糖尿病的診斷治療

1、糖尿病的診斷與治療糖尿病的定義和描述糖尿病的定義和描述l糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為基本病理基礎(chǔ)，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病發(fā)病機(jī)理糖尿病發(fā)病機(jī)理l糖尿病發(fā)病機(jī)理：l1、胰島細(xì)胞的自身免疫損傷。l2、胰島素抵抗而致胰島素缺陷。l3、胰島素對(duì)靶組織作用的缺陷。l胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常?？梢猿霈F(xiàn)在同一個(gè)病人身上，但很難辨明哪一個(gè)是引起高血糖的原發(fā)誘因。2 2型糖尿病人群的代謝特征分析型糖尿病人群的代謝特征分析胰島素分泌不足胰島素分泌不足; ; 胰島素敏感胰島素敏感 (15.9%)(15.9%)胰島素敏感胰島素敏感; ; 胰島素分泌尚可胰島素分泌尚可 (1.5%)(

2、1.5%)胰胰島素抵抗島素抵抗; ; 胰島素分泌尚可胰島素分泌尚可 (28.7%)(28.7%)7%)7%)胰島素分泌不足胰島素分泌不足; ; 胰島素抵抗胰島素抵抗 (54%)(54%)糖尿病新分類法糖尿病新分類法ada/whoada/who以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法（1）1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足） a.免疫介導(dǎo)性。 b.特發(fā)性。（2） 2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）（3）其他特殊類型糖尿病。a.胰島素作用中的遺傳缺陷（如a型胰島素抵抗綜合癥）。b.細(xì)胞功能遺傳缺陷（如mody、線粒體基因突變）。c.胰腺外

3、分泌病變（如囊性纖維化）。d.內(nèi)分泌疾?。ㄈ缈屡d氏綜合征）。e.藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿?。ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、利尿劑）。f.感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）。g.罕見(jiàn)的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ㄈ缃┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽(yáng)性）。h.有時(shí)與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如down氏綜合征）。j.妊娠期糖尿?。╣dm）。糖尿病診斷糖尿病診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/l(mg/dl)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）11.1(200)2.空腹血糖(fpg) （空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)

4、有進(jìn)食熱量）7.0(126)3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ogtt）中，2hpg水平11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷糖化血紅蛋白和糖化糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白的臨床意義血漿蛋白的臨床意義糖化血紅蛋白（hba1c）和糖化血漿蛋白（1）hba1c和糖化血漿蛋白： hba1c正常值3-6%，反映取血前 4-12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7-2.8 mmol/l，反映近2-3周血糖總的水平。（2）血漿胰島素和c 肽測(cè)定： c 肽與ins等分子分泌，且不受外源性 ins的影響，是反應(yīng)胰島細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水

5、平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì) t2dm病人也為必然的選擇。糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 (ukpds)(ukpds)糖尿病診斷時(shí)已經(jīng)合并多種并發(fā)癥糖尿病診斷時(shí)已經(jīng)合并多種并發(fā)癥 (ukpds)(ukpds)50% 50% 新診斷糖尿病患者已經(jīng)存在一種或一種以上并發(fā)癥新診斷糖尿病患者已經(jīng)存在一種或一種以上并發(fā)癥足部缺血性皮膚改變足部缺血性皮膚改變: 6%: 6%高血壓高血壓: 35%: 35%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變: 21%: 21%間歇性跛行間歇性跛行: 3%: 3%勃起功能障礙勃起功能障礙: 20%: 20%血漿肌酐血漿肌酐 120120 mol/l: 3%mol/l: 3%心電圖異常心電圖異常:

6、 18%: 18%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及: 13%: 13%中風(fēng)或中風(fēng)或tia: 1%tia: 1%心肌梗死心肌梗死: 1%: 1%糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間1、餐前血糖檢測(cè)。2、餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)： 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。3、睡前血糖監(jiān)測(cè)： 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。 4、夜間血糖監(jiān)測(cè)： 適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 5、出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 血糖控制狀態(tài)血糖控制狀態(tài)良好一般差血糖（mmol/l）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0

7、hba1c(%)6.56.5-7.57.5糖尿病治療糖尿病治療糖尿病治療分類糖尿病治療分類1、飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)。2、口服藥物：（1）單一藥物。（2）聯(lián)合口服藥物。3、胰島素治療：（1）聯(lián)合療法。（2）常規(guī)治療。（3）胰島素的強(qiáng)化治療。（4）胰島素基礎(chǔ)治療。2 2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治療路徑圖 聯(lián)合治療方案時(shí)需要考慮藥物的不同作用機(jī)制聯(lián)合治療方案時(shí)需要考慮藥物的不同作用機(jī)制hyperglycemiahyperglycemia肝臟肝臟胰腺胰腺雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類胰島素分泌不足胰島素分泌不足葡萄糖生成增加葡萄糖生成增加磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類胰島素胰島素腸道腸道腸道吸收增加腸

