培訓(xùn)資料臭氧介入治療椎間盤突出進(jìn)展

1、 17851785年年,vanmarum,vanmarum發(fā)現(xiàn)在放電時(shí)氧氣會(huì)發(fā)發(fā)現(xiàn)在放電時(shí)氧氣會(huì)發(fā)生化學(xué)變化生化學(xué)變化, ,產(chǎn)生一種特殊的氣味。產(chǎn)生一種特殊的氣味。 18011801年年,cruikschank,cruikschank注意到在電解過(guò)程注意到在電解過(guò)程中有一種不知名的氣體產(chǎn)生。中有一種不知名的氣體產(chǎn)生。 18391839年年德國(guó)化學(xué)家德國(guó)化學(xué)家schonbeinschonbein在巴塞爾發(fā)在巴塞爾發(fā)表了題為表了題為“電解水過(guò)程中陽(yáng)極的氣味電解水過(guò)程中陽(yáng)極的氣味”的論文的論文, ,這種刺激性的氣體被正式確認(rèn)為這種刺激性的氣體被正式確認(rèn)為“活性氧活性氧”, ,并并命名為臭氧命名為臭氧

2、(ozone)(ozone)。 bocci voxygen ozone therapy kluwer academic publishers，2002： 2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代，在歐洲，幾乎每一個(gè)國(guó)年代，在歐洲，幾乎每一個(gè)國(guó)家都有一個(gè)或幾個(gè)臭氧治療學(xué)會(huì)。家都有一個(gè)或幾個(gè)臭氧治療學(xué)會(huì)。 19721972年，年，wolffwolff和和hanslerhansler在德國(guó)創(chuàng)立了在德國(guó)創(chuàng)立了第一個(gè)第一個(gè)臭氧學(xué)會(huì)臭氧學(xué)會(huì)。 在歐洲在歐洲, ,臭氧主要應(yīng)用于腰椎間盤突出臭氧主要應(yīng)用于腰椎間盤突出及及骨關(guān)節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍骨關(guān)節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍( (如糖尿病足如糖尿病足) )的

3、治療、癌癥的輔助治療、的治療、癌癥的輔助治療、抗自由基防衰老、中風(fēng)及病毒性肝炎等抗自由基防衰老、中風(fēng)及病毒性肝炎等疾病的治療疾病的治療, ,其臨床療效得到了充分肯定其臨床療效得到了充分肯定。 是是2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代開始發(fā)展起來(lái)的一門醫(yī)學(xué)影象年代開始發(fā)展起來(lái)的一門醫(yī)學(xué)影象學(xué)（如學(xué)（如x x線透視、線透視、ctct、超聲波、核磁共振）和、超聲波、核磁共振）和臨床治療學(xué)相結(jié)合的新興邊沿學(xué)科，有認(rèn)為它臨床治療學(xué)相結(jié)合的新興邊沿學(xué)科，有認(rèn)為它是與內(nèi)科、外科并列的三大診療技術(shù)。應(yīng)用現(xiàn)是與內(nèi)科、外科并列的三大診療技術(shù)。應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，也就是代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，

4、也就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺將特制的在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、內(nèi)鏡等精密器械引入人體，用擴(kuò)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、內(nèi)鏡等精密器械引入人體，用擴(kuò)張、栓塞、溶栓、造瘺、置管引流或灌注藥物張、栓塞、溶栓、造瘺、置管引流或灌注藥物等手段，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和治療。等手段，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和治療。 介入療法是一門新興的醫(yī)學(xué)科，具有不介入療法是一門新興的醫(yī)學(xué)科，具有不開刀、創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、并發(fā)開刀、創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、效果好和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。癥低、恢復(fù)快、效果好和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。介入治療應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)生的介入治療應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)生的視野，借助導(dǎo)

5、管、導(dǎo)絲延長(zhǎng)了醫(yī)生的雙視野，借助導(dǎo)管、導(dǎo)絲延長(zhǎng)了醫(yī)生的雙手，它的創(chuàng)口（穿刺點(diǎn)），僅有米粒大手，它的創(chuàng)口（穿刺點(diǎn)），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可診治許多小，不用切開人體組織，就可診治許多過(guò)去無(wú)法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治過(guò)去無(wú)法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，擴(kuò)大了診治范圍。療療效欠佳的疾病，擴(kuò)大了診治范圍。 介入治療學(xué)在國(guó)外始于上世紀(jì)介入治療學(xué)在國(guó)外始于上世紀(jì)6060年代末年代末，我國(guó)，我國(guó)8080年代初期開始應(yīng)用，但發(fā)展迅年代初期開始應(yīng)用，但發(fā)展迅速，某些方面已達(dá)到或接近國(guó)外先進(jìn)水速，某些方面已達(dá)到或接近國(guó)外先進(jìn)水平。目前，介入治療幾乎涉及臨床各專平。目前，介入治療幾乎涉

6、及臨床各?？啤⒏飨到y(tǒng)?？?、各系統(tǒng)。 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代意大利年代意大利sienasiena大學(xué)大學(xué)boccibocci教教授對(duì)臭氧進(jìn)行了大量基礎(chǔ)研究。表明，授對(duì)臭氧進(jìn)行了大量基礎(chǔ)研究。表明，o o3 3具有消炎、止痛及溶解髓核內(nèi)的蛋白具有消炎、止痛及溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖等作用。多糖等作用。 19881988年，年，vergaverga首先將臭氧注入腰大肌及首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。椎旁間隙治療腰腿痛。 9090年代中期，年代中期，mutomuto等將臭氧注入椎間盤等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于19981998年報(bào)道年

