痔瘡二甲診療1

1、痔（混合痔）中醫(yī)診療方案 （ 2013-2修訂）一 病名 中醫(yī)診斷：第一診斷為痔（TCD編碼：BWG000） 西醫(yī)診斷：第一診斷為混合痔（ICD-10編碼：184.102） 二 診斷 （一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001.7-94）。 （1）癥狀：間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。 肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見齒線上下

2、同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點處。具備以上第（2）項加第（1）項中的或，診斷即可成立。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2006 年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會、外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)

3、痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小

4、和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。肛管直腸指診：是重要的檢查方法。、度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。三 中醫(yī)癥候診斷1.風(fēng)傷腸絡(luò)：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅、苔薄白或薄黃，脈數(shù)。2.濕熱下注：便

5、血色鮮，量較多，肛內(nèi)物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 3.氣滯血瘀：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管收縮，墜脹疼痛，甚則肛緣有血栓，水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。 4.脾虛氣陷：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出，需手法復(fù)位。便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏。舌淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈細(xì)弱。 （一）中醫(yī)中藥內(nèi)服治療1.風(fēng)傷腸絡(luò)癥侯：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱祛風(fēng)、涼血止血。代表方劑：涼血地黃湯加減。常用藥物：生地、枳殼、當(dāng)歸、地榆、丹皮、玄參、郁李仁、大黃、火麻仁。2.濕熱下

6、注癥侯：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕、涼血止血。代表方劑：龍膽瀉肝湯、五神湯加減加減。常用藥物：龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草 3.氣滯血瘀癥侯：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管收縮，墜脹疼痛，甚則肛緣有血栓，水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：行氣止痛、活血化瘀。代表方劑：血府瘀湯、桃紅四物湯加減。常用藥物：地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸、牛膝、秦艽、甘草4.脾虛氣陷癥侯：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物脫出，需手法復(fù)位。便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納

7、少便溏。舌淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱。治法：益氣養(yǎng)血，固攝脾胃。代表方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物：黃芪、黨參、炙甘草、升麻、柴胡、白術(shù)。中成藥：術(shù)后便血可選用消腫痔瘡痔瘡片、云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干結(jié)可選用：麻子仁丸、麻子仁膠囊等潤腸通便。中藥外敷或中成藥紗條換藥1.外敷法：用藥膏等外涂患處。常用藥物有馬應(yīng)龍痔瘡膏、云南白藥痔瘡膏等。2.中成藥紗條換藥：將燒傷膏或云南白藥膏紗條填塞肛內(nèi)。中藥塞藥法：便后或睡前或換藥時給予馬應(yīng)龍痔瘡栓、云南白藥痔瘡栓塞入缸內(nèi)。五、手術(shù)治療 1.治療原則：經(jīng)保守治療無效或重度痔才考慮手術(shù)，在保存正常肛墊及損傷盡量小的前提下祛除病灶、消除癥狀。2.手

8、術(shù)方法適用范圍：手術(shù)治療仍然是目前常用且療效確切的一種治療方法。對于非手術(shù)治療不能解除癥狀的痔，可考慮手術(shù)治療。本法尤適用于度和度內(nèi)痔，各型外痔，環(huán)狀混合痔和急性痔發(fā)作。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血凝、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、乙肝丙肝梅毒及艾滋病檢測，胸片、心電圖。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食8小時以上，前局部備皮，灌腸，排空糞便。（3）請麻醉師會診，填寫手術(shù)同意書。4.手術(shù)方式（1）注射療法適應(yīng)癥：I期內(nèi)痔、期內(nèi)痔與結(jié)扎法配合運(yùn)用。藥物：消痔靈注射液。操作方法：拉勾充分暴露，消毒后，將1：1消痔靈注射液按四步法注射痔核或單純注射痔核內(nèi)。（2）

