局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間ppt課件

1、部分晚期直腸癌部分晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最正確手術(shù)時(shí)間術(shù)前放化療后的最正確手術(shù)時(shí)間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院普外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院普外科 全志偉全志偉直腸癌術(shù)前放化療的意義直腸癌術(shù)前放化療的意義n使低位直腸癌腫瘤減少、浸潤(rùn)減輕、降期甚至腫瘤完全衰退；n明顯添加切除率、提高保肛率、降低部分復(fù)發(fā)率；n降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期生存率； n病人獲得最正確的治愈時(shí)機(jī)而伴隨最小的功能喪失，提高病人的生活質(zhì)量。 術(shù)前放化療對(duì)部分復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率的影響術(shù)前放化療對(duì)部分復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率的影響 nComma等對(duì)14個(gè)直腸癌術(shù)前放療的RCT進(jìn)展Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)前放療降低了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率(O

2、R, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P0.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI, 0.61-0.82; P0.001 )。n德國(guó)Sauer等對(duì)402例期和期直腸癌病例進(jìn)展的隨機(jī)前瞻研討顯示術(shù)前放化療組的術(shù)后部分復(fù)發(fā)率為6%，較對(duì)照組的13%明顯降低。nKapiteijn報(bào)道術(shù)前短期放療TME與單純TME手術(shù)相比在術(shù)后兩年存活率上沒(méi)有區(qū)別，均可到達(dá)82，但前者的部分復(fù)發(fā)率為2.4，后者為8.2%。 術(shù)前放化療對(duì)直腸癌分期的影響術(shù)前放化療對(duì)直腸癌分期的影響 n歐洲腫瘤EORTC22921實(shí)驗(yàn)將1011例低位直腸癌患者分為放化療與單純放療組，結(jié)果顯示放化

3、療比單純放療組的腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期更低。n意大利Osti等報(bào)道140例期和期直腸癌病例新輔助放化療后pCR腫瘤完全衰退達(dá)24.3，腫瘤降期率56.5。n加拿大Chan等報(bào)道128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期率為66，腫瘤降期病人術(shù)后復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期生存率較好。 術(shù)前放化療與保肛手術(shù)術(shù)前放化療與保肛手術(shù) n德國(guó)CAO/ARO/AIO-94實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分組之前經(jīng)評(píng)價(jià)需接受APR手術(shù)的患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前放化療之后保肛手術(shù)勝利率為39，而分在術(shù)后放化療組患者的保肛手術(shù)勝利率僅為19。 nNSABP R-03實(shí)驗(yàn)的早期分析結(jié)果，術(shù)前放化療可以將放化療前預(yù)期31的保肛率提高至治療后的50

4、，而對(duì)照組的保肛率為33。 直腸癌術(shù)前放化療的方案直腸癌術(shù)前放化療的方案n化療還沒(méi)有一致方案，包括5-Fu/LV或Xeloda希羅達(dá)、Oxaliplatin草酸鉑、CPT-11開(kāi)普拓等對(duì)結(jié)直腸癌療效高的藥物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。 n術(shù)前放療的強(qiáng)度，目前多主張采用中等劑量放療，總量控制在4060Gy，分次劑量為1.82Gy。 n化療與放療同時(shí)進(jìn)展 術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)腫瘤的降術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)腫瘤的降期有明顯影響，但放化療后的最正確手期有明顯影響，但放化療后的最正確手術(shù)時(shí)間仍未確立術(shù)時(shí)間仍未確立 里昂里昂1990-2001年的實(shí)驗(yàn)?zāi)甑膶?shí)驗(yàn)

5、39 Gy分割為分割為13次。次。術(shù)前術(shù)前RT后短間隔時(shí)間后短間隔時(shí)間2周內(nèi)周內(nèi)放療有效率放療有效率53.1病理降期率病理降期率10.3保肛率保肛率68術(shù)前術(shù)前RT后長(zhǎng)間隔時(shí)間后長(zhǎng)間隔時(shí)間6-8周周放療有效率放療有效率71.7病理降期率病理降期率26保肛率保肛率76Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal CancersSeok-Byung Lim, et al.Seok-Byung Lim, et al.Ann Surg, 2021;248: 243251Ann