7、報(bào)道9393例，有效率為例，有效率為7878。臭氧。臭氧治療椎間盤突出的先驅(qū)者是意大利的脊治療椎間盤突出的先驅(qū)者是意大利的脊柱外科學(xué)家，病例證實(shí)其有效性。柱外科學(xué)家，病例證實(shí)其有效性。 albertinialbertini報(bào)告報(bào)告19941994年至年至20002000年年66656665例的例的多中心的研究結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)多中心的研究結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)80.9%80.9%。 于于20022002年又報(bào)道年又報(bào)道1 1例車禍外傷致急性頸椎例車禍外傷致急性頸椎間盤突出的患者，經(jīng)盤內(nèi)注射臭氧獲得間盤突出的患者，經(jīng)盤內(nèi)注射臭氧獲得良好效果良好效果 。 肩關(guān)節(jié)囊及肌腱損傷疼痛肩關(guān)節(jié)囊及肌腱損傷疼痛 、頸椎病

8、、肩、頸椎病、肩周炎、網(wǎng)球肘、骨質(zhì)增生、跟骨刺、膝周炎、網(wǎng)球肘、骨質(zhì)增生、跟骨刺、膝關(guān)節(jié)增生、強(qiáng)直性脊柱炎、腱鞘炎、急關(guān)節(jié)增生、強(qiáng)直性脊柱炎、腱鞘炎、急慢性扭傷、關(guān)節(jié)痛、腰大肌勞損、退行慢性扭傷、關(guān)節(jié)痛、腰大肌勞損、退行性關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎 、頸、腰椎間盤突出等頸、腰椎間盤突出等。 此外，慢性潰瘍性結(jié)腸炎此外，慢性潰瘍性結(jié)腸炎 、腸漏、腸漏 、病、病毒性肝炎毒性肝炎 、艾滋病、美容、抗衰老及運(yùn)、艾滋病、美容、抗衰老及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)動(dòng)醫(yī)學(xué) 、糖尿病潰瘍、盆腔炎等。、糖尿病潰瘍、盆腔炎等。 臭氧是嚴(yán)格禁止直接吸入肺內(nèi)的，因?yàn)槌粞跏菄?yán)格禁止直接吸入肺內(nèi)的，因?yàn)槌粞蹩蓳p傷肺泡上皮細(xì)胞。臭氧可損傷肺泡上皮細(xì)胞。

9、臭氧尚有激活體內(nèi)新陳代謝的作用，甲臭氧尚有激活體內(nèi)新陳代謝的作用，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)應(yīng)屬禁忌。狀腺機(jī)能亢進(jìn)應(yīng)屬禁忌。 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病的磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病的紅細(xì)胞缺乏抗氧化保護(hù)系統(tǒng)，與臭氧接紅細(xì)胞缺乏抗氧化保護(hù)系統(tǒng)，與臭氧接觸會(huì)招致大量破壞。觸會(huì)招致大量破壞。 穿刺過(guò)度則會(huì)造成脊髓損傷。穿刺過(guò)度則會(huì)造成脊髓損傷。 1 1，風(fēng)險(xiǎn)小，痛苦小，風(fēng)險(xiǎn)小，痛苦小 2 2，起效迅速，療效高，起效迅速，療效高 3 3，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及其它明顯并發(fā)癥。臭氧，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及其它明顯并發(fā)癥。臭氧迅速分解為氧氣對(duì)人體無(wú)害，其本身有迅速分解為氧氣對(duì)人體無(wú)害，其本身有消毒作用，使感染率極低。消

10、毒作用，使感染率極低。 4 4，將臭氧同時(shí)注射在椎間盤周圍組織內(nèi)，將臭氧同時(shí)注射在椎間盤周圍組織內(nèi)，可以治療頸、腰肌勞損。，可以治療頸、腰肌勞損。 5 5，年齡適應(yīng)范圍廣，對(duì)高齡患者安全。，年齡適應(yīng)范圍廣，對(duì)高齡患者安全。 近年來(lái)認(rèn)為神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥、神經(jīng)近年來(lái)認(rèn)為神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥、神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)障礙和神經(jīng)根傳導(dǎo)性損害等因根的營(yíng)養(yǎng)障礙和神經(jīng)根傳導(dǎo)性損害等因素才可能是產(chǎn)生腰腿痛的直接原因。已素才可能是產(chǎn)生腰腿痛的直接原因。已受累或有炎癥的神經(jīng)根，在受壓或牽拉受累或有炎癥的神經(jīng)根，在受壓或牽拉的情況下誘發(fā)根性痛。尤其是硬膜外或的情況下誘發(fā)根性痛。尤其是硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪的無(wú)菌性炎癥刺激是神

11、經(jīng)根鞘膜外脂肪的無(wú)菌性炎癥刺激是引起神經(jīng)痛的主要原因。引起神經(jīng)痛的主要原因。 除突出間盤對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，變除突出間盤對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫外，變形的韌帶、盤環(huán)刺激脊髓背根形的韌帶、盤環(huán)刺激脊髓背根luschkaluschka神神經(jīng)（竇椎神經(jīng)經(jīng)（竇椎神經(jīng)sinovertebral nervesinovertebral nerve）傷）傷害性感受器；脫出髓核內(nèi)釋放的化學(xué)物害性感受器；脫出髓核內(nèi)釋放的化學(xué)物質(zhì)以及突出間盤造成上行動(dòng)脈和椎體側(cè)質(zhì)以及突出間盤造成上行動(dòng)脈和椎體側(cè)后方靜脈血流淤滯引起的缺血。后方靜脈血流淤滯引起的缺血。 間盤突出細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)反應(yīng)；間盤突出細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)反應(yīng)； 生