9、貫穿結(jié)扎法：適應(yīng)癥：、期內(nèi)痔。操作方法：彎血管鉗夾住內(nèi)痔核基底部，“8”字貫穿縫扎。術(shù)中注意保存肛墊。（2）外剝內(nèi)注結(jié)扎法適應(yīng)癥：混合痔。操作方法：先予內(nèi)痔注射，后外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎，術(shù)中盡量減少損傷齒線與肛管皮膚。對括約肌痙攣肥厚者，將部分內(nèi)括約肌切斷。（4）本院使用的中醫(yī)手術(shù)方法小切口分段外剝（切）加縫合法適應(yīng)癥：環(huán)狀混合痔操作方法：采用分段外剝內(nèi)扎法與外切內(nèi)扎法結(jié)合，外痔切口為柳葉狀小切口。分段后內(nèi)外痔連接緊密者予行外剝內(nèi)扎術(shù)，連接欠緊密者予行外切內(nèi)扎術(shù)，皮橋較長者配合行皮橋截斷縫合術(shù)。5.術(shù)后注意事項（1）注射時每注必消毒，應(yīng)用齒科5號細(xì)長針頭，勿將藥液注入肌層或齒線下。（2）結(jié)扎點多

10、時應(yīng)各點高低錯落，勿在一個平面上。（3）環(huán)狀混合痔手術(shù)應(yīng)保留足夠的皮橋與黏膜橋，且有足夠的寬度。6.術(shù)后處理（1）清淡富營養(yǎng)飲食，控制大便2-3日，保持大便質(zhì)軟通暢。大便干者給予潤腸通便藥。（2）酌情使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后疼痛較重患者應(yīng)給予止痛劑。（3）觀察傷口出血情況，術(shù)后初期和結(jié)扎線脫落時避免劇烈或過多活動，如傷口有活動性出血，應(yīng)立刻采取縫扎止血。（4）便后坐浴，每日換藥。觀察創(chuàng)面，防止橋行愈合，發(fā)現(xiàn)影響創(chuàng)面愈合的肉芽及時處理以利愈合。（5）術(shù)后一周擇期指診觀察肛門情況，防止肛門狹窄形成。7.護(hù)理：辯證施護(hù)1.實證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有

11、汗出者用聞毛巾擦干，避免對流風(fēng)宜臥床休息、避免勞倦對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，保持情緒穩(wěn)定飲食清淡、可選用雪梨、百合、銀花、蜂蜜等清熱花火之品。口服中藥宜偏涼。2.虛證：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增加衣被?；颊咔榫w低落、情志不暢者，護(hù)理人員要多關(guān)心患者，使其保持樂觀向上情緒。中藥宜服用溫?zé)嶂?，服后休息片刻。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)    治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)95。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)75。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，

12、療效指數(shù)<30。（二）評價方法：療效指數(shù)計算公式(尼莫地平法)：(治療前積分一治療后積分)/治療前積 分*100。癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常 0分輕度 2分   帶血中度 4分   滴血重度 6分   射血墜痛正常 0分輕度 2分   下墜為主中度 4分   墜脹，有輕度疼痛重度 6分   疼痛較重2脫垂正常 0分輕度 1分   能復(fù)位痔粘膜正常&

13、#160;0分輕度 2分   充血中度 4分   糜爛重度 6分   有出血點痔大小正常 0分   齒線部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常輕度 1分   一個痔核超過1個鐘表數(shù)中度 2分   二個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過2個鐘表數(shù)：重度 3分   三個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過3個鐘表數(shù)。四、中醫(yī)治療難點 只要辨證論治正確，結(jié)合患者自身體質(zhì)因素、給予飲食指導(dǎo)及適當(dāng)功能鍛煉，療效較好，住院時間短，治愈好轉(zhuǎn)率高。（一）中醫(yī)治療難點分析 1.因患者本身對混合痔病例認(rèn)識不夠，本身病史往往較長，積重難返，難求速效。2.長期飲食失調(diào)，不良的生活嗜好，心理壓力過大，已經(jīng)成為引發(fā)、加重這些疾病的常見誘因。3.若術(shù)中切除皮膚術(shù)、粘膜過多術(shù)后易造成