血栓與止血相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制

1、血栓與止血相關(guān) 檢查標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制血栓與止血相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制一、標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量控制的基本概念二、血栓與止血試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量控制三、常規(guī)凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制 一一 標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量控制的基本概念（一）（一）精密度精密度（precision）和準(zhǔn)確度和準(zhǔn)確度（accuracy） 1、精密度即實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性。 （1）特別制備的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn) （參考標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控血漿）。 （2）受檢標(biāo)本的重復(fù)性試驗(yàn)。 2、準(zhǔn)確度指受檢標(biāo)本與真值的接近程 度，室間質(zhì)控標(biāo)本的檢測(cè)。 （二）標(biāo)準(zhǔn)物、參考物、校準(zhǔn)物和質(zhì)控物1、標(biāo)準(zhǔn)物（reference standard malerial）：是一種化學(xué)物質(zhì)或物理材料，具有唯

2、一指定值。多由who或icsh等國(guó)際組織決定的。主要用于國(guó)家參考物或校準(zhǔn)物的控制。2、參考物（reference material）：是一種物質(zhì)（血漿）或材料（濾光片），符合國(guó)家或國(guó)際參考標(biāo)準(zhǔn)，用于保證常規(guī)檢測(cè)工作的準(zhǔn)確性。（二）標(biāo)準(zhǔn)物、參考物、校準(zhǔn)物和質(zhì)控物3、校準(zhǔn)物（calibrator）：符合國(guó)家或國(guó)際參考標(biāo)準(zhǔn)的性能，適用于校準(zhǔn)儀器或調(diào)整測(cè)量值以獲得準(zhǔn)確結(jié)果。（二）標(biāo)準(zhǔn)物、參考物、校準(zhǔn)物和質(zhì)控物4、質(zhì)控物：適用于核查常規(guī)檢驗(yàn)的精密度（一般有正常、異常、嚴(yán)重異常三種質(zhì)控物）。（二）標(biāo)準(zhǔn)物、參考物、校準(zhǔn)物和質(zhì)控物（三）、室間質(zhì)量控制 對(duì)于血栓止血檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制計(jì)劃必須考慮下列4大因素：標(biāo)

3、本、試劑、設(shè)備與儀器及技術(shù)，其中每一步影響試驗(yàn)質(zhì)量的因素都可能最終影響檢測(cè)結(jié)果。1、室內(nèi)質(zhì)控的內(nèi)容 每次測(cè)定均同時(shí)檢查正常和異常質(zhì)控物，是室內(nèi)質(zhì)控的主要方法。（三）、室間質(zhì)量控制1室間質(zhì)量控制是通過(guò)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或稱為室間質(zhì)量保證（external guality assurance, eqa）來(lái)實(shí)現(xiàn)的，eqa是另一種提供結(jié)果準(zhǔn)確度的方法，能反映出實(shí)驗(yàn)室的準(zhǔn)確度和精密度。eqa原則是由專門機(jī)構(gòu)以同一物質(zhì)向各個(gè)實(shí)驗(yàn)室發(fā)放，然后分析參加實(shí)驗(yàn)室回報(bào)的數(shù)據(jù)，并與總體均值或組內(nèi)均值比較，計(jì)算偏移百分比。2 、室間質(zhì)量控制方式（三）室間質(zhì)量控制2失控分析的基本原則（1）結(jié)果超過(guò)2s。（2）連續(xù)幾個(gè)數(shù)據(jù)呈

4、傾向性升高或減低。（3）20次數(shù)據(jù)中有2次或以上數(shù)據(jù)位于2s 或2s以外。2、 室間質(zhì)量控制方式（三）、室間質(zhì)量控制二、血栓與止血試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量控制 血栓與止血試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化是指對(duì)檢測(cè)標(biāo)本、試劑、儀器、技術(shù)和操作等制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)的要求對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)管理，以減少誤差，提高試驗(yàn)的精密度、準(zhǔn)確性和可靠性。（一）（一） 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（icsh）、國(guó)際血栓與止血委員（icth）或美國(guó)臨床生物化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（nccls）規(guī)定1、凝血酶原時(shí)間（pt）、對(duì)于pt試驗(yàn)，規(guī)定：（1）用不同級(jí)別的凝血活酶國(guó)參考品（如原級(jí)凝血活酶參考品67/40，次級(jí)參考品68/434等），校正本土制