12、物體液因子如生物體液因子如p p物質(zhì)和磷酸酶物質(zhì)和磷酸酶a a2 2（疼痛（疼痛的直接誘導(dǎo)劑）、前列腺素的直接誘導(dǎo)劑）、前列腺素e e2 2（炎癥誘（炎癥誘導(dǎo)劑），它們可以刺激分布于小關(guān)節(jié)囊導(dǎo)劑），它們可以刺激分布于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細(xì)小神經(jīng)或神經(jīng)末梢引起疼痛?；蛏窠?jīng)末梢引起疼痛。 特別適用于癥狀不能緩解的腰椎間盤膨特別適用于癥狀不能緩解的腰椎間盤膨出、早期腰椎間盤突出且無(wú)合并椎管骨出、早期腰椎間盤突出且無(wú)合并椎管骨性狹窄及神經(jīng)根粘連者。性狹窄及神經(jīng)根粘連者。 有效率可達(dá)有效率可達(dá)8080以上。損傷小、費(fèi)用少以上。損傷小、費(fèi)用少、治療周期短（住

13、院治療、治療周期短（住院治療1 13 3天）及并天）及并發(fā)癥少等。發(fā)癥少等。 (1)(1)臭氧是強(qiáng)氧化劑。它通過(guò)破壞髓核臭氧是強(qiáng)氧化劑。它通過(guò)破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖；同時(shí)還能破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖；同時(shí)還能破壞髓核細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌減少，髓核的滲透壓無(wú)法維持，導(dǎo)致髓減少，髓核的滲透壓無(wú)法維持，導(dǎo)致髓核失水萎縮，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的核失水萎縮，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。壓迫。 1 1，影響細(xì)胞因子拮抗劑和或自免抑制，影響細(xì)胞因子拮抗劑和或自免抑制細(xì)胞因子如細(xì)胞因子如ilil1010和和tgftgf1 1的釋放；的釋放； 2 2，引起抗氧化

14、酶過(guò)度表達(dá)以中和過(guò)量的，引起抗氧化酶過(guò)度表達(dá)以中和過(guò)量的反應(yīng)性產(chǎn)物；反應(yīng)性產(chǎn)物； 3 3，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生nono和和pdgfpdgf引起引起血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致炎癥消散。血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致炎癥消散。 boccibocci認(rèn)為經(jīng)穿刺針注入臭氧產(chǎn)生了所謂認(rèn)為經(jīng)穿刺針注入臭氧產(chǎn)生了所謂化學(xué)針刺化學(xué)針刺(chemical acupuncture)(chemical acupuncture)的效的效果，通過(guò)激活疼痛感受抑制機(jī)制，從而果，通過(guò)激活疼痛感受抑制機(jī)制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽而鎮(zhèn)刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽而鎮(zhèn)痛。同時(shí)，臭氧通過(guò)抑制化學(xué)物質(zhì)釋放痛。同時(shí)，臭

15、氧通過(guò)抑制化學(xué)物質(zhì)釋放、促進(jìn)炎癥過(guò)程消散亦可達(dá)到鎮(zhèn)痛的目、促進(jìn)炎癥過(guò)程消散亦可達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。的。 以以21g chiba21g chiba針在犬的腰針在犬的腰4 45 5和腰和腰5 56 6椎椎間穿刺間穿刺, ,至椎間盤中心部，向內(nèi)注入至椎間盤中心部，向內(nèi)注入3ml 3ml 濃度為濃度為30g/ml30g/ml的臭氧的臭氧- -氧氣混合氣體氧氣混合氣體,1,1周后重復(fù)周后重復(fù)1 1次。分別在術(shù)后次。分別在術(shù)后1 1個(gè)月和個(gè)月和2 2個(gè)月個(gè)月處死動(dòng)物處死動(dòng)物, ,髓核標(biāo)本作肉眼和電鏡觀察其髓核標(biāo)本作肉眼和電鏡觀察其結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)變化。結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)變化。大體標(biāo)本髓核體積明顯變小大體標(biāo)本髓核體積

16、明顯變小, ,由正常透明膠由正常透明膠凍樣變成白色乳酪樣凍樣變成白色乳酪樣, ,彈性差彈性差, ,易碎裂。易碎裂。電鏡下髓核細(xì)胞計(jì)數(shù)稀少電鏡下髓核細(xì)胞計(jì)數(shù)稀少, ,可見較多壞死細(xì)可見較多壞死細(xì)胞的殘跡。存活細(xì)胞突起消失或短小胞的殘跡。存活細(xì)胞突起消失或短小, ,且且這些細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)目和糖原顆粒均明這些細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器數(shù)目和糖原顆粒均明顯減少。正常髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結(jié)構(gòu)顯減少。正常髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結(jié)構(gòu)消失消失, ,正常呈網(wǎng)狀排列的膠原纖維亦變?yōu)檎３示W(wǎng)狀排列的膠原纖維亦變?yōu)橹旅芘帕小Ｖ旅芘帕小?臭氧能損害髓核內(nèi)的細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)臭氧能損害髓核內(nèi)的細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu), ,最終導(dǎo)致髓核內(nèi)水份喪失最終導(dǎo)致髓

