甲狀腺結(jié)節(jié)專業(yè)知識

1、第一篇專業(yè)知識概況（定義）甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率6%左右?；疾∧挲g：小兒患病率在0.05%-1.8%，隨年齡增大而增加。性別：男女比可達(dá)到1：（2-4）既往史：頭頸部有照身史者新結(jié)節(jié)為2%每年遞增，10-15年高峰。飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高病因（發(fā)病機(jī)制）甲狀腺結(jié)節(jié)可有多種病因引起。1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫碘攝入量過高

2、或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。2.腫瘤性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。3.囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。4.炎癥性結(jié)節(jié)急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因與分類病因：放射線接觸，自身免疫性甲狀腺疾病，遺傳因素，碘攝入量過多或過少分類：良性實質(zhì)性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)，囊性結(jié)節(jié)甲狀

3、腺疾病患者有年輕化趨勢，20歲到40歲已成發(fā)病高峰段。究其原因，高壓工作導(dǎo)致情緒抑郁、飲食不規(guī)律造成內(nèi)分泌失調(diào)等，都會誘發(fā)年輕人患上甲狀腺結(jié)節(jié)。常見甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)甲狀腺腺樣結(jié)節(jié)甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫高功能性甲狀腺瘤甲狀腺腫瘤：良性甲狀腺癌：原發(fā)性，轉(zhuǎn)移性或浸潤性，淋巴瘤甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫甲狀腺浸潤性病變甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)（癥狀表現(xiàn)方式）1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以中年女性多見。在機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌TSH增多，甲狀腺在這種增多的TSH長期刺激下，經(jīng)過反復(fù)或持續(xù)增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)

4、可有出血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)患者僅能捫及單個結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時，常發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)節(jié)?；颊叩呐R床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，年齡多在4050歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功

5、能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”。3.炎性結(jié)節(jié)分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，患者的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強(qiáng)陽性。4.甲狀腺囊腫絕大多數(shù)是由甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內(nèi)含有血液或微混液體，與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，一般無壓痛，核素掃描示"冷結(jié)節(jié)"。少數(shù)患者是由

6、先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鰓裂的殘余所致。5.甲狀腺腫瘤包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌。危害1、嚴(yán)重影響正常社交：患上甲狀腺結(jié)節(jié)后，會出現(xiàn)心煩易怒的情況，說話聲音很高，喘氣聲音很粗，常表現(xiàn)為愛發(fā)脾氣，極易與人吵架，極大危害與家人及他人的關(guān)系。2、影響工作效率：患者睡不著覺愛做夢，導(dǎo)致工作時效率低下，甚至喪失勞動能力。3、壓迫神經(jīng)：可引起聲帶麻痹（多為一側(cè)），患者發(fā)音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，眼球下陷、瞳孔縮小，眼瞼下垂、面部少汗等。4、壓迫食管：引起吞咽時不適感，吞咽困難。5、壓迫頸深部大靜脈：可引起頭頸部的血液回流困難，患者面部呈青紫色浮腫，同時出現(xiàn)頸部和

7、胸前淺表靜脈的明顯擴(kuò)張。6、壓迫氣管：自一側(cè)壓迫，氣管向另一側(cè)移位或彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管狹窄，呼吸困難，可導(dǎo)致氣管軟化，引起窒息。7、惡化癌變伴隨轉(zhuǎn)移：發(fā)展到一定程度，甲狀腺結(jié)節(jié)會出現(xiàn)惡變情況，最后變?yōu)榧谞钕侔绻颊卟患皶r治療，甲狀腺癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移身體各個部位。8、極容易引發(fā)其他疾?。喝缧难懿?、糖尿病、肝病、腎小管性酸中毒等甲狀腺結(jié)節(jié)可以影響到消化、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌等其他方面的系統(tǒng)，如果系統(tǒng)長期受到影響的話，會嚴(yán)重影響健康。檢查1.血清學(xué)檢查甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降

8、鈣素水平升高，但在C細(xì)胞增殖早期需要用五肽促胃液素和鈣刺激。2.核素掃描掃描對區(qū)分良惡性病變意義較小。大多數(shù)良性和惡性實質(zhì)性結(jié)節(jié)相對于周圍正常腺體組織為低功能，因此，發(fā)現(xiàn)冷結(jié)節(jié)很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的結(jié)節(jié)。許多甲狀腺癌可攝取Tc，因此，熱結(jié)節(jié)中仍有一部分癌癥病例。3.超聲診斷超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小。但在判別結(jié)節(jié)大小，鑒別結(jié)節(jié)部位、引導(dǎo)定位穿刺上很有意義。4.其他核素檢查正電子放射斷層（PET）可用于檢查結(jié)節(jié)性甲狀腺病變，鑒別良、惡性腫瘤，質(zhì)子磁共振似乎可鑒別正常腺組織及癌組織。5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對結(jié)節(jié)處理很有幫助，該方法的廣泛應(yīng)用