8、道吸收增加 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑脂肪組織脂肪組織肌肉肌肉雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類adapted from sonnenberg and kotchen curr opin nephrol hypertens 1998;7(5):551-555.周圍組織吸收葡萄糖下降周圍組織吸收葡萄糖下降2 2型糖尿病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值(2007)目標(biāo)值(2010)血糖(mmol/l) 空腹4.46.13.97.2 非空腹4.48.0=10.0hba1c(%)6.57.0血壓(mmhg)130/80130/80tc(mmol/l)4.5 1.01.01.3tg(mmol/l

9、)1.51.7ldl-c 未合并冠心病(mmol/l) 合并冠心病2.62.61.8體重指數(shù)(bmi, kg/m2)=150=150口服降糖藥口服降糖藥口服降糖藥適應(yīng)癥口服降糖藥適應(yīng)癥（1）用于治療2型糖尿病。（2）飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不佳者。（3）2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療： a.酮癥酸中毒。 b.高滲性非酮癥酸中毒。 c.合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)。 d.妊娠。 e.使用口服降糖藥，血糖控制不滿意（hba1c7.0%）?？诳?服服 降降 糖糖 藥藥 分分 類類（1 1）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：磺脲類磺脲類第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齊特

10、、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。雙胍類：雙胍類：二甲雙胍。 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖。噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮。非磺脲促胰島素分泌藥物非磺脲促胰島素分泌藥物：瑞格列奈、奈格列奈。抑制胰高血糖素分泌：抑制胰高血糖素分泌：艾塞那肽。 ：二肽基肽酶二肽基肽酶抑制劑抑制劑（dpp-dpp-）：西格列汀。（2 2）按作用機(jī)制分類）按作用機(jī)制分類 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑a.磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲 b.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：那格列奈、瑞格列奈 增加胰島素敏感性增加胰島素敏感性c.雙胍類：格華止、二甲雙胍d.噻唑烷二酮類

11、：羅格列酮、吡咯列酮-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖、伏格列波糖 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌: :：艾塞那肽(胰高糖素樣多肽-glp-1）。 二肽基肽酶二肽基肽酶抑制劑（抑制劑（dpp-dpp-）：西格列汀?？诜堤撬幬锏氖褂迷瓌t口服降糖藥物的使用原則個(gè)體化原則。個(gè)體化原則。 根據(jù)降糖藥物的作用特點(diǎn)選擇用藥，如作用機(jī)理、作用強(qiáng)弱、體內(nèi)的作用方式、時(shí)間和清除途徑。 根據(jù)病人的情況特點(diǎn)選擇用藥，如病人年齡、胖瘦、病程、血糖高低、伴隨疾病、肝腎功能和既往用藥情況選擇。 劑量從小到大(一般情況)逐漸增加到合理劑量。 一類藥物控制不滿意，可加另一類 ，同一類藥物不要合用。 一旦選用

12、適合，不要隨意更換。 不要隨意停藥?；请孱愃幬锘请孱愃幬?su)(su)磺脲類藥物種類磺脲類藥物種類磺脲類磺脲類劑量范圍劑量范圍(mg)(mg) 作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)服藥次數(shù)服藥次數(shù)適用適用格列本脲格列本脲1.25-15 1.25-15 20-2420-241-21-2現(xiàn)已少用現(xiàn)已少用格列齊特格列齊特80-24080-24010-1510-151-1-3 3老年人老年人格列齊特緩釋格列齊特緩釋片片0.3-0.60.3-0.624241 1緩和、方便緩和、方便格列吡嗪格列吡嗪2.5-302.5-306-126-122-32-3餐后高血糖餐后高血糖格列吡嗪緩釋格列吡嗪緩釋片片5-205-2

13、024241 1緩和、方便緩和、方便格列喹酮格列喹酮30-18030-1808 82-32-3輕中度腎損輕中度腎損害害格列美脲格列美脲1-41-424241 1緩和、方便緩和、方便磺脲類藥物作用機(jī)制：磺脲類藥物作用機(jī)制：（1）刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素。（2）降糖效力：hba1c 下降 1%-2%。（3）不良反應(yīng)：a.使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。b.體重增加。（4）注意事項(xiàng)：a.腎功能輕度不全者可選用格列喹酮。b.依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物?；请孱惤堤撬幹委熜Ч请孱惤堤撬幹委熜Ч?）大多數(shù)2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用時(shí)有效。（2）空腹及餐后血糖可降低。（3）