17、核內(nèi)水份喪失, ,髓核體積明顯髓核體積明顯減小。減小。 俞志堅(jiān)何曉峰陳勇 介入放射學(xué)雜志2001年6月第10卷第3期 16116340g/ ml 40g/ ml 的的o o3 3-o-o2 2 混合氣體混合氣體8 810ml10ml盤內(nèi)注射盤內(nèi)注射 俞志堅(jiān), 何曉峰, 何仕誠(chéng),臨床放射學(xué)雜志 2003 22 (10):869-872 分別注入臭氧濃度為分別注入臭氧濃度為50g/ml50g/ml和和30g/ml,30g/ml,術(shù)后動(dòng)物均無(wú)嚴(yán)重行為異常。術(shù)后術(shù)后動(dòng)物均無(wú)嚴(yán)重行為異常。術(shù)后1 1個(gè)月和個(gè)月和2 2個(gè)個(gè)月月, ,腰椎間盤髓核水分較正常明顯減少而萎縮腰椎間盤髓核水分較正常明顯減少而萎縮,

18、 ,膠原纖維明顯增生。膠原纖維明顯增生。2 2種不同濃度的臭氧對(duì)髓種不同濃度的臭氧對(duì)髓核影響無(wú)明顯差別核影響無(wú)明顯差別, ,注射注射2 2次臭氧較注射次臭氧較注射1 1次者次者髓核的萎縮程度更明顯。髓核的萎縮程度更明顯。5 5處椎間盤水平的腰處椎間盤水平的腰大肌標(biāo)本內(nèi)有少量肌纖維萎縮大肌標(biāo)本內(nèi)有少量肌纖維萎縮,16,16個(gè)終板呈輕個(gè)終板呈輕到中度增厚。到中度增厚。髓核標(biāo)本 椎間盤內(nèi)壓力 髓核外觀 髓核體積大小 髓核彈性 正常 髓核通過(guò)纖維環(huán)切口 呈圓丘狀、灰白 正常體積 彈性好 外膨,椎間盤內(nèi)壓大 色透明膠凍樣 注射后1周 髓核通過(guò)纖維環(huán)切口輕度外 呈圓丘狀,略呈黃色, 接近正常體積 彈性變差

19、 膨,椎間盤內(nèi)壓接近正常 略呈黃色透明度下降 注射后1月 無(wú)髓核通過(guò)纖維環(huán)切口外 呈寬沿草帽狀,中心部髓核改 明顯縮小 中心部髓核彈性與 膨,椎間盤內(nèi)壓明顯降低 變同1周時(shí)髓核,周邊部髓 髓核相似,周邊部1周 核呈薄層狀,與白色乳酪相似 時(shí)髓核彈性差,易碎裂 注射后2月 同1個(gè)月時(shí) 注射1次者髓核中心部尚 完全萎縮 彈性差,易碎裂 有少量膠凍樣結(jié)構(gòu),僅1例 全部轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨槔覙? 注射2次者全部髓核均轉(zhuǎn) 變?yōu)榘咨槔覙?本研究顯示椎間盤內(nèi)本研究顯示椎間盤內(nèi)2 2種濃度的臭氧注種濃度的臭氧注射安全性好、能使髓核緩慢萎縮射安全性好、能使髓核緩慢萎縮, ,為該技為該技術(shù)在臨床的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。術(shù)

20、在臨床的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。俞志堅(jiān)何曉峰陳勇等 經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 中華放射學(xué)雜志2002 36（4)366 600600例腰間盤突出，例腰間盤突出，a a組組300300例注入例注入27 27 g/ml g/ml o o2 2-o-o3 3 混和氣于盤內(nèi)（混和氣于盤內(nèi)（4ml4ml）和神經(jīng)節(jié)周圍（）和神經(jīng)節(jié)周圍（8ml8ml），），b b組組300300例神經(jīng)節(jié)周圍注入皮質(zhì)酮和局例神經(jīng)節(jié)周圍注入皮質(zhì)酮和局麻藥。麻藥。cosma f. andreulab, luigi simonettia, fabio de santisa, cosma f. andreulab, luig

21、i simonettia, fabio de santisa, american journal of neuroradiologyamerican journal of neuroradiology 2003 24:996-1000, 2003 24:996-1000, 增強(qiáng)糖酵解、對(duì)紅細(xì)胞的作用、對(duì)血液增強(qiáng)糖酵解、對(duì)紅細(xì)胞的作用、對(duì)血液流變學(xué)的作用、殺菌作用、抑制病毒作流變學(xué)的作用、殺菌作用、抑制病毒作用、免疫調(diào)變作用（用、免疫調(diào)變作用（immunomodulating immunomodulating action action ）、鎮(zhèn)痛作用、抗炎作用等。作）、鎮(zhèn)痛作用、抗炎作用等。作用

22、譜如此廣泛，是其適應(yīng)征多的一個(gè)解用譜如此廣泛，是其適應(yīng)征多的一個(gè)解釋。釋。 髓核纖維基質(zhì)脫水，膠原纖維退行性變髓核纖維基質(zhì)脫水，膠原纖維退行性變（空泡形成和斷裂），間盤木乃伊化（空泡形成和斷裂），間盤木乃伊化“mummification mummification ”。 損傷邊緣軟骨細(xì)胞異常增殖，出現(xiàn)很多損傷邊緣軟骨細(xì)胞異常增殖，出現(xiàn)很多炎癥組織常見的新生淋巴細(xì)胞。炎癥組織常見的新生淋巴細(xì)胞。 1.1.安全系數(shù)高安全系數(shù)高, ,局麻下細(xì)針穿刺局麻下細(xì)針穿刺, ,主要作主要作用于髓核用于髓核, ,對(duì)其它組織無(wú)影響對(duì)其它組織無(wú)影響; ; 2.2.微創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)小微創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)小, ,無(wú)痛苦無(wú)痛苦, ,