5、備或生產(chǎn)的組織凝血活酶參考物，本土生產(chǎn)的凝血活酶試劑必須標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)（isi）值；（2）結(jié)果的報(bào)告方式棄用“活動(dòng)度”，采用“秒（s）”和“患者pt與正常pt比率（prt）”，在口服華法林類藥物監(jiān)控時(shí)，采用“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）”。（一）（一） 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)2、aptt試驗(yàn)，推薦的方法與儀器要求基本同pt試驗(yàn)。但應(yīng)該注意，不同的部分凝血活酶、不同的活化劑和不同的激活時(shí)間，對(duì)各種因子缺陷、對(duì)肝素和狼瘡抗凝物質(zhì)的敏感性差異很大，應(yīng)根據(jù)不同的檢測(cè)目的選擇相應(yīng)敏感的凝血活酶或活化劑。（一）（一） 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)3、 纖維蛋白原試驗(yàn)，世界衛(wèi)生組織的生物標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)已將1992年問(wèn)世的纖維蛋白原標(biāo)準(zhǔn)品89/6

6、44定為國(guó)際參考品（irp），并推薦采用改良jacobsson法和irp來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化本地區(qū)的次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品。在常規(guī)纖維蛋白原含量測(cè)定時(shí)建議使用clauss法。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)使用的某些儀器可以根據(jù)pt的變化換算出纖維蛋白原含量，這種方法只能對(duì)纖維蛋白原含量作出大致估計(jì)，當(dāng)含量明顯異常特別是明顯減低時(shí)，不能準(zhǔn)確判斷。（一）（一） 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)前出血、凝血時(shí)間測(cè)定結(jié)果評(píng)估患者是否會(huì)術(shù)中出血，國(guó)家衛(wèi)生部已行文規(guī)定用 “aptt、凝血酶原時(shí)間試驗(yàn)和血小板計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)，如臨床有出血史時(shí)另加模板式（出血時(shí)間測(cè)定器）法進(jìn)行出血時(shí)間檢測(cè)”。（二）（二） 關(guān)于出血、凝血時(shí)間測(cè)定關(guān)于出血、凝血時(shí)間測(cè)定 1、采

7、血時(shí)間：清晨空腹最佳，病人服藥情況。2、采血技術(shù)要點(diǎn)：止血帶壓力盡量小，束縛 時(shí)間盡量短。防止促纖溶物質(zhì)釋放。以采 取肘靜脈血為主，嬰兒采血，頸靜脈為主， 但有嚴(yán)重血小板減少和自發(fā)性出血傾向者 應(yīng)慎重處理。采血必須準(zhǔn)確順利，前2ml血 液不宜且于檢查，盡量避免組織因子污染、 溶血、凝血，以及氣泡產(chǎn)生。(三) 血栓與止血試驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制 采血采血采血采血3、標(biāo)本放置時(shí)間：采血后15min30min分離處 理為宜，分離血漿后應(yīng)在4h以內(nèi)完成試驗(yàn) （25條件下）-20保存1周，-80保存一 年以上，一般不宜于4 （纖原、fvii)。4、樣本在室溫暫時(shí)放置，需用塞子塞上，否則 血漿ph有明顯改變，

8、影響結(jié)果。(三) 血栓與止血試驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制 抗凝劑抗凝劑1、抗凝劑種類（1）100mmol/l枸椽酸鈉（2h2o，5h2o），用 于凝血，血小 板，纖溶功能檢查。（2）1%edtana2 用于血小板相關(guān)蛋白的 檢查。（3）0.1mol/l草酸酸鈉 用于baso4吸附用血 漿。（4）肝素（10u/ml）用于血液流變，細(xì)胞 表面 抗原測(cè)定。(三) 血栓與止血試驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制 2、抗凝注意事項(xiàng)（1）血液與抗凝劑比例：多采用抗凝劑與血液 比為1：9。（2）充分混勻，避免氣泡產(chǎn)生以及自身污染。（3）血球壓積容積的影響：嚴(yán)重貧血者 （hcg 60%）。應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)抗凝劑與血液的比例，調(diào)節(jié)公式：抗凝

9、劑的體積（ml）=1.8510-3血量（100血細(xì)胞比容）?？鼓齽┛鼓齽?三)、 血栓與止血試驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制 標(biāo)本處理（1）溫度：4或20為常用。（2）轉(zhuǎn)速與時(shí)間：富含血小板血漿 9001200r/min， 10min或6min，乏血小板 血漿30004000r/min，1520min。 (3) 注意：離心時(shí)間長(zhǎng)于30min，應(yīng)嚴(yán)格控制 溫 度變化。(三) 血栓與止血試驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制 三、常規(guī)凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制1、pt應(yīng)用乏血小板血漿，離心條件20002500g30min或32004000r/min30min。2、不同廠家，不同批號(hào)組織凝血活酶都有不同的參考質(zhì)控物。3、實(shí)驗(yàn)溫度350.