14、hba1c可下降1-2。（4）隨著療程延長(zhǎng)，效果漸差，磺脲類繼發(fā)性失效(效差)每年約10患者失效(效差)；5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制。（5）ukpds。（6）第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用su治療前的水平?；请孱惪诜堤撬幵u(píng)價(jià)磺脲類口服降糖藥評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用已經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的考驗(yàn)，目前仍為應(yīng)用最多的治療2型糖尿病藥物。su主要作用為促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素，此外尚可增加胰島素敏感性。降血糖作用(空腹、餐后)及降hba1c作用顯著，原發(fā)無(wú)效者甚少。 疾病早期、肥胖、血漿胰島素特別高者，宜用二甲雙胍，如繼發(fā)效差，可合用磺脲類?；请孱?/p>

15、刺激胰島素分泌的利弊磺脲類刺激胰島素分泌的利弊（1）早期2型糖尿病人血漿胰島素水平相對(duì)不足，使用su適當(dāng)提高胰島素分泌，使血糖下降，改善胰島素抵抗，對(duì)患者有利。（2）新型控釋劑格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰島素分泌作用較輕。磺脲類長(zhǎng)期應(yīng)用的效果磺脲類長(zhǎng)期應(yīng)用的效果（1）單獨(dú)用藥： 按ukpds (氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最顯著(血糖下降、胰島素水平增高)，以后 逐年減弱，平均于第6年回復(fù)到治療前水平。（2）聯(lián)合用藥：a.合用二甲雙胍可使血糖及hba1c進(jìn)一步下降。b.合用羅格列酮、阿卡波糖可進(jìn)一步降低血糖?；请孱惱^發(fā)性失效的原因磺脲類繼發(fā)性失效的原因(1)(1)（1）糖尿

16、病治療上的原因。（2）病人未遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。（3）飲食控制放松，進(jìn)食量增多。（4）體育鍛煉減少。（5）磺脲藥劑量不足?；请孱惱^發(fā)性失效的原因磺脲類繼發(fā)性失效的原因(2)(2)病人出現(xiàn)如下夾雜情況：（1）同時(shí)發(fā)生其他疾病。（2）發(fā)生了某種應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、焦慮) （3）病人使用了可加重糖尿病的藥物。（4）抑制胰島素分泌或效應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻唑類利尿劑、襻利尿劑、阻滯劑；（5）加速su代謝的藥物：巴比妥類、利福平?；请孱惱^發(fā)性失效的原因磺脲類繼發(fā)性失效的原因(3)(3)（1）高血糖的毒性作用： 胰島素分泌障礙，胰島素敏感性降低；（2）糖尿病本身的發(fā)展： 細(xì)胞分泌胰島素缺陷加重，

17、胰島素抵抗加重?；请孱惏踩约案弊饔玫奶幚砘请孱惏踩约案弊饔玫奶幚恚?）磺脲類主要副作用為低血糖。（2）有關(guān)誘發(fā)因素如下：a.進(jìn)餐延遲。b.體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有。c.藥物劑量過(guò)大，尤其長(zhǎng)效制劑，如優(yōu)降糖。d.低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解。e.年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡。磺脲類副作用的處理磺脲類副作用的處理（1）仔細(xì)了解、檢查有無(wú)下列情況存在：a.病人未遵醫(yī)囑，su用量不夠。b.病人出現(xiàn)夾雜情況。對(duì)上述情況加以糾正、處理。（2）如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強(qiáng)化治療數(shù)月，以后再用磺脲類有可能奏效。（3）如系糖尿病病情發(fā)展

18、所致。a.加用二甲雙胍或阿卡波糖合用。b.su、二甲雙胍、阿卡波糖合用。c.睡前注射小劑量中效ins(nph)或長(zhǎng)效ins。d.改用每日注射2次預(yù)混胰島素(30/70)。某些非降糖藥物可增加低血糖的發(fā)生某些非降糖藥物可增加低血糖的發(fā)生（1）阿斯匹林、降血脂藥貝特類促使與白蛋白結(jié)合的su分離出來(lái)。阿司匹林本身具致低血糖作用。（2）治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇抑制su由尿中排泄。（3）酒精、h2阻滯劑、抗凝藥延緩su的代謝。（4）腎上腺阻滯劑掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀并干擾低血糖時(shí)，機(jī)體的升血糖反應(yīng)?；请孱惙诸惢请孱惙诸惖谝淮请孱?甲磺丁脲(tolbutamide, d860) 氯磺丙脲(chlorpro