23、比保守治療比保守治療有效有效, ,同時(shí)免除開刀之苦同時(shí)免除開刀之苦; ; 3.3.精確定位。在精確定位。在x x線機(jī)透視下引導(dǎo)定位準(zhǔn)線機(jī)透視下引導(dǎo)定位準(zhǔn)確確, ,無(wú)偏差無(wú)偏差; ; 4.4.起效迅速起效迅速, ,療效高療效高. .根治腰椎間盤突出根治腰椎間盤突出頑癥頑癥, ,一般只需注射一次一般只需注射一次, ,見效快見效快; ; 5.5.無(wú)明顯并發(fā)癥無(wú)明顯并發(fā)癥. .臭氧本身具有消毒作用臭氧本身具有消毒作用, ,感染機(jī)會(huì)大大降低。感染機(jī)會(huì)大大降低。 臭氧注入椎間盤臭氧注入椎間盤1 1周后髓核體積未見明顯周后髓核體積未見明顯縮小，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫，縮小，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫， 在在1

24、1個(gè)月后才出現(xiàn)萎縮，個(gè)月后才出現(xiàn)萎縮， 體積明顯縮小。這體積明顯縮小。這一時(shí)間與臨床病例取得良好療效的時(shí)間一時(shí)間與臨床病例取得良好療效的時(shí)間一致。但也有部分病例在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)一致。但也有部分病例在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的臨床療效，推測(cè)這部分患即出現(xiàn)明顯的臨床療效，推測(cè)這部分患者的臨床癥狀和體征在很大程度上是由者的臨床癥狀和體征在很大程度上是由于神經(jīng)根周圍的炎癥所致。于神經(jīng)根周圍的炎癥所致。 臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。行等。 脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺(jué)異常，脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺(jué)異常，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。 經(jīng)經(jīng)ctc

25、t或或mrimri等影象學(xué)確診為包容性或單純等影象學(xué)確診為包容性或單純性椎間盤突出或膨出，并且影象學(xué)表現(xiàn)性椎間盤突出或膨出，并且影象學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致。和臨床癥狀體征相一致。 經(jīng)四周以上保守治療效果不佳。經(jīng)四周以上保守治療效果不佳。 經(jīng)外科手術(shù)治療或其他椎間盤微創(chuàng)治療經(jīng)外科手術(shù)治療或其他椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳。效果不佳。 經(jīng)保守治療但久治不愈的腰痛，無(wú)明顯經(jīng)保守治療但久治不愈的腰痛，無(wú)明顯神經(jīng)受壓癥狀，但經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)神經(jīng)受壓癥狀，但經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并排除其他原因所致。排除其他原因所致。禁忌征 椎間盤突出物鈣化。椎

26、間盤突出物鈣化。 ctct或或mrimri顯示突出髓核有明顯粘連。顯示突出髓核有明顯粘連。 合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥，如大小便功合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥，如大小便功能障礙。能障礙。 合并椎體滑脫及有出血性疾病合并椎體滑脫及有出血性疾病 合并椎管內(nèi)腫瘤或其他疾病。合并椎管內(nèi)腫瘤或其他疾病。 蠶豆病（蠶豆?。╢avismfavism）和甲狀腺功能亢進(jìn)。）和甲狀腺功能亢進(jìn)。 患者側(cè)臥，患側(cè)向上。在嚴(yán)格的無(wú)菌操患者側(cè)臥，患側(cè)向上。在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行。以作下進(jìn)行。以2 2利多卡因行穿刺點(diǎn)局麻利多卡因行穿刺點(diǎn)局麻，在影像學(xué)監(jiān)視下用，在影像學(xué)監(jiān)視下用21g chiba21g chiba針或酒精針或酒精針，穿

27、刺途徑采用側(cè)后方經(jīng)安全三角區(qū)針，穿刺途徑采用側(cè)后方經(jīng)安全三角區(qū)，中線旁開距離為，中線旁開距離為6 610cm10cm，穿刺角度，穿刺角度30304040進(jìn)入椎間盤，使針尖位于椎間隙進(jìn)入椎間盤，使針尖位于椎間隙的中心位置，的中心位置， 用一次性無(wú)菌注射器自臭氧發(fā)生器抽取用一次性無(wú)菌注射器自臭氧發(fā)生器抽取濃度為濃度為272730g30gmlml的醫(yī)用臭氧迅速注的醫(yī)用臭氧迅速注入椎間盤內(nèi)。根據(jù)患者反應(yīng)決定注入量入椎間盤內(nèi)。根據(jù)患者反應(yīng)決定注入量，一般臭氧氣體，一般臭氧氣體6 610m110m1，退針至椎間孔，退針至椎間孔附近時(shí)，向椎旁組織內(nèi)注入臭氧附近時(shí)，向椎旁組織內(nèi)注入臭氧10ml10ml。 治法

