淺析政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的構(gòu)建

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品的重要組成部分，采取政府購(gòu)買(mǎi)的方式提供，既能夠節(jié)省政府開(kāi)支，又能夠保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)對(duì)于我國(guó)現(xiàn)階段深化改革，加快推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，提高公共服務(wù)質(zhì)量和效率具有深遠(yuǎn)意義.本文通過(guò)調(diào)查江西省政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，找出其在實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，淺析如何構(gòu)建政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制.構(gòu)建政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，需多方協(xié)調(diào)，首先必須確定政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容；其次，構(gòu)建合理的供方確定機(jī)制以及建立客觀公正的績(jī)效評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制；最后，構(gòu)建全方位有效監(jiān)管機(jī)制.關(guān)鍵詞：政府購(gòu)買(mǎi)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；機(jī)制中圖分類(lèi)號(hào)：F275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2016）

2、01-0186-03收稿日期：2015-11-21作者簡(jiǎn)介：戴婷婷（1992-），女，漢，江蘇泰州人，碩士在讀，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；李軍山（1969-），男，漢，江西上饒人，管理學(xué)博士，副教授，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是指在公共衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，利用市場(chǎng)，合理配置資源，將原先由政府直接提供的一部分公共衛(wèi)生服務(wù)，交由符合一定標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)力量或機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并由政府以財(cái)政補(bǔ)助的方式向其支付一定的費(fèi)用1.我國(guó)早在2002年就開(kāi)啟了政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的先例，2006在關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)中進(jìn)一步明確提出按照購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式核定財(cái)政補(bǔ)助2.2006年下半年，江

3、西省為落實(shí)國(guó)務(wù)院這一意見(jiàn)積極推行了政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)，此后江西省人民政府又出臺(tái)了一些列配套政策以扶持政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作.這些政策性文件的支持，首先給政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的構(gòu)建提供了沃土，然而僅僅只有沃土并不能夠催生一套成熟的運(yùn)行機(jī)制，還需各方面協(xié)調(diào)，共同努力才能形成符合社會(huì)發(fā)展需要的政府購(gòu)買(mǎi)機(jī)制.一、江西省政府購(gòu)買(mǎi)取得的成效2006年，江西省人民政府為落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生的指導(dǎo)意見(jiàn)中關(guān)于“各級(jí)政府要提供社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，為城市居民購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的意見(jiàn)，將為城市居民購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為“民心工程”來(lái)抓，認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，同時(shí)考慮到社區(qū)公共衛(wèi)生的公益性、成

4、本效益、適應(yīng)性和可行性等因素，采取“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”相結(jié)合的方式購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)3.近年來(lái)，通過(guò)探索和實(shí)踐，取得了一定的成效.主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)逐年增加，基本實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療廣覆蓋的目標(biāo)，為社區(qū)居民就醫(yī)提供便利.截止到2015年9月底，江西省已建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共計(jì)605所，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心153家（民營(yíng)機(jī)構(gòu)24家占15。7%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站452家（民營(yíng)機(jī)構(gòu)246家占54。4%），政府通過(guò)合同管理的方式向這些機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，按績(jī)效付款.其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力顯著提高.在2006年以前，江西省的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)論是硬件設(shè)施還是服務(wù)能力都較為落后，自開(kāi)

5、展政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來(lái)，政府不斷擴(kuò)大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力得到了顯著的提高.江西省衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，截止到2015年9月底，江西省社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康檔案電子建檔率達(dá)到了86。3%，65歲老年人健康管理率71。1%，0-6歲兒童管理率60。9%，孕產(chǎn)婦管理率30%，高血壓病人管理率29。2%，控制率58。5%，糖尿病規(guī)范管理率28%，控制率59。3%，重性精神病登記管理率29。4%，隨訪率80。8%.大部分指標(biāo)均超額完成，這表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的進(jìn)一步提高.最后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民知曉率和滿(mǎn)意度也有了大幅度的提升，2007年底，有調(diào)查顯示部分試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民滿(mǎn)意度為87。

6、1%而未試點(diǎn)機(jī)構(gòu)居民滿(mǎn)意度則只有82%6.2015年8月筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民知曉率以及滿(mǎn)意度分別為93。4%和97。8%，這表明政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的推進(jìn)大幅度提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民知曉率和滿(mǎn)意度.二、實(shí)踐中存在的問(wèn)題研究發(fā)現(xiàn)，江西省政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在取得一定成效的同時(shí)也存在著這樣那樣的問(wèn)題.一是政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍不清晰，沒(méi)有厘清“買(mǎi)什么”的問(wèn)題，雖然江西省政府規(guī)定了政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的總體要求，但并沒(méi)有明確提出政府可購(gòu)買(mǎi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容.二是缺乏有效的供方確定機(jī)制，長(zhǎng)期以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)和政府論文的綜述均由政府直接提供，管辦一體，供方缺乏競(jìng)

