【培訓(xùn)課件】醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評(píng)審中的重要作用ppt

1、n 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系 在醫(yī)院在醫(yī)院n 評(píng)審中的重要作用評(píng)審中的重要作用n 1http:/ 言言n云南省民營醫(yī)院即將要進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查的工作！n本次講課內(nèi)容為云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審提供實(shí)施思路，讓醫(yī)院不要走彎路！http:/ 4 4 4http:/ 是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括三方面：三方面：n一、訪談：一、訪談：n 評(píng)估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是評(píng)估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。否開展，以及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理。n二、實(shí)地訪查：二、實(shí)地訪查：n 以個(gè)人或系統(tǒng)追蹤

2、方式，實(shí)地訪查就診者、一以個(gè)人或系統(tǒng)追蹤方式，實(shí)地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，計(jì)劃落實(shí)線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，計(jì)劃落實(shí)程度。程度。http:/ 訪查中，評(píng)估者以會(huì)議形式討論和交換訪查中，評(píng)估者以會(huì)議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要進(jìn)一步追蹤追蹤情況，以確定需要進(jìn)一步追蹤.與核實(shí)與核實(shí)的部分。的部分。http:/ 8“個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤”n“個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念8http:/ 是醫(yī)院評(píng)審中通過追蹤檢查的方是醫(yī)院評(píng)審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的系統(tǒng)中的裂縫或

3、破裂處裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)http:/ 營養(yǎng)追蹤營養(yǎng)追蹤藥物使用追蹤藥物使用追蹤 等等 等等個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤http:/ 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤http:/ 醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會(huì) 系統(tǒng)追蹤檢查系統(tǒng)追蹤檢查http:/ 讀好這本書：n就是具體實(shí)施病人為安全的細(xì)則：n做到枕頭書、案上書n 一切都要一病人安全為中心首位。n讀20-30遍！http:/ 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查）醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、ct、mri 急診 門診 手術(shù) icu 病房 出院 門診 人員資格、能力、授

4、權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用15病人http:/ 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 n 一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等等行為！一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等等行為！n 二、追蹤第二層：二、追蹤第二層： 各種員工培訓(xùn)各種員工培訓(xùn) n 三、追蹤第三層三、追蹤第三層 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系 （一）（一） 1.科室質(zhì)量安全小組工作科室質(zhì)量安全小組工作n 2. 職能部門、職能部門、n 3.質(zhì)量安全管理委員會(huì)、質(zhì)量安全管理委員會(huì)、n （二）質(zhì)量安全管理制度全覆蓋

5、：（二）質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：n （三）執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：（三）執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：四、追蹤第四層：四、追蹤第四層：n 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面http:/ 體系現(xiàn)場追蹤檢查體系現(xiàn)場追蹤檢查http:/ 1、 正確的洗手時(shí)機(jī)及操作正確的洗手時(shí)機(jī)及操作n 2、 員工的執(zhí)行情況員工的執(zhí)行情況n 3、 醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況n 4、隔離患者的標(biāo)識(shí)與處理、隔離患者的標(biāo)識(shí)與處理n 5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置、隔離患者與生活垃圾的分類與處置n 6、醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置、醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置n 7、銳器盒的使用及處置、銳器盒的使用及處置n

6、 8、發(fā)生針刺傷的上報(bào)、發(fā)生針刺傷的上報(bào)n 9、醫(yī)院對(duì)針刺傷的監(jiān)控和處理、醫(yī)院對(duì)針刺傷的監(jiān)控和處理n 10、重點(diǎn)單元的感控管理：、重點(diǎn)單元的感控管理：n手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室21http:/ 追蹤醫(yī)院安全追蹤醫(yī)院安全路徑路徑11個(gè)個(gè)n1.門診病區(qū)巡視門診病區(qū)巡視n2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口n3.電梯（安全表示）電梯（安全表示）n4.時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板n5.垃圾桶垃圾桶n6.防火通道門（防火通道門（24小時(shí)燈）所有門（閉門器）小時(shí)燈）所有門（閉門器