19、pamide)第二代磺脲類 格列齊特(gliclazide,達(dá)美康) 格列本脲(glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列吡嗪(glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(gliquidone,糖適平) 格列波脲(glibornuride,克糖利) 第三代磺脲類 格列美脲(glimepiride,亞莫利) 格列齊特格列齊特(gliclazide,(gliclazide,達(dá)美康達(dá)美康) )（1）為中效磺脲類；（2）歐洲廣泛使用，我國(guó)亦應(yīng)用多年；（3）可促進(jìn)第一時(shí)相胰島素分泌；（4）降糖作用較溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖；（5）一般早中晚餐前各服一次；（6）在su中，降低血小板聚集作用較明顯；（7

20、）有報(bào)道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。格列齊特格列齊特緩釋片作用特點(diǎn)：緩釋片作用特點(diǎn)：（1）通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和c-肽分泌水平。（2）恢復(fù)糖尿病患者對(duì)葡萄糖作出反應(yīng)的第一相胰島素分泌高峰并增加第二相胰島素分泌。（3）直接抑制以下兩個(gè)導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的途徑，明顯減少微血栓的形成。 a.部分抑制血小板凝聚和粘連，并減少血小板活性標(biāo)記物(血栓球蛋白，血栓烷b2)。 b.通過(guò)增加t-pa活性，對(duì)血管內(nèi)皮纖溶活性發(fā)揮作用； 達(dá)美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。格列齊特（達(dá)美康）緩釋片用藥方法：格列齊特（達(dá)美康）緩釋片用藥方法：（1）口服,僅用于成年人。格列齊特

21、80mg/片，每日劑量為1至4片，即每日僅服1次，劑量可逐次增至每日60，90或120mg。（2）每次增量間隔至少1個(gè)月。（3）最大建議劑量不得超過(guò)每日120mg。（4）用格列齊特緩釋片代替格列齊特80mg：格列齊特80mg一片相當(dāng)于格列齊特緩釋片一片。替代時(shí)，必須提供血糖監(jiān)測(cè)。（5）用格列齊特緩釋片代替其他口服降血糖藥物，必須考慮先前所用降血糖藥物的劑量和半衰期。（6）一般換用格列齊特緩釋片時(shí)無(wú)需過(guò)渡期，開(kāi)始以劑量為30mg為較好。然后如前述按照每位患者之血糖情況進(jìn)行調(diào)整。格列本脲格列本脲(glibenclamide,(glibenclamide,優(yōu)降糖優(yōu)降糖) )（1）為第二代磺脲中第一個(gè)

22、品種。（2）全球及我國(guó)廣泛應(yīng)用、價(jià)廉。（3）吸收較慢，半衰期較長(zhǎng)，屬長(zhǎng)效su。（4）降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳。（5）從小劑量開(kāi)始，每日一次，按需緩慢調(diào)整。（6）每日以15mg為限，分早晚二次服。（7）對(duì)年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。（8）可有胃腸道反應(yīng)。（9）國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥。格列吡嗪格列吡嗪(glipizide,(glipizide,美吡噠美吡噠) )（1）短效；（2）吸收迅速、完全；（3）為su中速效、短效制劑；（4）降血糖作用較明顯，較少引起嚴(yán)重低血糖；（5）可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放；（6）常用量每日520mg，分早晚餐前二

23、次服用。格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片(glipizide xl,(glipizide xl,瑞易寧瑞易寧) )（1）為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(gits)設(shè)計(jì)的控釋制劑；（2）日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平；（3）不必餐前半小時(shí)服藥，每天早餐時(shí)服一次即可；（4）每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；（5）可增加胰島素的敏感性；（6）對(duì)空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。格列喹酮格列喹酮(gliquidone,(gliquidone,糖適平糖適平) )（1）迅速吸收而近于完全地吸收。（2）口服后23小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值。（3）屬短效磺脲類。（4）主要在肝臟代謝, 約95%由膽汁排出。（5）少量(約5

24、)由腎臟排泄。（6）對(duì)腎功能較差者可應(yīng)用。（7）常用量每日3090mg，分23次服用。亞莫利（亞莫利（glimepirideglimepiride）：）：（1）第三代磺脲類藥物。（2）與格列本脲（優(yōu)降糖）相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快。（3）同時(shí)促進(jìn)第一相和第二相的胰島素分泌。（4）通過(guò)擬胰島素作用改善胰島素抵抗。（5）血漿半衰期9小時(shí)，每日用藥一次即可（6）臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, fbg, pbg,hba1c皆明顯改善。（7）僅有輕度低血糖反應(yīng)。雙胍類藥物雙胍類藥物二甲雙胍二甲雙胍（1）增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。（2）強(qiáng)強(qiáng)肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝

25、取、利用。（3）恢復(fù)胰島素對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，減少肝糖原的異生，減少肝葡萄糖輸出，促進(jìn)無(wú)氧糖酵解。（4）抑制或減少胃腸道對(duì)葡萄糖吸收。（5）不刺激胰島素分泌。（6）增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（pai）。（7）對(duì)正常血糖無(wú)降低作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物羅格列酮、吡格列酮羅格列酮、吡格列酮（1）作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性。（2）降糖效力：hba1c 下降 1%-1.5%。（3）其他作用：羅格列酮可防止或延緩igt進(jìn)展為糖尿病。（4）不良反應(yīng):a.體重增加、水腫、貧血增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。b.單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)

26、合使用?？稍黾影l(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（5）注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能。 羅格列酮 4-8 mg/d 每日一次，早餐前服 吡咯列酮 15-45 mg/d 每日一次，早餐前服- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖（1）作用機(jī)制：a.抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖。b.適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者.（2）降糖效力：hba1c 下降 0.5%0.8%（3）其他作用：a.防止或延緩 igt進(jìn)展為2型糖尿病。b.可能降低igt者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（4）不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)。 阿卡波糖 75-300 mg/d ，每日三次，進(jìn)餐

27、時(shí)服。 伏格列波糖 0.6-1.2 mg/d，每日三次，進(jìn)餐時(shí)服。格列奈類藥物格列奈類藥物瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈（1）作用機(jī)制及特點(diǎn)：a.刺激胰島素的早期分泌。b.吸收快、起效快和作用時(shí)間短。（2）降糖效力：hba1c 下降 1.0%1.5%。（3）2型糖尿病，輕中度腎功能不全仍可使用，不適于與磺脲類藥物合用。（4）不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕。瑞格列奈0.5-4 mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。 那格列奈60-360mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。二肽基肽酶二肽基肽酶抑制劑抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibit

28、ors、dpp-iv) 西格列?。ń葜Z維磷酸西格列汀片）西格列汀（捷諾維磷酸西格列汀片）（1）通過(guò)抑制二肽基肽酶-iv而減少glp-1 （glucagon-like peptide -1，胰高血糖素樣肽1）在體內(nèi)的失活，增加glp-1在體內(nèi)的水平，增加活性腸胰島激素水平。（2）glp-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。（3）可降低2型糖尿病患者h(yuǎn)ba1c 0.5%-1.0%。 （4）dpp-iv抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。（5）腎功能不全的患者使用時(shí)應(yīng)注意減少藥量。（6）配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。（7）不良反應(yīng)：可能出

29、現(xiàn)超敏反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫和剝脫性皮膚損害，stevens-johnson綜合征；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎。（8）不得用于1型糖尿病患者或治療糖尿病酮癥酸中毒。（9）與磺酰脲類藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生低血糖。 西格列汀100mg，每日1次。西格列汀西格列汀( (捷諾維捷諾維 ) )2424小時(shí)小時(shí)抑制抑制dpp-4dpp-4酶延長(zhǎng)酶延長(zhǎng)內(nèi)源性內(nèi)源性glp-1glp-1活性活性釋放釋放 腸促胰島激素腸促胰島激素活性活性glp-1 和和gip 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性 胰島素胰島素 細(xì)胞細(xì)胞a a 細(xì)胞細(xì)胞胰胰島島 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性肌肉肌肉脂肪脂肪糖攝取糖攝取

30、肝臟肝臟糖輸出糖輸出 降血糖降血糖數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi)glp-1和和gip失活失活dpp-4 酶酶 24小時(shí)小時(shí)endocrinology. 2004;145:26532659; lancet. 2002;359:824830; curr diab rep. 2003;3:365372; diabetes metab res rev. 2002;18:430441; curr med chem. 2003;10:24712483; diabetes care. 1996;19:580586; diabetes care. 2003;26:29292940. curr med res opin. 2

31、009;25(10):25072514. dpp-dpp-抑制劑的聯(lián)用問(wèn)題：抑制劑的聯(lián)用問(wèn)題：（1）西格列汀與二甲雙胍聯(lián)合: 進(jìn)一步顯著降低hba1c，降糖同時(shí)改善胃腸道耐受性。（2）磺脲類加用西格列汀: 顯著降低hba1c，降低低血糖發(fā)生率。（3）胰島素加用西格列?。哼M(jìn)一步顯著降低hba1c，降低低血糖發(fā)生率。（4）吡咯列酮加用西格列汀: 顯著降低hba1c，降低水腫發(fā)生率。（5）良好的療效和安全性。glp-1glp-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑艾塞那肽艾塞那肽（1）通過(guò)抵抗蛋白水解酶(二肽酰胺酶)的降解，激動(dòng)glp-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和