28、治法 操作方法操作方法 治療時(shí)間治療時(shí)間 治療效果治療效果 保守保守 推拿、針灸、牽引推拿、針灸、牽引 2020天天 有療效以反復(fù)有療效以反復(fù) 硬板床、內(nèi)服、外用藥硬板床、內(nèi)服、外用藥 手術(shù)手術(shù) 髓核摘除髓核摘除 20-3020-30天天 基本根治，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，基本根治，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 并發(fā)癥多。并發(fā)癥多。 臭氧臭氧 微創(chuàng)介入微創(chuàng)介入 1515分鐘分鐘 根治，無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥。根治，無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥。 intraforaminal o(2)-o(3) versus periradicular steroidal infiltrations intraforaminal o(2)-o(3) ver

29、sus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study.in lower back pain: randomized controlled study.ajnr am j neuroradiol. 2005 may;26(5):988-9. muto m. treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal treatment of herniated lumbar disc by in

30、tradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (o2-o3) injection.oxygen-ozone (o2-o3) injection. j neuroradiol. 2004 jun;31(3):183-9. 20g chiba 20g chiba 針針 刺入間盤中。刺入間盤中。 不要注射造影不要注射造影 劑，以免影響劑，以免影響 o o2 2-o-o3 3 擴(kuò)散和擴(kuò)散和 吸收。吸收。雙重介入法雙重介入法盤內(nèi)、外聯(lián)合注射臭氧（盤內(nèi)、外聯(lián)合注射臭氧（0 03 3）, ,采用硬膜囊前間隙置管入路，將臭氧注入采用硬膜囊前間隙置管入路，將臭氧注入到突出物

31、的周圍和椎間盤內(nèi)，取得了很好到突出物的周圍和椎間盤內(nèi)，取得了很好的療效的療效, ,增添了一個(gè)新的療法，其技術(shù)含量增添了一個(gè)新的療法，其技術(shù)含量高，但對(duì)設(shè)備條件要求低，減輕了患者的高，但對(duì)設(shè)備條件要求低，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高療效。醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高療效。 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、吉林大學(xué)三院、北京中關(guān)村醫(yī)院、吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 150150例腰椎間盤突出于導(dǎo)向下行臭氧消融例腰椎間盤突出于導(dǎo)向下行臭氧消融治療。分別于盤內(nèi)及突出物中央注射濃度為治療。分別于盤內(nèi)及突出物中央注射濃度為6060/ml /ml 臭氧臭氧5 515ml15ml。注射臭氧后掃。注射臭氧后掃描顯示臭氧在間盤內(nèi)呈裂

32、隙狀、髓核腔內(nèi)積聚描顯示臭氧在間盤內(nèi)呈裂隙狀、髓核腔內(nèi)積聚狀、彌散分布狀。臭氧注射后神經(jīng)根輪廓全部狀、彌散分布狀。臭氧注射后神經(jīng)根輪廓全部顯露、顯露、“淹沒(méi)征淹沒(méi)征”消失者占消失者占29%;29%;神經(jīng)根大部分神經(jīng)根大部分顯露、顯露、“淹沒(méi)征淹沒(méi)征”部分消失者占部分消失者占50%;50%;神經(jīng)根顯神經(jīng)根顯露不明顯者占露不明顯者占21%21%。治療后。治療后3 3個(gè)月隨訪顯效、有個(gè)月隨訪顯效、有效和無(wú)效分別占效和無(wú)效分別占82%82%、13%13%和和5%5%。 肖越勇,孟曉東,李繼亮 中國(guó)介入影像與治療學(xué).2005.2(4):245-248 各各150150例，隨訪例，隨訪3 3年，微創(chuàng)椎間盤

33、切除和年，微創(chuàng)椎間盤切除和臭氧溶盤（臭氧溶盤（ ozone discolysisozone discolysis，盤內(nèi)臭，盤內(nèi)臭氧化學(xué)溶核術(shù)氧化學(xué)溶核術(shù)intradiscal ozone intradiscal ozone chemionucleolysis chemionucleolysis ）術(shù)二者結(jié)果相同）術(shù)二者結(jié)果相同。the different outcomes of patients with disc herniation treated either by the different outcomes of patients with disc herniation treat

34、ed either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection.microdiscectomy, or by intradiscal ozone injection.acta neurochir suppl. 2005;92:139-42. 盤內(nèi)注射盤內(nèi)注射3 35 5, ,椎旁間隙注射椎旁間隙注射10101515, ,3 3濃度為濃度為30305050/ /。 結(jié)果結(jié)果 隨訪隨訪6 65454個(gè)月個(gè)月, ,總有效率為總有效率為80.2%80.2%。顯效。顯效409409例例(68.2%),(68.2%),有效有效7272例例(1

35、2%)(12%)。 結(jié)論經(jīng)皮穿刺結(jié)論經(jīng)皮穿刺2-2-3 3混合氣體注射術(shù)是混合氣體注射術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種安全、有效治療腰椎間盤突出癥的一種安全、有效的方法。的方法。 何曉峰,李彥豪 ,陳漢威等：中國(guó)介入影像與治療學(xué) 2005 2（5）：338-341 華雙一,徐仁良,祁波.介入放射學(xué)雜志 2005，14（3）：281-283 101101例中有例中有2323例出現(xiàn)例出現(xiàn) “反跳反跳”現(xiàn)象現(xiàn)象, ,一般在術(shù)一般在術(shù)后后1 12 2周周, ,最早最早4 4。1212例癥狀和體征可忍受例癥狀和體征可忍受, ,不需任何治療不需任何治療, 15, 153030內(nèi)自行消失。內(nèi)自行消失。1111例

