西醫(yī)內(nèi)科學同名4887

1、西醫(yī)內(nèi)科學慢性支氣管炎概念 ：慢性支氣管炎是指氣管、 支氣管黏膜及周圍組織的慢性非 特異性炎癥。 臨床上以慢性反復發(fā)作性的咳嗽、 咳痰或伴有喘息 為特征。病因：1、內(nèi)因：呼吸到局部防御及免疫功能和植物神經(jīng)功能紊亂。2、吸煙（最主要的發(fā)病因素） ；空氣污染； 感染（慢性支氣管炎 發(fā)生、發(fā)展的重要因素） 。臨床表現(xiàn) ：癥狀：本病起病緩慢，病程較長，反復發(fā)作，病情逐漸加重。1、咳嗽：慢性、長期、反復，白天程度輕，晨起較重，臨睡前 出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。2、咳痰 常以清晨為多。痰液一般呈白色粘液或漿液泡沫狀，粘 稠不易咳出，量不多，偶可帶血絲。3、喘息：部分患者有喘息且伴有哮鳴音。體征：早期多無異常體

2、征。并發(fā)感染可聞及干、濕啰音。 分型：單純型（咳、痰） ；喘息型（咳、痰、喘） 。 分期：1、急性發(fā)作期： 在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液性膿痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘等癥狀任何 1 項明顯 加劇。2、慢性遷延期：只有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1 個月以上者。3、臨床緩解期：只經(jīng)過治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有 輕微咳嗽，少量咳痰，保持 2 個月以上者。檢查：胸部 X 線，肺功能，血常規(guī)，痰液檢查診斷標準 ： 反復發(fā)作性咳痰喘， 每年發(fā)病至少持續(xù) 3 個月，并連續(xù)兩年或以 上者，排除其他心、肺疾患，如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支 氣管擴張、肺癌、心臟病，診斷即可成立。

3、治療：急性發(fā)作期及慢性遷延期 控制感染，祛痰鎮(zhèn)咳，解痙平喘，氣霧療法。慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）慢支+肺氣腫 +氣流受限 =COPD概念 ：是一種持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病， 氣流受限 不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器 官的損害。病因 ： 吸煙；職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)；空氣污染；感染因素；蛋白酶-抗 蛋白酶失衡；氧化應激；自主神經(jīng)功能失常等。癥狀 ：1、慢性咳嗽：晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2、咳痰：白色黏液或漿液泡沫狀，偶帶血絲，清晨 痰多，急性發(fā)作痰量較多，可有膿性痰。3、逐漸加重的氣短或呼吸困難： COPD 典型癥狀。4、喘息和胸悶：重度患者或急性加

4、重出現(xiàn)。體征 ：早期不明顯， 隨著疾病發(fā)展出現(xiàn)以下體征： 桶狀胸，肋間隙增寬， 呼吸變淺，頻率增快，語顫減弱或消失，雙肺叩診呈過清音，心 濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降檢查：肺功能（COPD診斷金標準），胸部X線，胸部CT,血氣 分析（呼吸衰竭診斷金標準） ，心電圖，血常規(guī)，痰液檢查。 診斷標準 ：1、吸煙等高危因素。2、慢支 +逐漸加重的呼吸困難。3、體征：肺氣腫，氣流受限。4、肺功能異常。 病程分期：急性加重期（痰液增加） ；穩(wěn)定期。 并發(fā)癥 ：自發(fā)性氣胸；慢性呼吸衰竭；慢性肺源性心臟病 鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴張；肺結(jié)核；肺癌；代償性肺氣腫等。 治療：1、急性加重期控制感染，擴張

5、支氣管（B 2受體激動劑沙丁胺醇；抗膽堿能藥 異丙托溴銨；茶堿類藥） ，控制性氧療，糖皮質(zhì)激素，祛痰。2、穩(wěn)定期 脫離吸煙等高危因素，舒張支氣管，祛痰，長期家庭氧療。長期家庭氧療應用指征：OPaO2< 55mmHg或動脈血氧飽和度（SaQ）w 88%，有或沒有高碳酸血癥。O 2 PaO25560mmHg ,或SaQ, v 89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積 55%）, 一般經(jīng)鼻導管喜吸入氧氣，流量12L/min，吸氧持續(xù)時間每天15小時。慢性肺源性心臟病概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高 肺動脈壓力升高右心室肥厚擴張右心衰竭一系列表現(xiàn)。病因