9、大大減少了不必要的甲狀腺手術(shù)，提高了術(shù)中惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的處理費(fèi)用。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率達(dá)70%90%，與穿刺及細(xì)胞學(xué)診斷的經(jīng)驗有關(guān)。6.甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90%的符合率。僅有5%的假陰性率和5%的假陽性率。當(dāng)然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。7.頸部X線檢查結(jié)節(jié)上有細(xì)小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。8.甲狀腺功能測定功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲

10、狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。診斷1.血清促甲狀腺素和甲狀腺激素所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。血清甲狀腺激素水平增高，TSH降低，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為自主高功能性結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)。甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數(shù)正常。2.血清降鈣素水平的測定有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高提示結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌。3.甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它可判別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，如結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋

11、巴結(jié)情況。對甲狀腺囊腫性結(jié)節(jié)具有可靠診斷價值。也可用于超聲引導(dǎo)下FNAC檢查。4.甲狀腺核素顯像對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性并不強(qiáng)，但此檢查方法的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的10%，“冷結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的80%。“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性的，惡性者極為罕見。甲狀腺結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫相對于正常甲狀腺組織均為低功能，甲狀腺核素顯像時都表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”?！袄浣Y(jié)節(jié)”中5%8%為惡性。因此，如果甲狀腺核素顯像為“熱結(jié)節(jié)”者，幾乎可判斷為良性；而顯像為“冷結(jié)節(jié)”者，難于區(qū)分結(jié)節(jié)的良、惡性。5.FNAC檢查是鑒別結(jié)節(jié)良

12、、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)92%，準(zhǔn)確性達(dá)95%。FNAC檢查方法的應(yīng)用降低了甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)幾率，使手術(shù)證實的惡性甲狀腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率提高23倍，也減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的治療費(fèi)用。懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC檢查。術(shù)前FNAC檢查有助手術(shù)前明確癌癥的細(xì)胞學(xué)類型，確定正確的手術(shù)方案。對FNAC獲得的甲狀腺囊腫內(nèi)液進(jìn)行乳酸脫氫酶同工酶和甲狀腺球蛋白測定有助于良性與惡性囊腫性結(jié)節(jié)的鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路分三步：確定頸部包塊是否源于甲狀腺、確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)、了解結(jié)節(jié)是否惡性病變。第一步：確定頸部包塊是否源于甲狀腺觸診B

13、超核素掃描包塊穿刺病理學(xué)檢查第二步：確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)常規(guī)檢查甲狀腺激情譜和TSH多數(shù)患者甲狀腺功能正常功能自主性甲狀腺腺瘤，甲狀腺炎或GRAVES病伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時，患者血清T3 T4及TSH往往異常少部份濾泡細(xì)胞甲狀腺癌患者亦可出現(xiàn)甲亢的血清學(xué)改變?nèi)艚Y(jié)節(jié)廣泛侵蝕甲狀腺，尤其患者有甲狀腺癌時，患者可呈現(xiàn)出甲減的激素譜第三步：了解結(jié)節(jié)是否惡性病變病史及癥狀體征輔助檢查血清學(xué)檢查病理細(xì)胞學(xué)檢查試驗性治療（甲狀腺清繳抵制性治療）治療1.實質(zhì)性單結(jié)節(jié)核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，癌變可能性較小，可先試用甲狀腺素抑制治療或核素治療。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)

14、結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者或兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，應(yīng)早日手術(shù)。2.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（MNG）傳統(tǒng)認(rèn)為MNG發(fā)生癌的機(jī)會要比單發(fā)結(jié)節(jié)少。而用高分辨率的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多捫診為單發(fā)結(jié)節(jié)者實際上是多發(fā)結(jié)節(jié)，現(xiàn)在認(rèn)為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。因此，對于MNG的處理首先要排除惡性。若sTSH降低提示為甲亢。若FNA細(xì)胞學(xué)診斷為惡性或可疑惡性者，應(yīng)予手術(shù)治療。3.囊腫良性或惡性退行性惡變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見，凡持續(xù)或復(fù)發(fā)的混合性腫塊應(yīng)予以切除。4.摸不到的結(jié)節(jié)近年來由于B超、CT、MRI的發(fā)展，在作其他檢查時，可意外地發(fā)現(xiàn)小的摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)。這種情況多見于老年人，一般無甲狀腺病史