36、難例難以忍受以忍受, ,其中其中8 8例保守治療，可用阿米替林例保守治療，可用阿米替林101030mg30mg止痛，止痛，4 45 5后緩解。另后緩解。另3 3例經(jīng)纖維環(huán)例經(jīng)纖維環(huán)“開窗開窗”減壓后才緩解。作者認(rèn)為減壓后才緩解。作者認(rèn)為“反跳反跳”與間與間盤內(nèi)壓力暫時(shí)性升高關(guān)系密切。盤內(nèi)壓力暫時(shí)性升高關(guān)系密切。 俞志堅(jiān),何曉峰,楊波,等 臨床放射學(xué)雜志2004 23（10）：897-899 alexandre a,coro l,azuelos aalexandre a,coro l,azuelos a等用氧等用氧- -臭氧混和氣注射治療頸椎間盤突出，取臭氧混和氣注射治療頸椎間盤突出，取得好結(jié)果

37、。認(rèn)為椎間盤突出導(dǎo)致自體免得好結(jié)果。認(rèn)為椎間盤突出導(dǎo)致自體免疫系統(tǒng)反應(yīng)的慢性炎癥，神經(jīng)根痛主要疫系統(tǒng)反應(yīng)的慢性炎癥，神經(jīng)根痛主要是因?yàn)樯锘瘜W(xué)機(jī)制。本組治療結(jié)果，是因?yàn)樯锘瘜W(xué)機(jī)制。本組治療結(jié)果，也由病理學(xué)證實(shí)。也由病理學(xué)證實(shí)。intradiscal injection of oxygen-ozone gas mixture for the treatment of cervical intradiscal injection of oxygen-ozone gas mixture for the treatment of cervical disc herniations.disc hern

38、iations. acta neurochir suppl. 2005;92:79-82. 何曉峰 李彥豪 盧偉 等. 認(rèn)為當(dāng)認(rèn)為當(dāng)ctct值值60hu60hu時(shí)，臭氧與膠原酶聯(lián)合時(shí)，臭氧與膠原酶聯(lián)合應(yīng)用，先于突出物內(nèi)注射應(yīng)用，先于突出物內(nèi)注射600600單位膠原酶單位膠原酶2 23ml3ml，再注射臭氧，再注射臭氧5 510ml10ml可以使突出可以使突出物內(nèi)出現(xiàn)裂隙、神經(jīng)根輪廓顯露，突出物內(nèi)出現(xiàn)裂隙、神經(jīng)根輪廓顯露，突出物與神經(jīng)根、硬膜囊的粘連得到分離。物與神經(jīng)根、硬膜囊的粘連得到分離。效果優(yōu)于單純臭氧治療。效果優(yōu)于單純臭氧治療。 臭氧與其他技術(shù)的聯(lián)合用于椎間盤突出臭氧與其他技術(shù)的聯(lián)合用于

39、椎間盤突出治療將會(huì)有更好的發(fā)展。治療將會(huì)有更好的發(fā)展。 ozone as janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful.ozone as janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful.mediators inflamm. 2004 feb;13(1):3-11. 最多吹捧的最多吹捧的 “過(guò)氧化過(guò)氧化”劑（劑（ “hyper oxygenatinghyper oxygenating” agents agents

40、）是）是過(guò)氧化氫、三氧化鍺和臭氧。但幾過(guò)氧化氫、三氧化鍺和臭氧。但幾乎沒(méi)有治療作用，反而有害。乎沒(méi)有治療作用，反而有害。 ca cancer j clin. 1993;43(1):47-56. acute bilateral vitreo-retinal hemorrhages following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. am j ophthalmol. 2004 jul;138(1):175-7. 臭氧的毒性及毒作用機(jī)理研究進(jìn)展 國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊(cè) 1994 21（5）：277-281 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，暴露在高濃度光

41、化學(xué)氧化流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，暴露在高濃度光化學(xué)氧化劑下不致死，也不造成嚴(yán)重疾病。劑下不致死，也不造成嚴(yán)重疾病。 對(duì)一小部分哮喘病人可能增加喘息發(fā)作。對(duì)一小部分哮喘病人可能增加喘息發(fā)作。 長(zhǎng)期暴露可降低吸煙者和不吸煙者的肺功能。長(zhǎng)期暴露可降低吸煙者和不吸煙者的肺功能。 引起咽和喉的急性不適、呼吸道刺激和咳嗽。引起咽和喉的急性不適、呼吸道刺激和咳嗽。 photochemical air pollution. part i. west j med. 1985 march; 142(3): photochemical air pollution. part i. west j med. 1985 mar

42、ch; 142(3): 369369376.376. 何曉峰,李彥豪,宋文閣,孫鋼,肖越勇 中國(guó)介入影像與治療學(xué) 2005 2(5):387-3882 (1)(1)髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)。髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)。(2)(2)身體條件不允許或精神異常者。身體條件不允許或精神異常者。(3)(3)甲亢、甲亢、6 6 缺乏癥、出血傾向?yàn)槿狈ΠY、出血傾向?yàn)榻^對(duì)禁忌。絕對(duì)禁忌。 1,1,線機(jī)形臂線機(jī)線機(jī)形臂線機(jī), ,能進(jìn)行正側(cè)位透視能進(jìn)行正側(cè)位透視, ,電視監(jiān)視電視監(jiān)視, ,清晰度高。也可在清晰度高。也可在ctct引導(dǎo)下操作。引導(dǎo)下操作。 2,2,臭氧發(fā)生器能產(chǎn)生濃度至少為臭氧發(fā)生器能產(chǎn)生濃度