6、：支氣管肺疾?。郝А⑾?、支擴、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病。 胸廓運動障礙性疾?。盒乩顒邮芟?，支氣管扭曲。肺血管疾病。神經(jīng)肌肉疾病。臨床表現(xiàn) ： 1 、原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異。2、肺動脈高壓表現(xiàn) ：P2 亢進；輔助檢查胸片肺動脈段突出，右 下肺動脈干擴張等。3、右心室肥厚表現(xiàn)：劍突下心臟搏動或心音增強；活動后心悸； 輔助檢查胸片、心臟超聲、心電圖。4、右心室擴大衰竭表現(xiàn) ：相對性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣收縮 期雜音；上腔靜脈回流受阻，頸靜脈充盈，頸靜脈征；下腔靜脈 回流受阻，肝腫大，下肢對稱性水腫，腹水。5、呼吸衰竭表現(xiàn)： 肺心功能代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動脈高壓和右心室肥厚表現(xiàn)。肺心

7、功能失代償期：呼吸衰竭和心力衰竭。并發(fā)癥肺性腦病 （指慢性肺、胸疾病伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化 碳潴留而引起的精神障礙、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征， 為肺心 病死亡的首要原因） ；酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 （肺心病急性 加重期，治療前往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高血鉀 癥；治療后又易轉(zhuǎn)化成呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀低 氯血癥而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀） 、心率失常、休克、消化道出血、 其他（功能性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血） 實驗室及其他檢查：胸部 X 線、心電圖 （主要表現(xiàn)為右心室肥大。如電軸右偏，額面平均電軸90 °,重度順鐘向轉(zhuǎn)位， Rvi+S V5 > 1.2

8、mV , R vi >1mV及肺型P波）、血氣分析（呼吸衰竭時 PaO2V 60mmHg ,PaC02>50mmHg ）、血液檢查鑒別診斷 ：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?、風濕性心臟病、原 發(fā)性擴張型心肌病治療一、急性加重期控制感染 （呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因， 因此 控制感染是治療慢性肺心病的關(guān)鍵） 、改善呼吸功能，搶救呼吸 衰竭、控制心力衰竭【利尿劑、 強心劑（應用指征 1 、感染已被 控制，呼吸功能已改善， 利尿劑不能取得良好的效果而反復水腫 的心力衰竭患者 2、合并室上性快速心律失常，如室上性心動過 速、心房顫動即心率大于 100 次每分 3、以

9、右心衰竭為主要表現(xiàn) 而無明顯急性感染的誘因者、 4、出現(xiàn)左心衰竭者） 、血管擴張劑】、 控制心律失常、 糖皮質(zhì)激素的應用、 抗凝治療、 并發(fā)癥的處理 （肺 性腦病、其他如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等）支氣管哮喘概念 ：支氣管哮喘簡稱哮喘， 是一種由肥大細胞、 嗜酸性粒細胞、 淋巴細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性炎癥。臨床表現(xiàn) ：反復發(fā)作的喘息性的呼氣性的呼吸困難， 胸悶或咳嗽 常在夜間和 /或清晨發(fā)作加劇，可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如 常人?？人宰儺愋韵Ｔ\斷與鑒別診斷（一）、診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空 氣、物理、化學性刺激，病毒性上呼吸道感染，運動

10、等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、 以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應有下列3 項中至少一項陽性：支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性、晝夜PEF變異率20%符合 1-4 條或 4、5 條者即可診斷。并發(fā)癥 ：氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支擴、間質(zhì)肺、肺纖 維化、肺源性心臟病鑒別診斷 ：心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺癌、肺嗜酸性粒細胞 浸潤癥治療原則：脫離變應原藥物治療：B 2受體激動劑、茶堿/黃嘌呤類藥物、抗膽堿藥物、 糖皮質(zhì)激素、白三

11、烯調(diào)節(jié)劑，其他藥物肺炎 概念 ：肺炎是指包括終末氣道、 肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì) 的炎癥，可由多種原因（細菌、病毒、真菌、寄生蟲、放射線、 化學及過敏因素）引起。分類 ：1、按解剖分類（大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎）2、按病因分類（感染性肺炎、理化性肺炎、變態(tài)反應性肺炎）3、按患病環(huán)境分類（社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎）病原學肺炎球菌為革蘭陽性球菌， 菌體外有莢膜。 根據(jù)其抗原性不同可 分為 90個血清型， 成人致病菌多屬 1-9型及 12型，以第 3型毒 力最強。（肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞 ） 機化性肺炎 ：病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。