10、5，實(shí)驗(yàn)反應(yīng)時(shí)ph7.27.3。（一）（一）凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間（pt）isi4、關(guān)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（inr）：inr是pt結(jié)果的一種報(bào)告方式，主要適用于口服抗凝劑（oat）的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，計(jì)算公式如下： 患者ptsinr=rpt isi = 平均正常pts公式中rpt為患者pt與平均正常人pt的比，isi是凝血酶的國(guó)際敏感指數(shù)，isi分高（0.981.5）、中（1.62.0）、低（2.0）敏感性三種，isi值越接近1.0敏感度越高，oat監(jiān)測(cè)常用高、中敏，一般用中、低敏凝血活酶。注意：所謂高敏是指對(duì)凝血因子缺乏的敏感性較高，并不指pt時(shí)間的長(zhǎng)短，高敏者正常pt時(shí)間往往較長(zhǎng)（1518秒）。（

11、一）凝血酶原時(shí)間（一）凝血酶原時(shí)間（pt）isi5、目前pt的報(bào)告方式多用pt秒，inr、百分活動(dòng)度已被廢棄。主要目的是提高在不同實(shí)驗(yàn)室儀器、試劑所做pt的可比性，向有利于oat患者的監(jiān)測(cè)。（一）凝血酶原時(shí)間（一）凝血酶原時(shí)間（pt）（二）活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt） 1、每天測(cè)試至應(yīng)在上、下午各做一次正常對(duì)照。2、aptt要嚴(yán)格用ppp測(cè)定，否則會(huì)因血小板磷脂量 的差異而影響結(jié)果。3、所用激活劑是試驗(yàn)的關(guān)鍵，白陶土選擇激活能力 需選擇，商買品多用鞣花酸。4、激活所用時(shí)間在以3min為最佳，長(zhǎng)短均受影響。5、血漿凝血、溶血、抗凝比例不準(zhǔn)都會(huì)嚴(yán)重影響 aptt測(cè)定結(jié)果。6、標(biāo)本時(shí)間放置過(guò)長(zhǎng)（

12、4h），室溫過(guò)高均可導(dǎo)致 aptt明顯延長(zhǎng)或縮短。（三）纖維蛋白原測(cè)定（三）纖維蛋白原測(cè)定（fbgfbg） 1、功能測(cè)定法（1）凝血酶原衍生法：該法又分為濁度含量與時(shí)間含量計(jì)算法。前法較好但如凝血活酶試劑濁度高則誤差大，后者受凝血因子、影響較大。（2）clauss法：是目前較為普遍采用的方法，但因凝血酶受血中肝素類物質(zhì)，纖維蛋白（原）裂解產(chǎn)物（fdp）的影響，在一些特殊病例子如dic、原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)結(jié)果往往不準(zhǔn)。（3）動(dòng)力學(xué)測(cè)定法：利用蘄蛇酶為凝固劑測(cè)定纖維蛋白原體聚合速率并通過(guò)米式酶反應(yīng)方程計(jì)算纖維蛋白原含量。由于蘄蛇酶不受肝素和較少受fdp的干擾，結(jié)果優(yōu)于前兩法。（三）纖維蛋白原

13、測(cè)定（三）纖維蛋白原測(cè)定（fbgfbg） 2、物理學(xué)方法：又分鹽析法、熱變性法和電泳法，但都比較陳舊，特異性差，耗時(shí)，已不多采用。3、免疫學(xué)方法：準(zhǔn)確特異，但耗時(shí)不適用急診，同時(shí)不能測(cè)定實(shí)際上的可凝固蛋白。（三）纖維蛋白原測(cè)定（三）纖維蛋白原測(cè)定（fbgfbg） 4、目前對(duì)纖維蛋白原測(cè)定還沒(méi)有一種準(zhǔn)確適用的方法。因此特別要加強(qiáng)質(zhì)量控制，如：正常、高含量異常、低含量異常質(zhì)控樣本應(yīng)經(jīng)常測(cè)定。5、凝血酶活性是否穩(wěn)定是準(zhǔn)確測(cè)定纖維蛋白原的關(guān)鍵，要避免反復(fù)凍融及室溫放置過(guò)長(zhǎng)，合理分裝標(biāo)準(zhǔn)凝血酶可保證測(cè)定的準(zhǔn)確性和試劑合理應(yīng)用。（四）凝血因子測(cè)定（四）凝血因子測(cè)定1、 去因子血漿：凝血因子含量低于 1。2、 標(biāo)準(zhǔn)品及標(biāo)準(zhǔn)曲線：商賣標(biāo)準(zhǔn)物，標(biāo)準(zhǔn)曲線只適用于同一批號(hào)實(shí)驗(yàn)試劑如標(biāo)漿、去因子血漿、加入試劑等。3、 質(zhì)控血漿：正常、異常、明顯異常血漿，參人每次實(shí)驗(yàn)。(