7、爭(zhēng)，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍資源配置不當(dāng)，效率低下，服務(wù)質(zhì)量不高.自推行政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來(lái)，供方準(zhǔn)入門(mén)檻高，公私機(jī)構(gòu)差別對(duì)待、考核監(jiān)管不完善等問(wèn)題日益突出，急需確定一個(gè)有效的供方確定機(jī)制.三是監(jiān)管不到位，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人甚至不知道政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的單價(jià)與政府補(bǔ)助的構(gòu)成，缺乏有效的社會(huì)監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督和政府監(jiān)督，沒(méi)有形成多方聯(lián)動(dòng)，同樣的服務(wù)在不同的機(jī)構(gòu)居然有不同的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格.面對(duì)一系列問(wèn)題，在取得成效的同時(shí)要想謀求長(zhǎng)足的發(fā)展，急需構(gòu)建一個(gè)完善的政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制.三、構(gòu)建政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制(一)確定政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，保證服務(wù)范圍構(gòu)建一套完整的政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)

8、生服務(wù)機(jī)制，首先必須明確政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)“買(mǎi)什么”，也就是說(shuō)，必須確定政府能夠購(gòu)買(mǎi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有哪些.根據(jù)公共產(chǎn)品理論和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身的特征，不難發(fā)現(xiàn)，六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，除了基本醫(yī)療，其他的都是公共產(chǎn)品，而作為公共產(chǎn)品，政府就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)正是政府承擔(dān)責(zé)任的最好體現(xiàn).根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，我們可以很容易的確定政府可購(gòu)買(mǎi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容，包括社區(qū)衛(wèi)生診斷，健康教育，傳染病、地方病、寄生蟲(chóng)病防治，預(yù)防接種，慢性非傳染性疾病防治，精神衛(wèi)生，婦女保健，兒童保健，老年保健，社區(qū)康復(fù)服務(wù)，性病、艾滋病防治，結(jié)核病防治，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)在內(nèi)的13類(lèi)共計(jì)42項(xiàng).(二

9、)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，構(gòu)建合理的供方確定機(jī)制我國(guó)在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，政府通過(guò)直接撥款搞衛(wèi)生事業(yè)，政府既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者，又是其管理者，歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這樣直接導(dǎo)致了政府負(fù)擔(dān)過(guò)重以及壟斷行為的出現(xiàn)，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資源配置不當(dāng)，效率低下，質(zhì)量不高，滋生腐敗等一系列問(wèn)題.因此，利用市場(chǎng)的作用，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展運(yùn)營(yíng)，不僅能夠減輕政府負(fù)擔(dān)，也打破了資源配置不當(dāng)，效率低下，質(zhì)量不高的政府壟斷局面.政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是將管辦分離，政府管理，社會(huì)辦醫(yī)，同時(shí)有效的利用了市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不論是社會(huì)資本還是公立機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公平公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，從而達(dá)到資源的優(yōu)化配置，資金的

10、合理利用.所以，要構(gòu)建一個(gè)完整的政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，其前提是政府采取靈活多變的服務(wù)提供方式以及選擇合適的服務(wù)提供者，也就是說(shuō)，要建立方式靈活的供方確定機(jī)制.1。確定政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式單一的服務(wù)提供方式并不能滿(mǎn)足各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，所以我們必須采取多元化服務(wù)提供方式，才能夠確保政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制發(fā)揮最佳效果.按照民營(yíng)化理2。服務(wù)提供方的確定方式由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性、主動(dòng)性、全面性、綜合性、可及性等特點(diǎn)，推行政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，必須選擇合適的服務(wù)提供方，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)建立一套完整的供方確定機(jī)制.除了要選擇多元化服務(wù)提供方式，還必須要有多元化服務(wù)提供方.首先承接服務(wù)的主體必須滿(mǎn)

11、足一定的要求，其次對(duì)于符合條件的服務(wù)提供方必須按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)審核其資質(zhì)，確保其能夠提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù).此外，可采取公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢(xún)價(jià)等方式來(lái)吸引更多的社會(huì)機(jī)構(gòu)或組織來(lái)參與競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)，政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)制定更多優(yōu)惠政策、法律法規(guī)等，從而為政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制提供一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境.從下圖我們可以看到一個(gè)完整的政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制.政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制運(yùn)行圖(三)建立客觀公正的績(jī)效評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制，不僅能夠確保服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，而且能夠有效的降低服務(wù)成本，但必須要保證績(jī)效評(píng)價(jià)的客觀公正以及結(jié)果的及時(shí)反饋.所以說(shuō)，建立客觀公正的績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)