12、極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形 成，即所謂的機化性肺炎。癥狀：1、寒戰(zhàn)、高熱 2、咳嗽、咳痰 3、胸痛 4、呼吸困難5、其他體征呈急性熱病容，呼吸淺速、面頰緋紅、皮膚灼熱，部分有鼻翼煽 動，口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅 音，呼吸音減低，有胸膜摩擦音等。 典型的肺實變體征 ：有患側(cè) 呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或 消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。并發(fā)癥肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。 嚴重敗血癥或毒血癥患 者易發(fā)生感染性休克。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心肌炎、腦 膜炎、關(guān)節(jié)炎等實驗室及其他檢查血常規(guī)、病原學檢查、 胸部 X

13、 線（早期僅見肺紋理增粗、增深。 肺實變期呈大葉、 肺段分布的密度均勻陰影， 并在實變陰影中可 見支氣管氣道征， 肋膈角可有少量胸腔積液征。 消散期顯示實變 陰影密度逐漸降低，變?yōu)樯⒃诘摹⒋笮〔坏鹊钠瑺铌幱?，多?shù)病 例起病 3-4 周后才能完全消散，老年患者病灶消散較慢，亦可能 發(fā)展為機化性肺炎。 ）治療：（肺炎球菌肺炎首選青霉素 G ） 感染性休克的處理： 一般處理、補充血容量、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、糖皮質(zhì) 激素的應用、血管活性藥物的應用、控制感染、防治心腎功能不 全肺結(jié)核 （可以治愈）肺結(jié)核 ：是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病， 占各器官結(jié) 核病總數(shù)的 80%-90%。臨床上多呈

14、慢性發(fā)病過程，常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳血等癥狀，病程長，易復發(fā)為其特點。 病原學：多形性、 抗酸性（故稱抗酸桿菌） 、生長緩慢、抵抗力強、菌體 結(jié)構(gòu)復雜 （類脂質(zhì)能促進人體單核細胞、 上皮樣細胞和淋巴細胞 浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)； 蛋白質(zhì)可引起過敏反應、 中性粒細胞好單 核細胞浸潤；多糖則參與某些免疫反應。 ）流行病學 ：傳染源（主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者） 、傳播途徑（飛沫傳播， 消化道，皮膚等） 、易感人群（嬰幼兒、老年人。 HIV 感染者、 免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者）Koch 郭霍現(xiàn)象 ：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象。 基本病變（病理） 滲出、增生、病變進展改變（干酪樣

15、壞死、液化與空洞的形成、 播散）轉(zhuǎn)歸 吸收、纖維化、鈣化、液化、播散 臨床類型 ：I、原發(fā)型肺結(jié)核H、血型播散型肺結(jié)核I、急性粟粒型肺結(jié)核 2、亞急性血型播散型肺結(jié)核山、繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段1、浸潤性肺結(jié)核 2、空洞性肺結(jié)核 3、結(jié)核球 4、干酪樣肺炎 5、 纖維空洞型肺結(jié)核W、結(jié)核性胸膜炎1、干性胸膜炎 2、滲出性胸膜炎V、肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)1、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困難。2、全身癥狀：長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲 減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。當肺部病灶急劇 進展播散時，可有高熱。3、體征：取決于病變性質(zhì)和范圍。檢查： 影像學檢

16、查 結(jié)核菌檢查：確診肺結(jié)核最特異的方法。 結(jié)核菌素試驗：診斷有無結(jié)核感染的參考指標。 結(jié)素試驗陰性的情況： （1）沒有結(jié)核菌感染。 （2）結(jié)核菌感染后 需 46 周才建立充分變態(tài)反應，而在此前可呈陰性。 （ 3）應用糖 皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等病的患 者，結(jié)素反應亦可暫時消失。 （ 4）嚴重結(jié)核病及各種重?；颊邔?結(jié)素無反應， 或僅出現(xiàn)弱陽性， 與人體免疫力及變態(tài)反應暫時抑 制有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應。 （5）其他細胞免疫功能 缺陷，如白血病、 淋巴瘤、 結(jié)節(jié)病、 艾滋病等患者或年老體衰者。其他檢查：血象：嚴重病例可有繼發(fā)性貧血；活動性肺結(jié)核可出 現(xiàn)紅細胞沉降率增快。診斷：1、臨床表現(xiàn)； 2、X 線檢查； 3、痰結(jié)核菌檢查； 3、確定有無活 動性； 4、分類記錄方式（順序） ：1、結(jié)核病分類； 2、病變范圍及部位； 3、痰結(jié)核菌檢查； 4、化 療史； 5、并發(fā)癥； 6、并存?。?7、手術(shù) 鑒別診斷：肺癌；慢支；肺炎球菌肺炎；支擴；肺膿腫。治療化學治療原則：早期；規(guī)律；全程；