15、、無甲狀腺結(jié)節(jié)，也無甲狀腺癌的危險因素，結(jié)節(jié)小于1.5cm，只需隨訪觀察，若結(jié)節(jié)大于1.5cm，可在超聲指導(dǎo)下作FNA，然后根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果，再進(jìn)一步處理。5.放射結(jié)節(jié)頭頸部接受放射治療者易發(fā)生甲狀腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡頭頸部接受放療后甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，應(yīng)作FNA確診。 療法對比關(guān)于射頻消融術(shù)：射頻消融術(shù)屬于腫瘤加熱療法之一，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融技術(shù)更具有微創(chuàng)、美觀、治療時間短、可控性及重復(fù)性強(qiáng)、相對安全、并發(fā)癥少且療效顯著的特點。目前美國、意大利、韓國等國家及我國很多大醫(yī)院也廣泛使用射頻消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，并且取得一定療效。將該技術(shù)運(yùn)用在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，既實現(xiàn)了術(shù)后無疤痕，又

16、不會像開放式手術(shù)那樣切除太多組織而影響到甲狀腺功能，被消融的腫物完全被身體吸收掉，將治療風(fēng)險降至最低，為甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的治療帶來了現(xiàn)代的新理念、新思路。射頻消融術(shù)最適合良性結(jié)節(jié)，也適合惡性結(jié)節(jié)失去再次手術(shù)、放療及化療的復(fù)發(fā)病人或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。治療原理：全程可視，創(chuàng)口微小僅需1毫米針孔大小，治療時間短僅需10分鐘左右，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有術(shù)后不留疤，不損傷正常腺體，保留甲狀腺功能，不終身服藥，不影響正常工作和生活。甲狀腺結(jié)節(jié)患者不用再養(yǎng)大結(jié)節(jié) 一刀切，也不必在漫長等待中恐懼結(jié)節(jié)惡變，及時治療，積極治療，早治早好。傳統(tǒng)的開刀手術(shù)，需要在患者頸前正中喉結(jié)下方切開一個6厘米的弧形切口，不僅

17、影響美觀，而且術(shù)后可能出現(xiàn)切口緊繃、周圍皮膚麻木、手足抽搐等并發(fā)癥，更讓人難以接受的是，甲狀腺全切除后，患者會出現(xiàn)甲減，需要終身服藥。而消融術(shù)，僅有一個針眼大小的穿刺點，術(shù)后不會出現(xiàn)甲減和手足抽搐等并發(fā)癥。1、追本溯源，激活免疫：從根源處發(fā)現(xiàn)病因，并從病灶處徹底根除。此外消融技術(shù)會促使人體巨噬細(xì)胞/免疫細(xì)胞活性增強(qiáng)，快速吞噬脫落的壞死細(xì)胞，同時激活抗體，一次超微創(chuàng)，永不再復(fù)發(fā)，無需再服用甲狀腺激素片。2、微創(chuàng)無痛，不留疤痕：超微創(chuàng)手術(shù)過程無痛苦，創(chuàng)口僅1.1毫米，不留下疤痕，不影響美觀。3、手術(shù)快捷，隨治隨走：整個手術(shù)過程僅需15-30分鐘，患者在接受治療后當(dāng)天就可離院。4、安全、不傷及正常組

18、織：電路設(shè)計為立體電阻抗反饋式自動控制，消融溫度達(dá)70°C便自動中止電流，既保證病變組織壞死，又不會損傷正常細(xì)胞。同時，單次消融凝固的范圍嚴(yán)格控制在8mm左右，防止灼傷皮膚、氣管、食管等。5、不影響甲狀腺功能：與切除部分甲狀腺或切除全部甲狀腺的傳統(tǒng)手術(shù)不同，RFA甲狀腺射頻消融術(shù)不傷害甲狀腺正常組織，不切除甲狀腺，不影響甲狀腺功能。保健措施及預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)患者飲食可以多吃以下食物：1.宜多吃具有增強(qiáng)免疫力的食物，如木耳、香菇、蘑菇、薏米、紅棗、核桃、山藥和新鮮水果等。2.宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括油菜、芥菜、菱、獼猴桃等。甲狀腺結(jié)節(jié)患者飲食注意忌吃以下食物：1.不宜多吃含碘量高的食物，如海蜇、海參、干貝、紫菜、發(fā)彩、海帶、龍蝦、甲魚等。2.忌辛辣刺激性食物，如花椒、辣椒、蔥、桂皮等。3.忌肥膩、油煎食物。4.忌煙、酒。預(yù)防：第一、飲食