其愉快地接受各種治療使其愉快地接受各種治療。評價評價：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極

15、配合治療，夜間睡眠能達(dá)到夜間睡眠能達(dá)到6h。 護(hù)理措施護(hù)理措施22（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估患者自訴乏力、納差，食欲減退?；颊咦栽V乏力、納差，食欲減退。血紅蛋白血紅蛋白96g/L，白蛋白，白蛋白28g/L。營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體低于機體需要量需要量23 護(hù)理措施護(hù)理措施告知患者少量多餐，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食告知患者少量多餐，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.60.8g/kgd），低蛋白飲食時增加碳），低蛋白飲食時增加碳水化合物的攝入，以滿足機體所需要的熱水化合物的攝入，以滿足機體所需要的熱量。量?？刂屏椎臄z入，盡量不食用含磷高的食物，控制磷的攝入，盡量不食用含磷高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟、腦、骨髓等。

16、如蛋黃、動物內(nèi)臟、腦、骨髓等。注意補充多種維生素及微量元素，多食新注意補充多種維生素及微量元素，多食新鮮的蔬菜、水果等予以補充。鮮的蔬菜、水果等予以補充。評價：評價：患者食欲較前好轉(zhuǎn)，血紅蛋白患者食欲較前好轉(zhuǎn)，血紅蛋白109g/L，白，白蛋白蛋白30.4g/L。24（三）護(hù)理評估（三）護(hù)理評估患者雙側(cè)眼瞼及雙下肢輕度水腫。患者雙側(cè)眼瞼及雙下肢輕度水腫。尿中泡沫增多，尿蛋白為尿中泡沫增多，尿蛋白為 +、潛、潛血為血為+，尿微量蛋白，尿微量蛋白428mg/l。24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。入院體重入院體重62kg。體液過多體液過多與腎小球濾過率下降與腎小球濾過率下降大量蛋白尿有關(guān)大

17、量蛋白尿有關(guān)25 護(hù)理措施護(hù)理措施對于下肢水腫，指導(dǎo)病人抬高水腫部位，對于下肢水腫，指導(dǎo)病人抬高水腫部位，避免勞累。避免勞累。避免皮膚過于干燥，用溫和的肥皂或沐浴避免皮膚過于干燥，用溫和的肥皂或沐浴露進(jìn)行皮膚清潔，避免皮膚瘙癢。指導(dǎo)病露進(jìn)行皮膚清潔，避免皮膚瘙癢。指導(dǎo)病人修剪指甲，防止瘙癢時抓破皮膚引起感人修剪指甲，防止瘙癢時抓破皮膚引起感染，保持皮膚的完整性。染，保持皮膚的完整性。限制水和鈉的攝入，給予少鹽飲食，每天限制水和鈉的攝入，給予少鹽飲食，每天以以23g為宜，指導(dǎo)病人避免進(jìn)食腌制食品、為宜，指導(dǎo)病人避免進(jìn)食腌制食品、面包、味精等含鈉高的食物。遵醫(yī)囑給予面包、味精等含鈉高的食物。遵醫(yī)囑

18、給予利尿劑。利尿劑。26 護(hù)理措施護(hù)理措施指導(dǎo)病人穿寬松、舒適的棉質(zhì)衣服。指導(dǎo)病人穿寬松、舒適的棉質(zhì)衣服。監(jiān)測尿量變化，準(zhǔn)確記錄監(jiān)測尿量變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量。尿量。定期測量病人的體重、腹圍，觀察水腫的定期測量病人的體重、腹圍，觀察水腫的消長情況。消長情況。評價：評價：患者復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白患者復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白+，24h尿蛋白定量尿蛋白定量為為1.06g/24h。體重體重60.5kg。27（四）護(hù)理評估（四）護(hù)理評估患者自訴乏力、偶有頭暈，胸悶，入患者自訴乏力、偶有頭暈，胸悶，入院測院測BP149/84mmHg。高血壓病史高血壓病史7年，在家自服馬來酸氨氯年，在家自服馬來酸氨氯地平降壓藥及丹參

19、片。地平降壓藥及丹參片。血壓過高血壓過高腎小球功能障礙腎小球功能障礙導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)28 護(hù)理措施護(hù)理措施為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，減為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，減少探視。頭痛時囑病人臥床休息，改變體少探視。頭痛時囑病人臥床休息，改變體位時動作要慢，避免勞累、情緒激動，精位時動作要慢，避免勞累、情緒激動，精神緊張等不良神緊張等不良 因素。因素。囑患者限制鈉鹽攝入，每天的鈉鹽攝入量囑患者限制鈉鹽攝入，每天的鈉鹽攝入量應(yīng)少于應(yīng)少于6g，合理膳食，減少脂肪攝入。，合理膳食，減少脂肪攝入。29 護(hù)理措施護(hù)理措施根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，根據(jù)年齡和血壓水平選擇適

20、宜的運動方式，合理安排運動量。合理安排運動量。告知患者按時服用降壓藥，不能擅自停藥告知患者按時服用降壓藥，不能擅自停藥或減藥。或減藥。按時監(jiān)測血壓、心率的變化。按時監(jiān)測血壓、心率的變化。評價：評價：患者自訴胸悶、頭暈癥狀緩解。監(jiān)測血壓患者自訴胸悶、頭暈癥狀緩解。監(jiān)測血壓在（在（127106）/（8868）mmHg。30（五）護(hù)理評估（五）護(hù)理評估患者反復(fù)幾次住院，血壓控制不理想?；颊叻磸?fù)幾次住院，血壓控制不理想。慢性腎炎病程遷延，反復(fù)發(fā)作。慢性腎炎病程遷延，反復(fù)發(fā)作?；颊呷狈膊〉念A(yù)防保健知識和高血患者缺乏疾病的預(yù)防保健知識和高血壓的用藥知識。壓的用藥知識。知識缺乏知識缺乏31 護(hù)理措施護(hù)理措

21、施向患者講解影響病情進(jìn)展的因素，如感染、向患者講解影響病情進(jìn)展的因素，如感染、勞累、接種和應(yīng)用腎毒性藥物等，是病人勞累、接種和應(yīng)用腎毒性藥物等，是病人避免這些因素。避免這些因素。介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用時候的注意事項，定期隨訪疾病的進(jìn)展。時候的注意事項，定期隨訪疾病的進(jìn)展。評價：評價：患者表示能夠了解和掌握一些慢性腎炎的患者表示能夠了解和掌握一些慢性腎炎的相關(guān)保健知識。相關(guān)保健知識。32 健康教育健康教育33 （一）疾病知識指導(dǎo)（一）疾病知識指導(dǎo)向病人及其家屬介紹慢性腎小球腎炎的疾向病人及其家屬介紹慢性腎小球腎炎的疾病特點，使其掌握疾病的臨床表現(xiàn)，及時病特點，使其掌握疾病的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。發(fā)現(xiàn)病情的變化。避免影響病情的因素，維持一定的腎功能，避免影響病情的因素，