兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表

1、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名:性別:年齡:年級(jí):4.行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫(huà)畫(huà)時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。54321生日:測(cè)查日期:家庭住址:郵政編碼:爸爸職業(yè):媽媽職業(yè):聯(lián)系電話(huà):住宅電話(huà):手機(jī):各位家長(zhǎng):兒童學(xué)習(xí)能力的發(fā)展主要是身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，為了了解兒童學(xué)習(xí)能力存在哪些障礙，首先要了解他們腦生理和行為發(fā)展的狀況。請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)孩子的口常表現(xiàn)認(rèn)真填寫(xiě)下列問(wèn)卷，題中所述情況只要有一項(xiàng)符合就算。總是如此 常常如此 有時(shí)候 很少這樣 從不這樣1.特別愛(ài)玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)施而不會(huì)暈。2.3.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑而不暈不累。雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門(mén)墻。5.手腳笨拙，容易跌倒

2、，拉他時(shí)仍顯得笨重。5432120.看電視或聽(tīng)故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑。543216 .俯臥地板和床上，頭、頸、胸?zé)o法抬高。7 .爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽(tīng)勸阻。8 .不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽(tīng)勸阻，處罰無(wú)效。9 .喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432154321543215432110.經(jīng)常自言自語(yǔ)，重復(fù)別人的話(huà)，并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言。5432111 .表面左撇子，其實(shí)左右手都用，無(wú)固定使用哪只手。12 .分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。543215432113.對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。5432114 .組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。15 .對(duì)親人特別暴

3、躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。16 .害怕到新場(chǎng)合，常常不久就要求離開(kāi)。17 .偏食、挑食、不吃青菜或軟皮。5432154321543215432118.害羞不安，喜歡孤獨(dú)，不愛(ài)和別人玩。5432119.容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡恐怖鏡頭。5432121.嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空房，到處要人陪。5432122.早上賴(lài)床，晚上不睡，上學(xué)前常拒絕到校，放學(xué)后又不想回家。23.容易生小病，生病后常不想上學(xué)，常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)。24.常吮吸手指或咬指甲，不喜歡別人幫助剪指甲。25.換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題。35.內(nèi)向、軟弱、愛(ài)哭，又常會(huì)觸摸生殖器。5432126

4、.獨(dú)占性強(qiáng)，不讓別人碰他的東西，常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。27.不喜歡同別人談天和玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。28.過(guò)分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29.怕玩沙土、水，有潔癖傾向。30.不喜歡直接視覺(jué)接觸，常需用手來(lái)表達(dá)其需要。對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過(guò)于激烈。32.33.34.聽(tīng)而不見(jiàn)，過(guò)分安靜，表情冷漠又無(wú)故嬉笑。過(guò)分安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無(wú)故碰壞東西。36.穿脫衣褲、扣鈕扣、拉拉鏈、系鞋帶，動(dòng)作緩慢、笨拙。54321用蠟筆著色或用筆寫(xiě)字寫(xiě)不好，寫(xiě)字慢而且常超出格子外。5432137.頑固、偏執(zhí)、不合群，孤僻。38.吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。

5、39.語(yǔ)言不清，發(fā)音不佳，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢。40.懶惰、動(dòng)作慢、做事沒(méi)有效率。42.43.44.45.46.47.48.49.50.不喜歡翻跟頭、打滾和爬高。上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙，以及自己擦屁股。上幼兒園（大、中班）仍不會(huì)用筷子，拿筆，攀爬或蕩秋千。對(duì)小傷特別敏感，依賴(lài)他人過(guò)度照料。不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。怕爬高，拒走平衡木。到新的環(huán)境很容易迷失方向?？磥?lái)有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難。閱讀常跳字，抄寫(xiě)常漏字、漏行，寫(xiě)字筆劃常顛倒。不專(zhuān)心，坐不住，上課常左右看。52.看書(shū)容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。54321543215432154321543215432154321

6、53 .認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無(wú)法組成較長(zhǎng)的語(yǔ)句。54 .混淆背景中的特殊圖形，不易看出或認(rèn)出。55 .對(duì)老師的要求及作業(yè)無(wú)法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。十歲以上兒童的家長(zhǎng)填寫(xiě)以下問(wèn)題：56 .使用工具能力差，對(duì)勞作或家事均作不好。57 .自己的桌子或周?chē)鸁o(wú)法保持干凈，收拾上很困難。58 .對(duì)事情反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，無(wú)法控制情緒，容易消極。兒童的主要問(wèn)題和困難：兒童的出生狀況（如難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等）：兒童早期（03歲）由誰(shuí)帶大：以下由測(cè)評(píng)員評(píng)定：評(píng)定結(jié)果：原始分標(biāo)準(zhǔn)分1 .前庭失調(diào) 2 .觸覺(jué)過(guò)分防御 3 . 本體感失調(diào) 4 .學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足5 .大年齡的特殊問(wèn)題結(jié)果：兒童感覺(jué)統(tǒng)合 度失調(diào)這份由家長(zhǎng)

7、填寫(xiě)的感覺(jué)統(tǒng)合能力量表，由于不可能完全避免家長(zhǎng)個(gè)人的主觀看法，結(jié)果可 能會(huì)實(shí)際情況有一定的出入。因此對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)，老師還要結(jié)合兒童其他的測(cè)試結(jié)果，依賴(lài)以后的觀察做出判斷。感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展檢查表是Ayres感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)綜合癥狀檢核表的綜合。量表有58個(gè)問(wèn)題組成。按 “從不，很少，有時(shí)候，常常，總是如此” 15五級(jí)評(píng)分?！皬牟弧睘樽罡叻?，“總是如此”得最低分。量表又分為五項(xiàng)，每一項(xiàng)內(nèi)容如下：1 .大肌肉及平衡：主要涉及身體的大運(yùn)動(dòng)能力和前庭平衡能力的評(píng)估。14道題。2 .觸覺(jué)過(guò)分放于及情緒不穩(wěn)（觸覺(jué)過(guò)分防御）主要對(duì)情緒的穩(wěn)定性及過(guò)分防御行為進(jìn)行評(píng)定。21道題。3 .本體感不佳，身體協(xié)調(diào)不良：主要涉及身體的本體感及平衡協(xié)調(diào)能力。共12道題。4 .學(xué)習(xí)發(fā)展能力不足或協(xié)調(diào)不良：主要涉及由于感覺(jué)統(tǒng)合不良所造成的學(xué)習(xí)能力不足。共8道 題。