7、）n7.消防設(shè)施、緊急按鈕消防設(shè)施、緊急按鈕 安全出口標(biāo)識(shí)安全出口標(biāo)識(shí)n8.配電箱配電箱n9.打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）n10.禁煙標(biāo)志禁煙標(biāo)志n11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備30http:/ n1、手術(shù)授權(quán)、手術(shù)授權(quán)n2、介入授權(quán)、介入授權(quán)n3、腔鏡授權(quán)、腔鏡授權(quán)n4、麻醉授權(quán)、麻醉授權(quán)n5、抗菌藥使用授權(quán)、抗菌藥使用授權(quán)n6、激素使用授權(quán)、激素使用授權(quán)n7、化療藥物使用授權(quán)、化療藥物使用授權(quán)n8、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)、高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)n9、儀器設(shè)備操作授權(quán)等、儀器設(shè)備操作授權(quán)等http:/ 評(píng)估評(píng)估n7.7.跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估跌倒、墜

8、床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估n8.8.急診創(chuàng)傷急診創(chuàng)傷“危重程度危重程度”的的 評(píng)估評(píng)估n9.9.疾病嚴(yán)重的評(píng)估等等疾病嚴(yán)重的評(píng)估等等n注：輸血評(píng)估注：輸血評(píng)估 手術(shù)用血評(píng)估手術(shù)用血評(píng)估 用血療效評(píng)估用血療效評(píng)估http:/ 三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組醫(yī)療三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)控的項(xiàng)目36http:/ 【b】符合】符合“c”，并，并n1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。進(jìn)措施。n2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析n3.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)

9、量改進(jìn)。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。n 【a】符合】符合“b”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。明顯。http:/ 2.死亡例數(shù)、n3.兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、n4.非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；n5.患者安全類指標(biāo)；n6.單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；7.合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；n8.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。n二、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。http:/ 質(zhì)量與安全指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)n4952重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。n【】n1有防范意外傷害

10、事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。n2落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。n3有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，n包括：n1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、n2.非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、n3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、n4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、n5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、n6.重癥患者壓瘡發(fā)生率、n7.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、n8.人工氣道脫出例數(shù)等。n。http:/ （）（）n3、“麻、精麻、精”藥品藥品（）（）（）（） （）（） （）（） （）（）56http:/ ：n追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：追蹤醫(yī)院重點(diǎn)部門：n1.急診室

11、、n2.手術(shù)室、n3.血液透析室、n4.內(nèi)窺鏡室、n5.重癥病房、n6.產(chǎn)房、n7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施http:/ 從從10個(gè)重點(diǎn)患者切入個(gè)重點(diǎn)患者切入n【c】n1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。n2.對(duì)重點(diǎn)患者（對(duì)重點(diǎn)患者（10），如），如n1產(chǎn)婦、產(chǎn)婦、2新生兒、新生兒、3手術(shù)、手術(shù)、4icu、5急診、急診、n6無名、無名、7兒童、兒童、8意識(shí)不清、意識(shí)不清、9語言交流障礙語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。明確的制度規(guī)定。n3.對(duì)無法

12、進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。n4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。59http:/ 轉(zhuǎn)科交接流程轉(zhuǎn)科交接流程n【c】n一、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程n1.急診n2.病房n3.手術(shù)室n4.icun5.產(chǎn)房、n6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。60http:/ 5na-2查房制度 9na-3醫(yī)患溝通制度11na-4醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程及相關(guān)問題的管理規(guī)定13na-5新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度16na-6疑難病例討論制度20na-7死亡病例討論制度21na-8術(shù)前討論制度22na-9值班、交接

13、班、聽班制度 23na-10首診負(fù)責(zé)制26na-11查對(duì)制度27na-12危重患者協(xié)調(diào)管理制度32na-13危重患者搶救制度等等33http:/ 院發(fā)2012233號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制的通知n68 院發(fā)2012238號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的通知n69. 院發(fā)2012234號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定的通知n70. 院發(fā)20132號(hào)云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整有關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)的通知http:/ 4、社會(huì)安全事件u 醫(yī)院應(yīng)急管理： 醫(yī)院院內(nèi)突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置 社會(huì)突發(fā)公共事件的醫(yī)院救援應(yīng)急預(yù)案64http:/ （）（）n3、“

