社區(qū)獲得性肺炎

1、臨床指南分類：內(nèi)科 > 呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)布時間：2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會完成了兩項較大樣本的全國性CAP流

2、行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對1999年制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。1 CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。白細(xì)胞(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上項中任何1項加第項，并除

3、外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。2 CAP的病原學(xué)診斷2.1 病原體檢測標(biāo)本和方法 見表1。表1 社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液革蘭染色+-免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原(針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法)厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色+-&#

4、160;分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF，經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色+PPD試驗、組織病理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團(tuán)菌)+IFA、EIA(主要針對嗜肺軍團(tuán)菌型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清-+(有條件時)肺炎衣原體MIF，CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清-+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA(流感

5、病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、ELA、LA、FA組織病理(檢測病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-D葡聚糖(接合菌、隱球菌除外)，ELISA法檢測半乳甘露聚糖(適用于曲霉菌)組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、GMS、FA-組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；IPSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)

6、；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH：氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性2.2 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理 痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此，痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的

7、分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。送檢：盡快送檢，不得2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h處理。實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞10個/低倍視野，多核白細(xì)胞25個/低倍視野，或二者比例1:2.5)。以合

8、格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。2.3 血清學(xué)標(biāo)本的采集 采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。2.4 檢測結(jié)果診斷意義的判斷2.4.1 確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/mL(半定量培養(yǎng)+)，BALF標(biāo)本104CFU/mL(+)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103CFU/mL(+)；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌

9、；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128；嗜肺軍團(tuán)菌型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。2.4.2 有意義 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；3d多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體

10、滴度1:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗IgG抗體1:1024。2.4.3 無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長；不符合、中的任何一項。2.5 病原學(xué)診斷方法的選擇 門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CA

11、P患者：經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。3 CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價3.1 住院治療標(biāo)準(zhǔn) 滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是2種時，建議住院治療。(1)年齡65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿?；慢性心、腎功能不全；惡性實體腫瘤或血液??；獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性

12、酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；體溫40或35；意識障礙；存在肺外感染病灶，如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)1×109/L；呼吸空氣時PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血

13、癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；胸部X線檢查顯示病變累及1個肺葉、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。3.2 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列征象中1項者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：意識障礙。呼吸頻率30次/min。PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療。動脈收縮壓90mmHg。并發(fā)膿毒性休克。胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h病變擴大50%。少尿：尿量20mL/h，或80mL/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療

14、。4 CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議4.1 易感染某些特定病原體的危險因素 如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。表2 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素特定細(xì)菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢喾N臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如支氣

15、管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)1×109/L表3 某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎

16、等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌4.2 CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議 我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。表4 不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；多西環(huán)素(強力霉素)；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮

17、類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧格蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收入ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧格蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒

18、巴坦)單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或連用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者  A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧格蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞

19、胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類幾點說明和注意事項：對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平(MIC：0.11.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。我國肺

20、炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍60%，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。疑有吸入因素時，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身

21、不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4h使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染

22、，建議抗菌藥物療程2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。5 CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握5.1 初始治療后4872h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價 有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸部X線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。5.2 初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