2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃

1、2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的 服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全 工作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)員工 嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全隱患，把我科 醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個(gè)新水平。根據(jù)科室工作實(shí)際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī) 療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加 強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（-）麻醉前訪視制

2、度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時(shí)訪視術(shù)前病人。時(shí)機(jī)不允許時(shí)也可分 別對(duì)第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時(shí)必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和 藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單 依次進(jìn)行下列工作：1、仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、造影、同位素 及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢査，對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)總體了解。2、了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求。3、探視病人：1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、 現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史

3、、個(gè)人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及 過敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前訪視記錄單。4）體格檢査：應(yīng)對(duì)與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有 順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。5）對(duì)患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與 麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù) 病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵(lì)病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，麻醉方案、替代方

4、案、可能 的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價(jià)格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列 入醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說明。11）住院醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含 義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）4、住院醫(yī)師如對(duì)手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論 和詢問，必要時(shí)寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單，對(duì) 每項(xiàng)都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號(hào)），不得遺漏，必須當(dāng)天填好，并應(yīng)將每位病人 的情況于當(dāng)晚9時(shí)前通過面談或電話按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級(jí)醫(yī)師： 一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、 體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、

5、總體評(píng)估、術(shù)前用藥等，并匯報(bào)和請(qǐng)示第二天的麻醉方案 和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。5、主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書已簽字，認(rèn)真檢 査麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。6、新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對(duì)麻醉前訪視記錄單評(píng)審 一次。連續(xù)三個(gè)月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn) 進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。（-）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進(jìn)行麻醉操作。2、麻醉知情同意書簽寫程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù) 科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根

6、據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病 人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同 意書放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險(xiǎn)，一定要在同意書上再次文字強(qiáng)調(diào)，并 要求家屬就這項(xiàng)情況專門簽字。2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時(shí)，如果病人和家屬均不在病 房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床 外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬 來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉 手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和 手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。3

7、）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字; 非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人， 簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到 手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案; 急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情 同意書后才能操作。3、麻醉知情同意書的審核：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項(xiàng) 目，核對(duì)無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：

8、住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對(duì)病人的處理有不 同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對(duì)病人出 現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時(shí)匯報(bào)。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī) 師負(fù)責(zé)。如果住院醫(yī)師不及時(shí)匯報(bào)病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理 病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下 無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在臨床麻醉工作中，下列時(shí)間1-5項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項(xiàng)主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點(diǎn)，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時(shí)間并提前通知主治醫(yī)師：(1) 全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈

9、穿刺置管；(2) 大血管和重要血管的阻斷和開放；(3) 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；(4) 術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到PACU和ICU；(5) 住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。(6) 硬膜外實(shí)驗(yàn)量期間；(7) 特殊復(fù)雜體位變化；(8) 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)至停跳，開放主動(dòng)脈到給魚精蛋白；(三)麻醉后訪視制度1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情 況隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時(shí)在病程記錄上記述， 術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨 訪。術(shù)后1-3天，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化

10、和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：(1) 、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識(shí)狀態(tài)(2) 、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染(3) 、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等(4) 、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等(5) 、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血 型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨 訪至情況好轉(zhuǎn)。4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因。三、計(jì)劃目標(biāo)：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100% o2、擴(kuò)大術(shù)后疼

11、痛治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā) 癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。四、具體措施：1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識(shí)， 對(duì)于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會(huì)議重點(diǎn)討論分析相關(guān)問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員 由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)，并完 成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會(huì)上進(jìn)行討 論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員開展術(shù)后疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時(shí)根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動(dòng)與患者及家屬 交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識(shí)。7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反 應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時(shí)推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問 題請(qǐng)示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提