32、通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量，而發(fā)揮降低血糖的作用。（2）glp-1受體激動(dòng)劑可使2型糖尿病患者h(yuǎn)ba1c降低0.5%-1.0%。（3）可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。（4）glp-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 （5）常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。 （6）皮下注射 初始劑量，一次5g，一日2次；維持劑量，一次10g，一日2次。不良反應(yīng)不良反應(yīng) （國(guó)外）（國(guó)外） （1）代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)： a.可見(jiàn)低血糖(5%-36%)；與聯(lián)用磺酰脲類后出現(xiàn)輕至中度低血糖，且呈劑量依賴性，口服碳水

33、化合物后癥狀消除；與聯(lián)用二甲雙胍時(shí)罕見(jiàn)低血糖發(fā)生。 b.據(jù)報(bào)道，本藥治療第1日，皮質(zhì)醇水平輕度升高，第28日后恢復(fù)正常。 （2）免疫系統(tǒng)： 有資料顯示可見(jiàn)本藥抗體產(chǎn)生，但似乎對(duì)降低糖基化血紅蛋白水平無(wú)影響。 （3）神經(jīng)： 可見(jiàn)頭暈(9%)、頭痛(9%)、神經(jīng)質(zhì)(9%)。 （4）胃腸道： 可見(jiàn)腹瀉(13%)、消化不良(6%)、惡心(44%)、嘔吐(13%)。此外，（5）本藥可能導(dǎo)致胰腺炎，用藥后若懷疑出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停藥。若確診胰腺炎由本藥引起，應(yīng)永久性停用本藥。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 禁忌癥：禁忌癥： (1)對(duì)本藥過(guò)敏者。(2)1型糖尿病患者。(3)糖尿病性酮癥酸中毒患者。(4)晚期腎疾病或嚴(yán)重腎損害

34、(肌酐清除率低于30ml/min)患者不推薦使用本藥。(5)嚴(yán)重胃腸道疾病(如胃輕癱)患者不推薦使用本藥。(以上均選自國(guó)外資料) 慎用：慎用： 低血糖者(與磺酰脲類同用則風(fēng)險(xiǎn)增加)(國(guó)外資料)。 對(duì)兒童的影響：對(duì)兒童的影響： 兒童用藥的安全性和療效尚未確立。對(duì)妊娠的影響：對(duì)妊娠的影響： 尚無(wú)孕婦用藥的安全性數(shù)據(jù)，孕婦用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。美國(guó)食品藥品管理局(fda)對(duì)本藥的妊娠安全性分級(jí)為c級(jí)。 對(duì)哺乳的影響：對(duì)哺乳的影響： 本藥可分泌乳汁中，尚無(wú)哺乳婦女用藥的安全性數(shù)據(jù)，哺乳期用藥應(yīng)權(quán)衡利弊。糖尿病的胰島素治療糖尿病的胰島素治療 胰島素概論胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的方法胰

35、島素替代治療注意點(diǎn)胰島細(xì)胞的種類胰島細(xì)胞的種類細(xì)胞種類(主要類型)約占胰島細(xì)胞總數(shù)的%分泌物a細(xì)胞(a)20%胰高血糖素b細(xì)胞()75%胰島素、c肽及胰島素原d細(xì)胞()3-5%生長(zhǎng)抑素及小量胃泌素f細(xì)胞(pp)2%胰多肽胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝（1）基礎(chǔ)分泌：24 單位/天。（2）餐后分泌：2426 單位/天。（3）低血糖時(shí) (血糖30mg/dl,1.67mmol/l ):停止分泌（4）內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝。（5）門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍,靜脈的3-4倍（6）半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘。（7）c肽 :5%在肝臟代謝。（8）c肽

36、半衰期:11.1 分鐘。 （9）c肽外周血濃度是胰島素的5倍。胰島素的分泌時(shí)相胰島素的分泌時(shí)相l(xiāng)第一時(shí)相：快速分泌相l(xiāng)細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降l第二時(shí)相：延遲分泌相l(xiāng)快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時(shí)間時(shí)間 ( (分鐘分鐘) )血漿胰島血漿胰島素素 u/lu/l0 020204040606080801001000 0303060609090第一時(shí)相第一時(shí)相第二時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌正常人的胰島素分泌模式正常人的胰島素分泌模式 8006am時(shí)時(shí) 間間 10a

