患者誤吸的危險因素及預防

1、外科老年患者誤吸的危險因素及預防 隨著中國老齡化社會的到來,老年人誤吸的發(fā)生率也逐年增高,而老年人發(fā)生誤吸輕者可致嗆咳,重者可引起吸入性肺炎,造成完全性或不完全性呼吸道梗阻,再嚴重導致急性左心衰、急性呼吸衰竭,甚至死亡。有效的預防老年人誤吸,對于我們醫(yī)護人員而言前言目錄 4 患者,傅xx,女性,89歲,因“摔倒致頭部外傷后10天伴頭痛頭暈”予3月9號入院,入院后頭顱CT報告示:后縱列、雙側(cè)天幕及雙側(cè)頂葉腦溝內(nèi)均有高密度血影,腦中線結(jié)構(gòu)劇中,顱骨完整,腦萎縮。查體示:意識清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應靈敏,直徑3mm,精神軟弱,反應遲鈍,對答切題,前額部可見一處頭皮裂傷,已縫合包扎,入院后,予積

2、極脫水,止血及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。3月10號早晨惠者呈60臥位進食半流質(zhì)后突然咳嗽明顯并咳出部分食物,2小時后出現(xiàn)胸悶、氣短、高熱、血壓下降至90/60mmHg,心率增快,這個時候,做為一名醫(yī)護人。案例分析你覺得發(fā)生了什么？你覺得發(fā)生了什么？你將會做些什么？你將會做些什么？目錄 6 誤吸是指進食(或非進食)時,在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道,而不是全部隨吞咽動作順。誤吸的定義7 包括顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸伴隨進食、飲水及胃內(nèi)容物反流,突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀(如咳嗽和發(fā)紺)或吞咽后出現(xiàn)聲音改變(聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲);而隱性誤吸往往直到

3、出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。誤吸的分類8區(qū)別點區(qū)別點顯性誤吸顯性誤吸隱性誤吸隱性誤吸臨床表現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀(咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、梗咽、作嘔）不明顯、精神萎靡、神志淡漠、反應遲鈍、納差發(fā)生人群腦卒中、神經(jīng)性病變、重癥肌無力正常人群及氣切人群、腦卒中、神經(jīng)性病變、重癥肌無力病情發(fā)展快、易誘發(fā)重癥肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭緩慢、出現(xiàn)吸入性肺炎才發(fā)覺 兩種誤吸的區(qū)別9 由于生理機能退行性改變及疾病等影響老年人發(fā)生誤吸發(fā)生率較高。誤吸嚴重危害老年人的身體健康,是導致老年人肺部感染的主要因素,而肺部感染進而導致老年患者出現(xiàn)呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因之一。因此,做好誤吸的評估及盡早采取防范措施具有一定

4、的臨床意義。誤吸目錄 11 正常人由于會厭聲門保護性的反射和吞咽的協(xié)同作用,食物和異物不易進入下呼吸道,少量液體亦能通過咳嗽排出誤吸 誤吸的高危因素高齡、生活自理能力、既往史等腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胃食管返流、胃切除、胃幽門梗阻等；因某些疾病需要使用如氨茶堿、鈣拮抗劑等，可造成平滑肌松弛，促使誤吸發(fā)生經(jīng)口進食留置胃管及鼻腸管胃鏡、氣管鏡檢查、麻醉等13高齡、生活自理能力、既往史等機體免疫狀況下降:目前認為衰老導致的免疫功能失常主要與T淋巴細胞有關(guān),60歲以后外周循環(huán)中的淋巴細胞只有青年時的70%。呼吸道防御機制、特異性和非特異性細胞,和體液免疫機制,對防止微量吸入以后的感染,有重要意義。腦

5、卒中后導致的免疫抑制可促發(fā)感染。生理因素14腦卒中昏迷：食管病變腦卒中患者出現(xiàn)意識障礙時,咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失,呼吸道清除和防御功能減弱,易引起肺部感染。食管病變：如食管失弛緩癥、食管上段癌腫、食管憩室,食物下咽不能全部入胃而反流入氣管;癌腫或外傷引起的食管氣管瘺食物可經(jīng)食管直接進入氣管內(nèi)胃食管反流：老年人基礎(chǔ)族病服用多種藥物(抗優(yōu)郁藥,苯二氮卓,硝酸鹽),有鈣通道阻滯劑,非甾體抗炎胃食管反流呼吸系統(tǒng)疾病：如慢性喘息性支氣管炎患者,呼吸道分泌物較多,冷空氣、運動、進食等是老年人哮喘發(fā)作的誘因,哮喘發(fā)作時氣道阻力增加以致痙攣,進食到口,咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤吸氣

