老年人他汀治療

1、老年人老年人他汀治療的現(xiàn)狀和進展他汀治療的現(xiàn)狀和進展全球人口老齡化進展迅猛全球人口老齡化進展迅猛0510152019501970196019801990 2000 2010 2020 2030 2040 2050年份60歲以上人口數(shù)（億）歲以上人口數(shù)（億）World Population Prospects: The 2006 Revision中國人口已進入快速老齡化階段中國人口已進入快速老齡化階段中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告 2001 2020年年 年人口增長率年人口增長率2001-2020年年人口增長率年年人口增長率%0.66%3.28%n 2004年底，中國年底，中國60歲歲以上老

2、齡人口達以上老齡人口達1.43億，占世界老齡人口億，占世界老齡人口的的1/5n 到到2050年，中國老齡年，中國老齡人口將達人口將達4億億人口老齡化帶來人口老齡化帶來更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率隨年齡增加，隨年齡增加，心血管疾病發(fā)病率增加心血管疾病發(fā)病率增加隨年齡增加，隨年齡增加，心血管疾病死亡率增加心血管疾病死亡率增加心血管發(fā)病率心血管發(fā)病率%男性男性女性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004美國：美國：2004死亡人數(shù)（千）死亡人數(shù)（千）心血管疾病心血管疾病癌癥癌癥NCHS（國家健康統(tǒng)計中心） and NHLBI（

3、國家心肺與血液研究所） 年齡年齡冠心病和卒中均隨年齡增加而增多冠心病和卒中均隨年齡增加而增多冠心病發(fā)病率冠心病發(fā)病率卒中發(fā)病率卒中發(fā)病率發(fā)病率發(fā)病率%男性男性女性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004NCHS（國家健康統(tǒng)計中心） and NHLBI（國家心肺與血液研究所） 年齡年齡發(fā)病率發(fā)病率%男性男性女性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-200465歲以上老年患者中，歲以上老年患者中，高危病人顯著增多高危病人顯著增多美國美國 19972000年年 679299例病人資料例病人資料英國英國- 19982001年

4、年 787039例病人資料例病人資料高危病人（高危病人（%） 45-6465-6970-7475-7980+年齡（歲）年齡（歲）100806040200* 高危高危 = CHD史史, 腦卒中或腦卒中或TIA, 周圍血管病周圍血管病, 糖尿病糖尿病,高血壓高血壓老年人群：老年人群：心血管風(fēng)險高心血管風(fēng)險高 vs 治療相對保守治療相對保守治療相對保守治療相對保守面臨更大風(fēng)險面臨更大風(fēng)險 危險因素增多危險因素增多 各種血管事件風(fēng)各種血管事件風(fēng)險增大險增大 很多研究將老齡人群排除在外很多研究將老齡人群排除在外 現(xiàn)實中對老年患者的心血管防治相現(xiàn)實中對老年患者的心血管防治相對保守對保守高危病人他汀使用情況

5、：高危病人他汀使用情況：隨著年齡增加，他汀使用逐漸減少隨著年齡增加，他汀使用逐漸減少020406080100 45-6465-6970-7475-7980+年齡年齡 使用他汀類的高危病人使用他汀類的高危病人(%) * 高危高危 = CHD, 腦卒中或腦卒中或 TIA, PAD, 糖尿病糖尿病, 高血壓高血壓美國美國19972000年年 679,299 例病人資料例病人資料 英國英國19982001年年787,039例病人資料例病人資料AMI患者出院時降脂藥物的使用調(diào)查：患者出院時降脂藥物的使用調(diào)查：隨年齡增加，降脂藥物使用逐漸減少隨年齡增加，降脂藥物使用逐漸減少Fonarow GC et al

6、. Circulation 2001;103:38-44.男性男性 (n=83,806)女性女性 (n=54,195)年齡（歲）年齡（歲）5555646574758485+降脂藥物的使用率（降脂藥物的使用率（%）國家心梗登記研究國家心梗登記研究 (NRMI)老年人使用他汀顧慮什么？老年人使用他汀顧慮什么？老年人使用他汀顧慮什么？老年人使用他汀顧慮什么？動脈粥樣硬化是一個進展性過程動脈粥樣硬化是一個進展性過程內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第一階段從第三階段從第三階段從第四階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細平滑肌細胞和膠原胞和膠原血栓形成血栓形成泡沫泡沫細胞細胞脂紋脂紋中間病

7、變中間病變粥樣硬化粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復(fù)雜病變復(fù)雜病變/ /破裂破裂n 卒中卒中n TIAn 心肌梗死心肌梗死n 心絞痛心絞痛n 高血壓高血壓n 腎衰腎衰n 周圍動脈周圍動脈病病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.12年循證歷程：年循證歷程：證實了他汀抗動脈粥樣硬化的卓越療效證實了他汀抗動脈粥樣硬化的卓越療效19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECAR

8、DSA to Z2005TNTIDEAL 2006SPARCL 老年人是否獲益？老年人是否獲益？薈萃分析：他汀治療減少老年患者冠脈事件薈萃分析：他汀治療減少老年患者冠脈事件事件發(fā)生率（）事件發(fā)生率（）相對危險比相對危險比減少（減少（RRR）需要治療人需要治療人數(shù)（數(shù)（NNT）P值值安慰劑安慰劑他汀他汀6565歲歲740539320.0014S16812238%0.001CARE1116942%0.001LIPID34927025%0.001AFCAPS1127832%0.0123LaRosa JC et al. JAMA 1999;282:2340-2346LDL-C每降低每降低1mmol/L

9、，老年組與非老年組主要血管事件降幅相當老年組與非老年組主要血管事件降幅相當Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 126778主要血管事件降低幅度主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中PROSPER：第一個專門針對老年患者的他汀研究第一個專門針對老年患者的他汀研究他汀治療使他汀治療使老年人老年人主要終點事件顯著降低主要終點事件顯著降低n 入選患者：入選患者：n=5804，70-82歲歲n 普伐他汀普伐他汀40mg VS 安

10、慰劑，隨訪安慰劑，隨訪3.2年年n 主要終點：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點主要終點：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-300.85, 95%CI 0.74-0.97201510P=0.01450安慰劑安慰劑普伐他汀普伐他汀40mg00.512341.52.53.5隨訪時間（年）隨訪時間（年）主要終點事件發(fā)生率主要終點事件發(fā)生率(%)PROSPER：結(jié)論：結(jié)論n 他汀治療顯著降低老年患者的冠心病風(fēng)險他汀治療顯著降低老年患者的冠心病風(fēng)險n 目前在中年人中使用的降脂治療策略同樣

11、適用于目前在中年人中使用的降脂治療策略同樣適用于老年人老年人Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30CARDS老年亞組：老年亞組：專門針對專門針對65-75歲歲2型糖尿病型糖尿病老年人群老年人群H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384CARDS老年亞組：老年亞組：老年老年2型糖尿病患者中，他汀治療療效確切型糖尿病患者中，他汀治療療效確切65-75歲（歲（n=1129）vs. 65歲歲 （ n=1709）阿托伐他汀阿托伐他汀10mg vs. 安慰劑安慰劑H.ANDREW et al. Diabet

12、es Care 2006,29:2378-238436*343937*38*37*31561548*4948 0.0 1.00.50 1.5 2.0所有人群所有人群年齡年齡65歲歲年齡年齡65歲歲所有人群所有人群年齡年齡65歲歲年齡年齡65歲歲所有人群所有人群年齡年齡65年齡年齡65所有人群所有人群年齡年齡65年齡年齡65RRR(%)*阿托伐他汀阿托伐他汀 vs. 安慰劑安慰劑 p0.05主要復(fù)合終點主要復(fù)合終點急性冠脈事件急性冠脈事件冠脈血管重建冠脈血管重建致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中相對風(fēng)險降低相對風(fēng)險降低支持阿托伐他汀支持阿托伐他汀支持安慰劑支持安慰劑CARDS-老年亞組的意

13、義老年亞組的意義該亞組分析的結(jié)果強烈支持了近期發(fā)表的該亞組分析的結(jié)果強烈支持了近期發(fā)表的指南，推薦：指南，推薦： 無論無論LDL-C基線水平，對所有年齡基線水平，對所有年齡40歲的歲的2型糖尿病患者，包括老年患者均應(yīng)型糖尿病患者，包括老年患者均應(yīng)給予他汀治療給予他汀治療。H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384MIRACL-老年亞組：老年亞組：針對針對65歲歲ACS患者的強化他汀治療患者的強化他汀治療Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online阿托伐他汀阿托伐他汀80mgN= 1538總

14、隨機分組人群總隨機分組人群N= 308665歲歲N= 68965歲歲 N= 72565歲歲 N= 82365歲歲 N= 849安慰劑安慰劑N= 1548MIRACL-老年亞組：老年亞組： ACS老年人群，強化他汀治療獲益明確老年人群，強化他汀治療獲益明確0.40.20.60.8213主要終點主要終點 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲死亡或非致死性心梗死亡或非致死性心梗 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲死亡死亡 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲非致死性心梗非致死性心梗 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲心臟驟停復(fù)蘇心臟驟停復(fù)蘇 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲需住院的缺血事件復(fù)發(fā)需住院的缺血事件復(fù)發(fā) 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲非致死性卒中

15、非致死性卒中 總?cè)巳嚎側(cè)巳?=65歲歲風(fēng)險比風(fēng)險比支持阿托伐他汀支持阿托伐他汀支持安慰劑支持安慰劑Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 onlineMIRACL老年亞組：結(jié)論老年亞組：結(jié)論 無論年齡，無論年齡，ACS后推薦后推薦早期、早期、強化他汀強化他汀治療是合理的。治療是合理的。小結(jié)：同樣獲益！小結(jié)：同樣獲益！n調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，的影響，對于老年心血管危險人群同樣應(yīng)對于老年心血管危險人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療積極調(diào)脂治療n由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高由于老年人罹患心血管病的絕對