37、m2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對(duì)照健康對(duì)照(n=14)(n=14) 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)(n=16)胰胰島島素素分分泌泌速速率率(pmol(pmol/min/min)1 1型糖尿病患者型糖尿病患者胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素胰島素( (u/ml)u/ml)血糖血糖(

38、mg/dl)(mg/dl)時(shí)間時(shí)間影響胰島素釋放的因素影響胰島素釋放的因素 i i（1）1營(yíng)養(yǎng)物：a.葡萄糖有效刺激閾濃度：4mmol/l(72mg/dl)，最佳反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/l(100-300mg/dl);b.氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：a.植物神經(jīng)系統(tǒng)：b.交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大，血糖升高；c.副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時(shí)，如餐后血糖升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降；d.中樞神經(jīng)：e.神經(jīng)肽：（3）內(nèi)分泌激素：a.胰島激素、胰升血糖素、生長(zhǎng)抑素。b.胃腸激素、胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽。c.其它升糖激素：生

39、長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等。（4）藥物：如離子通道活性劑a.鉀離子通道激動(dòng)劑：如多種降壓藥、長(zhǎng)壓定、利尿劑。b.鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥。c.鈣離子通道激動(dòng)劑:d.鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等。影響胰島素釋放的因素影響胰島素釋放的因素 ii ii（5）其它：a.饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少。b.運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少。c.年齡：衰老使胰島b細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。影響胰島素釋放的因素影響胰島素釋放的因素 iii iii藥用藥用胰島素種類胰島素種類（1）動(dòng)物胰島素： 豬胰島素。 牛胰島素。（2）人胰島素： 半生物合

40、成人胰島素。 基因重組人胰島素。（3）胰島素類似物：基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的概念基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的概念（1）基礎(chǔ)胰島素：a.維持兩餐間和夜間血糖在一個(gè)生理性范圍。b.水平幾乎保持不變。c.全天所需總量的50%。 （2）餐時(shí)胰島素：a.控制餐后高血糖。b.1小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值。 c.每餐劑量占全天總量的10% to 20%。（3）胰島素替代治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的需要選擇不同作用特點(diǎn)的胰島素。胰島素按胰島素按作用時(shí)間分類作用時(shí)間分類 （1）超短效： 速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,aspart), 賴脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂(lè)lispro) 起效:5-15,達(dá)峰40-50持續(xù)3-5h。 （2）短效

41、胰島素： 可溶性胰島素（普通胰島素）: ri，起效即刻（靜脈），30（皮下）, 達(dá)峰2h, 持續(xù)6-8h。 單峰中性胰島素；諾和靈r；優(yōu)必林r。 （3）中效胰島素： 中性精蛋白鋅胰島素（nph）, 起效2-4h, 達(dá)峰8-12h(8h),持續(xù)18-24h。單峰中效胰島素；諾和靈n;優(yōu)必林-中效；（4）長(zhǎng)效胰島素：長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素（pzi）起效4h, 達(dá)峰14-20h,持續(xù)24-36h。特慢胰島素鋅懸液（單峰pzi）；諾和靈ul;優(yōu)必林ul。（5）特慢胰島素（長(zhǎng)效胰島素類似物）:甘精胰島素(glargin來(lái)得時(shí))、detemir,起效1-2h，無(wú)峰值，持續(xù)24h。（6）預(yù)混胰島素:諾和靈(no

42、volin)30r，n，50r (丹麥novo nordisk), 優(yōu)泌林(humulin) r(常規(guī)), n(中效), 30/70(混合) (美國(guó)lilly)。胰島素類似物:諾和銳, 優(yōu)泌樂(lè)。 胰島素制劑胰島素制劑 起效時(shí)間起效時(shí)間 峰值時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（ri）1560min24h58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）諾和銳1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速秀霖1015min11.5h45h中效胰島素（nph）2.53h57h1316h長(zhǎng)效胰島素（pzi）34h810h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物 (甘精胰島素)來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖，detemir

43、胰島素23h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（hi 30r,hi 70/30）諾和靈30r預(yù)混胰島素（hi 50r）諾和靈50r0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h預(yù)混胰島素類似物 ( 預(yù)混門冬胰島素30) 諾和銳301020 min1-4h1424h預(yù)混胰島素類似物 (預(yù)混賴脯胰島素25r) 優(yōu)泌樂(lè)2515min1.53h1624h胰島素治療的適應(yīng)證（1）1型糖尿?。?）2型糖尿病a.口服藥無(wú)效者。b.急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。c.應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)。d.嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)。e.肝腎功能衰竭。（3）妊娠糖尿?。?）各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢

44、性鈣化性胰腺炎等等）。胰島素治療的適應(yīng)證（胰島素治療的適應(yīng)證（2 2）（5）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者。（6）口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療。（7）對(duì)難以分型的消瘦患者（bmi18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療。胰島素治療的方法胰島素補(bǔ)充治療（聯(lián)合方法）胰島素補(bǔ)充治療（聯(lián)合方法）補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方法在在2 2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)（1）能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖。（2）中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素

45、抵抗（黎明現(xiàn)象）。（3）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖。（4）依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷。睡前注射中效胰島素治療睡前注射中效胰島素治療2 2型糖尿病住院期間型糖尿病住院期間2424小時(shí)血糖情況小時(shí)血糖情況血糖的曲線下血糖的曲線下面積降低面積降低50%50%( (p0.001)p2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑。糖尿病的胰島素替代治療糖尿病的胰島素替代治療（胰島素常規(guī)治療方法）（胰島素常規(guī)治療方法）胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療（1）外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療（2）先停用口服藥，改為ins替代治療。（3

46、）ins替代后，日劑量需求大（ir 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如胰島素增敏劑，a糖苷酶抑制劑。胰島素替代治療的注意點(diǎn)（胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1 1）（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證。（2）多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合。（3）基礎(chǔ)胰島素設(shè)定。（4）nph:起效時(shí)間2-4小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間812小時(shí)，持續(xù)時(shí)間1824小時(shí)。（5）nph睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。（6）基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意。（7）基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖。胰島素替代治療的注意點(diǎn)（胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2 2）替代治療要求：（1）基礎(chǔ)鋪墊好，餐前r不應(yīng)過(guò)大

47、。（2）替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。過(guò)低，不利于血糖控制。過(guò)高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加。 替代治療方案（替代治療方案（1 1）（胰島素常規(guī)治療）（胰島素常規(guī)治療）兩次注射/日：（常規(guī)胰島素治療）（1）預(yù)混胰島素，早晚餐前皮下注射1次。（2）中效胰島素，早晚餐前皮下注射1次。（3）自己混合短效中長(zhǎng)效胰島素。（4）長(zhǎng)效胰島素，早晚餐前皮下注射1次。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單。注意點(diǎn)：（1）早餐前用量占一日總量2/3，或早、晚劑量大致相等。（2）早餐后2h血糖滿意時(shí)，11am左右可能發(fā)生低血糖。 （3）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍。 （4

48、）晚餐前nph用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖。（5）晚餐前nph用量不足，可導(dǎo)致fpg控制不滿意。胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證（1）1型糖尿病。（2）妊娠期糖尿病。（3）妊娠合并糖尿病。（4）初發(fā)2型糖尿病,血糖較高時(shí),短期強(qiáng)化。（5）在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病病人,當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療。（6）2型糖尿病,發(fā)生各種應(yīng)激,感染,手術(shù)等,血糖控制不佳時(shí)。胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1 1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人。 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、addison氏病、受體阻滯劑治療

49、者、垂體功能低下者。2.幼年和高年齡患者。3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)。4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況。5.酒精中毒和有藥物成癮者。6.精神病或精神遲緩者。胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素1.方案1 ri ri ri nph2.方案2 ri ri riul3.方案3 riul ri riul4.方案4 ri ri ri ul5.方案5 rinph /ri ri nph6.csii ri ri ri 2.胰島素強(qiáng)化治療方案（胰島素強(qiáng)化治療方案（2 2）三次注射： 早餐前 午餐前 晚餐前 r r r + nph/（長(zhǎng)

50、效）接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：（1）短效胰島素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效與長(zhǎng)效胰島素混合比例2-4:1.（2）nph晚餐前 量大時(shí) ，12pm-3am低血糖。（3）nph晚餐前 量小時(shí) ，fbg控制不好。 胰島素強(qiáng)化治療方案（胰島素強(qiáng)化治療方案（3 3）四次注射：早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 r r r nph 2530% 1520% 2025% 20%目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療。胰島素強(qiáng)化治療方案（胰島素強(qiáng)化治療方案（4 4）五次注射： 早餐前 午餐前 晚餐前 r r r nph：8am左右 nph：睡前 兩次nph占3050日劑量，三次r占其余部分，是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式。胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位開(kāi)始。國(guó)外主張： 1型病人按0.5-0.8u/kg體重,不超過(guò)1.0u/kg體重。2型初始劑量按0.3-0.8u/kg體重,最大劑量可超過(guò)1