14、麻、精麻、精”藥品藥品（）（）（）（） （）（） （）（） （）（）6767http:/ （）（）（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施68http:/ 轉(zhuǎn)科交接流程轉(zhuǎn)科交接流程n【c】n1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程：n1.急診n2.病房n3.手術(shù)室n4.icun5.產(chǎn)房、n6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。71http:/ 14710.68 17800.000.20胰腺切除術(shù)胰腺切除術(shù)100.00100.00100.001.09食管切除術(shù)食管切除術(shù)1900.0

15、02229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)19300.0019500.0019500.000.20冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4924.084924.084924.082.00經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療治療47871.4654181.48621 1.610.40顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)11700.0014100.0017900.000.10剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)6200.008700.0011000.000.0

16、1肺切除術(shù)肺切除術(shù)1800.001600.001800.000.74胃切除術(shù)胃切除術(shù)4700.004312.334600.000.17追蹤切入點(diǎn)追蹤切入點(diǎn)重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況報(bào)表重點(diǎn)手術(shù)患者住院死亡情況報(bào)表http:/ “六字六字”口訣口訣http:/ 藥庫、藥房的藥品、血袋的標(biāo)識(shí)等等n2.管理符合要求：藥品、 醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度n3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯 ：不良事件能夠追溯n4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時(shí)到位時(shí)間、數(shù)量、有效期n（地震、突發(fā)公共事件） n5.儲(chǔ)備管理：儲(chǔ)存量、有效期、儲(chǔ)存量倉庫、明顯標(biāo)示、專人負(fù)責(zé)n6.合理使用監(jiān)管情況

17、：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標(biāo)記錄、“三證”的資料。n7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。n8.危險(xiǎn)品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)危險(xiǎn)品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數(shù)量、登記、保管等等。http:/ 實(shí)驗(yàn)室有生物安實(shí)驗(yàn)室有生物安全等級(jí)標(biāo)識(shí)、庇護(hù)地點(diǎn)的標(biāo)識(shí)，全等級(jí)標(biāo)識(shí)、庇護(hù)地點(diǎn)的標(biāo)識(shí)，24小時(shí)服務(wù)的標(biāo)識(shí)等等。小時(shí)服務(wù)的標(biāo)識(shí)等等。n2. 醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物處理 ：呼吸科、消化內(nèi)科：呼吸科、消化內(nèi)科 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物桶、垃圾袋廢物桶、垃圾袋n3.消防設(shè)施：麻醉科、新生室消防設(shè)施：麻醉科

18、、新生室 、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科n4.通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等n5.風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴 n6.隱私保護(hù)措施隱私保護(hù)措施n7. 展板展板 n8.公共信息顯示能力公共信息顯示能力n等等。等等。http:/ 查超查超30天病人分析的記錄天病人分析的記錄n查對(duì)平均住院天數(shù)分析的記錄查對(duì)平均住院天數(shù)分析的記錄n2.查院科兩級(jí)查院科兩級(jí)pdca工具使用的記錄工具使用的記錄n3.查授權(quán)準(zhǔn)入管理查授權(quán)準(zhǔn)入

19、管理 n4.查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用用 明細(xì)、分析記錄資料明細(xì)、分析記錄資料n5.查科室、職能部門、委員會(huì)質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)查科室、職能部門、委員會(huì)質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料等等。和相關(guān)文字資料等等。http:/ n 運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù)運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù) n 1.檢查表檢查表集數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù) n 2.帕累托圖帕累托圖抓重點(diǎn)抓重點(diǎn) n 3.魚骨圖魚骨圖追原因追原因 n 4.直方圖直方圖顯分布顯分布 n 5.圖圖 表表找異常找異常 n 6.散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖看相關(guān)看相關(guān) n 7.層別圖層別圖作解析作解析 n管理工具管理工具pdca原理原理 na條款需要的必備條件條款需要的必