16、危險度高于一般人群，其調(diào)脂治療的于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好收益可能更好2006中國血脂異常防治指南：中國血脂異常防治指南：中華心血管病雜志 2007;35(5):390-433老年人使用他汀顧慮什么？老年人使用他汀顧慮什么？CARDS老年亞組：老年亞組：老年糖尿病患者中，他汀治療耐受性良好老年糖尿病患者中，他汀治療耐受性良好65歲65歲治療相關(guān)不良事件治療相關(guān)不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天25%21%安慰劑安慰劑24%27%嚴重不良事件嚴重不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天1.2%0.9%安慰劑安慰劑1.6%0.8%因不良事件退出研因不良事件退出研究究阿托伐他

17、汀阿托伐他汀 10mg/天天3%2.8%安慰劑安慰劑3.9%3%肌痛肌痛阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天3.5%4.3%安慰劑安慰劑4.8%4.7%H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384下列事件無一例報道：下列事件無一例報道：持續(xù)肝酶升高超過持續(xù)肝酶升高超過X3ULN，持續(xù)肌酶升高超過，持續(xù)肌酶升高超過X10ULN，橫紋肌溶解，橫紋肌溶解MIRACL：大劑量阿托伐他汀用于大劑量阿托伐他汀用于ACS老年人群，肝臟安全性良好老年人群，肝臟安全性良好肝酶升高發(fā)生率總結(jié)：肝酶升高發(fā)生率總結(jié)：Anders G. Olsson, et al. A

18、m J Cardiol 2006 online患者患者65歲歲患者患者65歲歲阿托伐他汀阿托伐他?。╪=689)安慰劑安慰劑（n=725)阿托伐他汀阿托伐他?。╪=849）安慰劑安慰劑（n=823）ALT3倍正常上限倍正常上限3.3%0.2%3.2%0.5%AST3倍正常上限倍正常上限2.7%0.0%2.2%0.5%回顧性分析：即使回顧性分析：即使80歲以上患者使用歲以上患者使用他汀，安全性與年輕患者相當他汀，安全性與年輕患者相當Jane Armitage Published Online June 7, 2007 雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風(fēng)險，但對老年患者不推薦調(diào)整他汀使用

19、劑量。在隨機研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當。年齡相關(guān)的腎功能減退：年齡相關(guān)的腎功能減退：老年患者不可回避的問題老年患者不可回避的問題n 一般人群: 每增加10歲，減少約10 mL/min/1.73 m2 1n CHD患者: 2年減少4.2 mL/min 2 4年減少5.0 mL/min 3 5年減少6.7 mL/min/1.73 m2 4n ALLHAT研究中，心血管高?；颊呒词寡獕嚎刂屏己?，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5 1. NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 199

20、82. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A3. Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-344. Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 5. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97估算腎小球濾過率估算腎小球濾過率(eGFR)和臨床終點的關(guān)系和臨床終點的關(guān)系Go AS et al, N Engl J Med 2004;351:1296eGFR

21、(mL/min/1.73 m2)年齡標化后的事件發(fā)生率年齡標化后的事件發(fā)生率 (每每 100 人年人年)TNT-老年亞組：老年亞組：評估強化他汀對腎功評估強化他汀對腎功能減退的老年冠心病患者的療效能減退的老年冠心病患者的療效TNT：阿托伐他汀顯著改善冠心病患者的腎功能阿托伐他汀顯著改善冠心病患者的腎功能02468與基線相比的變化與基線相比的變化(mL/min)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg (n=3988) eGFRP0.0001與基線相比所有eGFR增長均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P0.0001)( 5.6%)( P0.0001( 1.2%)( 與基線

22、相比的變化（與基線相比的變化（mL/min)02468估算腎小球濾過率估算腎小球濾過率(eGFR)的平均增長的平均增長阿托伐他汀對老年患者安全性可靠阿托伐他汀對老年患者安全性可靠 15.3 16.1 10.211.3 15.0發(fā)生率發(fā)生率出現(xiàn)至少一種治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率出現(xiàn)至少一種治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率患者肝酶持續(xù)升高超過正常上限患者肝酶持續(xù)升高超過正常上限3倍的發(fā)生率倍的發(fā)生率 0.2 0.10 0.2 0.5肌病的發(fā)生率和肝臟不良反應(yīng)在接受阿托伐他汀同樣罕見（肌病的發(fā)生率和肝臟不良反應(yīng)在接受阿托伐他汀同樣罕見（ 3.0）發(fā)生率發(fā)生率Hey-Hadavi JH, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4:112-22. 已發(fā)表或已完成但尚未發(fā)表的已發(fā)表或已完成但尚未發(fā)表的50項臨床試驗；項臨床試驗；共計共計5924名年齡在名年齡在65歲以上的患者；歲以上的患者；結(jié)結(jié) 論論在老年人群使用他汀藥物是在老年人群使用他汀藥物是有效和安全的。中年人群中有效和安全的。中年人群中控制心血管病危險性的策略控制心血管病危險性的策略也應(yīng)運用到老年患者。也應(yīng)運用到老年患者。老年患者中，醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致老年患者中，醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致實踐和指南間差距的重要原因?qū)嵺`和指南間差距的重要原因兩項橫斷面藥