6、Surg, 2021;248: 243251目的目的n評(píng)價(jià)術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)放化療及評(píng)價(jià)術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)放化療及手術(shù)療效的影響手術(shù)療效的影響 方法方法n前瞻性分析397例部分進(jìn)展期直腸癌患者在接受包含50.4Gy放療的分割CRT后48周進(jìn)展手術(shù)切除的效果。n患者根據(jù)CRT與手術(shù)的間隔時(shí)間隨機(jī)分為兩組：A組間隔28-41天和B組間隔42-56天。并對(duì)放化療效果和手術(shù)效果進(jìn)展分析。 結(jié)果結(jié)果n397例患者中，A組217例54.7%，B組180例45.3%。除平均年齡略有差別外n A：55.3歲vs. B：57.5歲，P=0.042，n 兩組治療前的臨床特點(diǎn)類似。結(jié)果結(jié)果CRT

7、CRT效果效果n腫瘤分期降期率A: 47.5% vs. B: 44.4%, n P = 0.548；n腫瘤體積減少率A: 34.6% vs. B: 34.2%,n P = 0.870；n完全緩解率A: 13.8% vs. B: 15.0%,n P = 0.740。結(jié)果結(jié)果手術(shù)療效手術(shù)療效n保肛率A: 83.9% vs. B: 82.2%, n P = 0.688；n吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率A: 5.5% vs.n B: 3.9%, P = 0.453；n部分無(wú)復(fù)發(fā)生存率類似P = 0.1165中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月563個(gè)月。結(jié)論結(jié)論n與46周的間隔時(shí)間相比，分割放療配合同期化療完成后68周進(jìn)展

8、手術(shù)并不能提高放化療的有效率和保肛率，也不能降低并發(fā)癥率和部分復(fù)發(fā)率。 該研討的缺乏之處該研討的缺乏之處n并非嚴(yán)厲的隨機(jī)對(duì)照研討；n對(duì)延伸術(shù)前放化療至手術(shù)的間隔時(shí)間后導(dǎo)致病情進(jìn)一步開(kāi)展的危害性未做詳細(xì)論述。 直腸癌術(shù)前放化療存在的問(wèn)題直腸癌術(shù)前放化療存在的問(wèn)題1 1n直腸癌屬于消化道腺癌，對(duì)于放療和化療的敏感性不是很高；n從診斷明確開(kāi)場(chǎng)新輔助治療至實(shí)施手術(shù)約需求兩個(gè)月的時(shí)間，對(duì)于那些對(duì)放化療不敏感的患者而言，術(shù)前新輔助治療不但不能使其受害，反而能夠延誤病情；n目前所實(shí)施的術(shù)前放化療帶有一定的盲目性，還沒(méi)有真實(shí)可行的方法來(lái)判別哪些病人對(duì)放療或某一化療方案具有較高的敏感性。n對(duì)于早期直腸癌患者，術(shù)

9、前放化療能否存在過(guò)度治療的問(wèn)題，目前還沒(méi)有定論。n如今曾經(jīng)完成的或仍在進(jìn)展中的臨床實(shí)驗(yàn)，多數(shù)以臨床T3、T4期的患者為對(duì)象。挑選和療效判別手段以臨床方法為主，如患者的臨床病癥、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸MRI等，一些生物學(xué)目的還沒(méi)有正式用于臨床。 術(shù)前放化療存在的問(wèn)題術(shù)前放化療存在的問(wèn)題2 2對(duì)于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，能否仍需實(shí)施手對(duì)于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，能否仍需實(shí)施手術(shù)治療，目前還存在爭(zhēng)議術(shù)治療，目前還存在爭(zhēng)議新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解，而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第IIII、IIIIII站淋巴結(jié)沒(méi)有站淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)去除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當(dāng)?shù)谋匾?，而且只轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)去除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當(dāng)?shù)谋匾?，而且只需在完成部分病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才干對(duì)疾需在完成部分病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才干對(duì)疾病的分期和術(shù)后輔助治療有一個(gè)全面的了解和評(píng)判