6、管內(nèi),阻塞呼吸道而室息病理因素進食方式經(jīng)口進食或留置胃管及鼻腸管胃管的留置更進一步減弱了咽反射胃管固定不牢會導胃管意外脫落,增加反流機會胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加推注流質(zhì)速度過快胃管選擇過粗、胃排空障礙5留置胃管使食管相對關(guān)閉不全,胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤入肺16 氣管插管可直接損傷咽喉部,破壞氣道自然防御功能和纖毛清除細菌的能力,消弱咳嗽反射機制。阻礙會厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性,聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門之下,堆積在氣囊之上。醫(yī)源性因素誤吸評估功能評估吞咽評估1.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變2.粘膜萎縮變薄,神經(jīng)末梢感受器的反射功能

7、漸趨遲鈍,肌肉變性,咽及食管的蠕動能力減弱端坐,喝下30ml溫開水,觀察所需時間1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下2級(良)分2次以上,能不嗆咳地咽下3級(中)能1次咽下,但有嗆咳4級(可)分2次以上咽下,但有嗆咳5級(差)頻繁嗆咳,不能全部咽下目錄 19可通過蛙田試驗及糊狀飲食試驗等判斷患者是否存在吞咽困難,無吞咽困難的患者可選擇經(jīng)口進食,存在吞咽困難的患者可選擇留置胃管及鼻腸管給予胃腸營養(yǎng)。進行吞咽訓練20 體位:大于45度的半坐臥位,不能坐起的患者可側(cè)臥位,健 側(cè)進食,環(huán)境要求安靜,進食過程不宜說話,若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象,立即停止進食,鼓勵咳嗽,經(jīng)叩背部,將食物咳出,對于咳嗽、多痰、喘息的患者,進

8、食前要鼓勵坐位或半坐位30分鐘以上避免進食時誤吸,進食后至少保持坐位0.5-1小時,防止食物返流咽部,食物要求不易松散,有適當粘性的食物,這樣通過咽及食管時易變形而且很少在粘膜上殘留等,避免過于發(fā)粘的食物,一口進食量為3-4ml,速度不可過快,進食后要觀察口腔內(nèi)有無食物殘渣。 經(jīng)口食物誤吸的預防21 鼻飼時要抬高床頭30-45,至鼻飼結(jié)束后至少半小時。鼻飼前要確認胃管的位置,確定在胃內(nèi),盡可能選擇管徑較細的管道,這樣可降低鼻飼流質(zhì)的速度和滴速,從而降低誤吸的發(fā)生率,持續(xù)鼻飼,每4小時回抽,間斷鼻飼,每次鼻飼前要回抽,若回抽超過100m以上,適當延長鼻飼間隔的時間,每次鼻飼量一般200ml為宜,

9、注入速度不宜過快,鼻飼的溫度為37-42,鼻飼后避免翻身,叩背及吸痰以免刺激患者咽喉部,加強口腔護理,預防吸入性肺炎。 留置胃管誤吸的預防22 對于意識清醒的患者指導并鼓勵患者進行有效的咳嗽,咳痰,今早下床活動,對于心功能不全,意識障礙等,應床邊備吸引器,按需吸痰,發(fā)生嘔吐時,及時吸出呼吸道分泌物,避免誤吸。呼吸道的護理23 外科術(shù)后老年患者術(shù)后6小時后可先評估患者的意識狀態(tài),吞咽情況等,若有此相關(guān)的癥狀,可行留置胃管或者是鼻腸管進行鼻飼飲食,那對于意識清醒患者,可進行洼田試驗評估方法,評估正常后,可先適當?shù)陌肓髻|(zhì)飲食逐步過度到普食,在進食過程中,要做好體位,飲食種類,進食速度等相關(guān)的要求,并

10、在進食情況過程中要嚴密觀察,做好相關(guān)的宣教。術(shù)后患者飲食的評估24誤吸處理關(guān)鍵： 盡早恢復呼吸功能,當一旦患者發(fā)生誤吸時,立即停止進食,準確快速地評價食物是否誤入氣管,如明確發(fā)生誤吸,應立即清除進入呼吸道的分泌物,不能取出時應給予側(cè)臥,叩背、協(xié)助患者盡快咔出異物,保持呼吸道通暢?；蛭杖庞诨颊叩膭ν幌孪螂跫》较蛎土_擊上腹部,造成氣管內(nèi)向上的強氣流,推動阻塞氣道的異物排出。如果是誤吸液體的，應立即氣管插管,可行纖維支氣管鏡檢查并取出阻塞氣道的異物。必要時進行氣管灌洗,以防止誘發(fā)肺部嚴重感染,或肺部組織的的彌漫性水腫,在相關(guān)操作中,要嚴密觀察患者有無紫紺、出汗、煩躁、呼吸困難等情況的出現(xiàn)誤吸的急救25積極治療原發(fā)性疾病及伴隨癥狀積極治療疾病26 積極治療疾病的相關(guān)因素,盡早鼓勵患者進行吞咽功能鍛煉,防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,加強苦和的按摩和運動,提高咽下反射的靈活性功能鍛煉27 對患者和家屬進行預防誤吸的知識宣教,科學的指導患者和家屬,其掌握有關(guān)知識,如患者進食時的注意事項,誤吸發(fā)生時的主要癥狀及體征,及誤吸的一般急救措施和呼救方法等。健康 宣教目錄 29 隨著中國老年化的