12、制是政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制能夠正常運(yùn)行的重要保障.推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，首先必須明確績(jī)效目標(biāo)，其次構(gòu)建完整的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，最后建立結(jié)果反饋機(jī)制，從而保證資金高效使用，服務(wù)質(zhì)量不斷提高.1。績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系完整的指標(biāo)體系應(yīng)有明確的內(nèi)容和主體，對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)的內(nèi)容，我們可以按照平衡計(jì)分卡原理劃分為四個(gè)部分，第一，社區(qū)居民指標(biāo)，該項(xiàng)指標(biāo)主要考察居民健康檔案、健康教育、免疫接種、婦幼保健、康復(fù)指導(dǎo)、計(jì)生指導(dǎo)、慢病管理、傳染病管理、精神衛(wèi)生、老年保健指導(dǎo)、居民滿(mǎn)意度與投訴率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量與服務(wù)人數(shù)等，由于社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)，所以應(yīng)當(dāng)在整個(gè)評(píng)價(jià)體系中占最多的權(quán)重.第二是機(jī)構(gòu)管理指標(biāo)，

13、主要考察服務(wù)承接主體內(nèi)部運(yùn)作是否高效、管理是否科學(xué)，主要包括：人員配備情況、機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)置情況、信息化管理率、服務(wù)提供量、服務(wù)可及性、上門(mén)服務(wù)率與隨訪率、服務(wù)質(zhì)量提高能力等.第三是財(cái)務(wù)指標(biāo)，該指標(biāo)考察政府及服務(wù)承接主體的資金使用情況、藥品和服務(wù)定價(jià)、機(jī)構(gòu)盈虧情況等，對(duì)于財(cái)務(wù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，有利于財(cái)務(wù)管理透明化，降低成本，提高資金使用率.第四，學(xué)習(xí)與發(fā)展指標(biāo)，主要有人員培訓(xùn)提升情況、機(jī)構(gòu)科研創(chuàng)新能力、綜合競(jìng)爭(zhēng)力、員工穩(wěn)定性、管理人員領(lǐng)導(dǎo)力等指標(biāo).績(jī)效評(píng)價(jià)的主體由政府部門(mén)，社區(qū)居民、服務(wù)承接方共同構(gòu)成.2。結(jié)果反饋機(jī)制有了績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，還必須要有相配套的結(jié)果反饋機(jī)制，這樣才能有效地激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提

14、供機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù).首先，及時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給政府有關(guān)部門(mén)及服務(wù)提供方，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，同時(shí)主動(dòng)將結(jié)果公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督；其次，將評(píng)估結(jié)果與服務(wù)提供方選擇相掛鉤，對(duì)評(píng)估結(jié)果較好的機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不好的則對(duì)其資質(zhì)進(jìn)行重新審核.(四)構(gòu)建全方位有效監(jiān)管機(jī)制一個(gè)全方位有效的監(jiān)管機(jī)制是政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制可持續(xù)發(fā)展的重要保障，一方面，它能夠很好的抑制尋租腐敗等問(wèn)題的滋生，另一方面，它能夠有效確保服務(wù)的質(zhì)量和購(gòu)買(mǎi)的效益.國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們，全方位監(jiān)管機(jī)制應(yīng)當(dāng)由完善的法律監(jiān)督制度，公正嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男姓O(jiān)督、充分競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)監(jiān)督以及自由民主的社會(huì)監(jiān)督共同構(gòu)成.1。完善的法律監(jiān)督制度.我國(guó)從開(kāi)展

15、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)至今，一直都沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制定的法律規(guī)范，開(kāi)展政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)規(guī)定僅僅都只是以中央、地方的各種文件、通知、決定形式散發(fā).然而，國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家在推行政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，都是立法先行，再反觀我國(guó)，雖然當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，但是根本就沒(méi)有一部關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生的法律規(guī)范，如果能根據(jù)現(xiàn)有的文件、通知、決定等制定出一部有效指導(dǎo)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律規(guī)范，與國(guó)際接軌，勢(shì)必會(huì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展.由國(guó)家制定一部對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，籌資機(jī)制，監(jiān)管機(jī)制等方面進(jìn)行規(guī)范說(shuō)明，對(duì)六位一體的服務(wù)項(xiàng)目和功能進(jìn)行科學(xué)定位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法.在法律條規(guī)中對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作規(guī)范化說(shuō)明，從法律層面上實(shí)現(xiàn)政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有法可依，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究，逐步完善政府購(gòu)買(mǎi)法律監(jiān)督體系.2。四方三角的監(jiān)管體系.有了完善的法律監(jiān)督制度先行，我們可以構(gòu)建一個(gè)四方三角的監(jiān)管體系，形成政府、衛(wèi)生部門(mén)、服務(wù)提供方以及社區(qū)居民多方參與，集內(nèi)部監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督于一體的的全方位監(jiān)管網(wǎng)絡(luò).第一是有完善的政府內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，各部門(mén)之間相互監(jiān)督，形成制約機(jī)制，監(jiān)管中心與采購(gòu)中心分離，各司其職.第二是服務(wù)提供方相互監(jiān)