43、至少為25g/ml25g/ml的的臭氧臭氧, ,能實(shí)時(shí)顯示臭氧濃度及壓力。臭氧濃度能實(shí)時(shí)顯示臭氧濃度及壓力。臭氧濃度穩(wěn)定穩(wěn)定, ,有氧化還原系統(tǒng)。有氧化還原系統(tǒng)。 3,3,最佳穿刺針為錐形多側(cè)孔空心針最佳穿刺針為錐形多側(cè)孔空心針, ,頭端封閉頭端封閉。外徑為。外徑為20202222. . 4,24,220ml20ml各種規(guī)格注射器各種規(guī)格注射器, ,螺口注射器為佳。螺口注射器為佳。5, 5, 瓶裝醫(yī)用純氧。瓶裝醫(yī)用純氧。 1 1必須在合格的導(dǎo)管室必須在合格的導(dǎo)管室, ,手術(shù)室或預(yù)先正手術(shù)室或預(yù)先正規(guī)消毒的規(guī)消毒的ctct室進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作。注室進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作。注意室內(nèi)通風(fēng)意室內(nèi)通風(fēng), ,

44、預(yù)防臭氧對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者預(yù)防臭氧對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者的眼結(jié)膜和呼吸道產(chǎn)生嚴(yán)重刺激。的眼結(jié)膜和呼吸道產(chǎn)生嚴(yán)重刺激。 2,2,患者健側(cè)臥位或俯臥位。髂骨過(guò)高者患者健側(cè)臥位或俯臥位。髂骨過(guò)高者可采取下側(cè)肢體屈曲、上側(cè)肢體伸直、可采取下側(cè)肢體屈曲、上側(cè)肢體伸直、腰下墊一枕頭。穿刺部位常規(guī)消毒鋪單腰下墊一枕頭。穿刺部位常規(guī)消毒鋪單, ,局麻。局麻。 3,3,穿刺入路根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生個(gè)穿刺入路根據(jù)患者具體情況及醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定?？尚袀?cè)后方入路、小關(guān)節(jié)人經(jīng)驗(yàn)而定。可行側(cè)后方入路、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路、小關(guān)節(jié)間隙入路等。正側(cè)位內(nèi)側(cè)入路、小關(guān)節(jié)間隙入路等。正側(cè)位透視定位針尖位于椎間隙中央或后透視定位針尖位于椎間隙中

45、央或后1/31/3區(qū)區(qū)域。域。 4,4,按操作常規(guī)將按操作常規(guī)將o o3 3發(fā)生器與醫(yī)用純氧連發(fā)生器與醫(yī)用純氧連接。設(shè)定其輸出的接。設(shè)定其輸出的o o2 2-o-o3 3混合氣體中混合氣體中o o3 3濃濃度為度為252550 g/ml50 g/ml。取氣。取氣( (注意不要主注意不要主動(dòng)抽取動(dòng)抽取, ,以免混入空氣以免混入空氣, ,而是利用輸出氣而是利用輸出氣體的壓力自動(dòng)進(jìn)入體的壓力自動(dòng)進(jìn)入) )后注射器口朝上后注射器口朝上, ,宜宜在較短時(shí)間內(nèi)在較短時(shí)間內(nèi)( (一般不超過(guò)一般不超過(guò)3030),),勻速注勻速注入椎間盤內(nèi)。入椎間盤內(nèi)。 包容性椎間盤突出者推注時(shí)阻力較高包容性椎間盤突出者推注時(shí)

46、阻力較高, ,可可見氣體在盤內(nèi)呈水滴狀或裂隙狀分布。見氣體在盤內(nèi)呈水滴狀或裂隙狀分布。而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜前間而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜前間隙隙, ,透視下顯示為椎體后緣線狀透光影。透視下顯示為椎體后緣線狀透光影。 5,5,退針至椎間孔后緣退針至椎間孔后緣, ,在確保不注入蛛網(wǎng)在確保不注入蛛網(wǎng)膜下腔的情況下膜下腔的情況下, ,注入混合氣體注入混合氣體101015ml15ml。可見氣體在腰大肌間隙彌散。再注入?？梢姎怏w在腰大肌間隙彌散。再注入刺激性較小的糖皮質(zhì)激素及利多卡因混刺激性較小的糖皮質(zhì)激素及利多卡因混合液行局部封閉后即可拔針。合液行局部封閉后即可拔針。 6,6,患者應(yīng)臥床休

47、息患者應(yīng)臥床休息1 1天。一般主張術(shù)后患天。一般主張術(shù)后患者應(yīng)住院觀察和治療。臨床癥狀較輕者者應(yīng)住院觀察和治療。臨床癥狀較輕者以臥床休息和口服維生素以臥床休息和口服維生素b b1 1、b b6 6等為主。等為主。癥狀較重者須用癥狀較重者須用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml、地塞、地塞米松米松5mg5mg及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥?kù)o脈點(diǎn)滴及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥?kù)o脈點(diǎn)滴3 3天。有天。有感染跡象者可經(jīng)靜脈注射抗生素。感染跡象者可經(jīng)靜脈注射抗生素。 7,7,必要時(shí)一周后重復(fù)注射必要時(shí)一周后重復(fù)注射o o2 2-o-o3 3混合氣體混合氣體一次。出院后全休一次。出院后全休2 24 4周周, ,按康復(fù)計(jì)劃按康復(fù)計(jì)劃( (可根據(jù)患者的具體情況制訂可根據(jù)患者的具體情況制訂) )進(jìn)行腰背肌進(jìn)行腰背肌鍛煉鍛煉,6,6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈的體個(gè)月內(nèi)禁止