結(jié)核性胸膜炎診斷和治療指南

1、-作者xxxx-日期xxxx結(jié)核性胸膜炎診斷和治療指南【精品文檔】一、定義結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。是最為常見的胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎的病原是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌），它的發(fā)生與兩個重要因素有關(guān)，即結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜的刺激和機體敏感性增強。當(dāng)機體處于高度變態(tài)反應(yīng)時，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎，當(dāng)機體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低，則只形成局限性干性胸膜炎。少數(shù)病人由干性胸膜炎進展為滲出性胸膜炎。二、臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。干性胸膜炎主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳

2、嗽時更甚，多發(fā)生腋側(cè)下胸部。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其他結(jié)核毒性癥狀。體征為患側(cè)呼吸運動受限，呼吸音減低和聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發(fā)。 結(jié)核中毒癥狀： 80%患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等癥狀。 胸痛：與病程的發(fā)展階段及部位有很大關(guān)系，常見于疾病初期及病程后期、呈針刺樣或隱痛?？人裕憾鄶?shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。積液體征隨胸液多寡而異，胸液量較多時，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱、叩診濁音，聽診呼吸音降低或消失。大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。結(jié)核性膿胸：一般起病

3、緩慢，癥狀輕微，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。胸膜下空洞突然破裂，嚴重感染胸膜，起病急劇，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)高熱、劇烈胸痛、呼吸困難。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細菌感染加重病情。體征大致與滲出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減低，縱隔移向患側(cè)，常伴有杵狀指（趾）。 三、實驗室檢查及特殊檢查胸部X線：對各種類型的胸膜炎具有重要的診斷價值。其X線表現(xiàn)可有如下特點：干性胸膜炎X線常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液滲，滲出量達300ml以上時，可見肋膈角變鈍。 中等量積液，呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。大量積液時呈大片均勻致密陰影，縱膈移向健側(cè)。葉

4、間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影。肺底積液，側(cè)臥于患側(cè)行橫照，積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影。CT檢查   對少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱膈）包裹性積液均可做出明確診斷。對胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有很高的價值。實驗室檢查胸腔積液檢查對診斷與鑒別診斷十分重要。常規(guī)檢查  胸水為滲出液，一般為草黃色，透明或微濁。少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性，放置后可形成膠凍樣凝塊。比重1.018以上，pH在7.0-7.3之間，粘蛋白試驗呈陽性反應(yīng)，蛋白定量>30g/L，細胞數(shù)(0.5-2)×

5、109L，早期以中性粒細胞為主，以后漸轉(zhuǎn)為以淋巴細胞為主。酶學(xué)檢查  對鑒別診斷有一定價值腺苷脫氨酶（ADA）>45u/L，胸液與血清ADA比值>1，ADA明顯高于癌性胸水。 溶菌酶（LZM）>80gml，胸液與血清LZM比值>1，多為結(jié)核性。乳酸脫氮酶（LDH）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。 胸液細菌學(xué)檢查  胸水涂片及集菌法查結(jié)核菌陽性率不高。胸水培養(yǎng)陽性率一般為8%20%，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）探針檢查。PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核

6、菌某特定核酸序列的DNA體外擴增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍，在此基礎(chǔ)上進行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結(jié)核病原學(xué)診斷重要參考。 超聲檢查   超聲探測胸腔積液比較靈敏，可測出肋膈角少量積液。B型超聲可觀察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、檢查被胸水掩蓋的腫物。它還可準(zhǔn)確定位，特別是少量積液或包裹性積液可提示穿刺部位、深度、范圍，引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。在其引導(dǎo)下還可作胸膜及胸膜下腫物活檢，提高成功率。胸膜活檢   對結(jié)核

7、性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。胸膜針（國內(nèi)多采用改良的Cope針）活檢陽性率可達80%以上，操作簡便，創(chuàng)傷性少，臨床應(yīng)用廣。胸腔鏡檢查可直接窺視病變的部位，并可在多個部位活檢，陽性率可高達93%，用于常規(guī)檢查未能確診者。結(jié)核菌素皮膚試驗   結(jié)核性胸膜炎多呈陽性反應(yīng)，強陽性提示機體處于超過敏狀態(tài)，有助于診斷。血清或胸液抗結(jié)核抗體（TB-Ab）陽性。由于特異性欠強，敏感性較低，尚需進一步研究。四、診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數(shù)病例可做出診斷。胸膜活檢和細菌學(xué)檢查具有確診價值。尤其胸膜針活檢陽性率高，在結(jié)核性胸膜炎診斷中具有重要意義。滲出性胸

8、膜炎的鑒別診斷，首先要確定是否有胸膜腔積液，其次是胸腔積液性質(zhì)，在確定為滲出性積液之后，要進一步分析病因。滲出性胸膜炎中，結(jié)核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的滲出性胸膜炎僅占少數(shù)。臨床鑒別診斷中最重要是與癌性胸水相鑒別，其次是細菌性胸膜炎。癌性胸膜炎  起病多緩慢，常無發(fā)熱，多有持續(xù)性胸痛，50%以上的病人可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。積液血性多見，常由淺至深，且增長迅速。ADA<40u/L,LZM<65g ldh="">500u/L。CEA胸水血清比>1，多提示癌性胸水。胸膜活檢陽性及胸液找見癌細胞可確診。細菌性胸膜炎 

9、 急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸液多發(fā)生在肺炎同側(cè)，胸液WBC>5×109L，中性粒細胞占優(yōu)勢，胸液涂片或培養(yǎng)有致病菌生長，可確診。五、治療結(jié)核性胸膜炎患者機體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在，應(yīng)積極治療，以達到迅速控制病情發(fā)展，減少后遺癥和降低日后肺內(nèi)或肺外結(jié)核的發(fā)生。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？菇Y(jié)核藥物治療 結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動性肺結(jié)核治療相同。當(dāng)前推薦以異菸肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）.乙胺丁醇（E）為主的6個月短程化療方案，具有療程短、療效高、藥物不良反應(yīng)少，便于督導(dǎo)等優(yōu)點。

10、應(yīng)用2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3方案，絕大部分均能取得滿意療效，少數(shù)療效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可適當(dāng)延長療程。常用劑量為H 0.3g/d、R  g/d、E 0.751 g/d,利福平為空腹頓服，Z   g/d肌注。 胸腔穿刺抽液及早胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。它不但有助于診斷，且可解除肺及心血管壓迫，使肺復(fù)張，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。本病經(jīng)確診，應(yīng)在加強化療的同時，積極抽出胸腔積液。少量積液一般不需抽液，或只做診斷

11、性穿刺。中等量以上積液應(yīng)及早抽液，原則上每周23次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過1000ml，過多、多快抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。胸穿抽液偶爾并發(fā)“胸膜反應(yīng)”或胸腔內(nèi)出血、氣胸、空氣栓塞等，應(yīng)及時處理，注意防止。糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可降低機體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀迅速減輕，促進胸液吸收，防止胸膜粘連增厚。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴重，胸腔積液較多，在化療、抽液的同時可早期加用糖皮質(zhì)激素。通常潑尼松3040mg/d，分服或頓服。待體溫正常，全身毒性癥狀消退、胸液吸收或明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量至停用，一般療程為46周，在激素減量過程中應(yīng)注意胸腔積液反跳現(xiàn)象。激素有抑制免疫功能，有使結(jié)核病變發(fā)生擴散可能，因此應(yīng)用激素同時，必須給予強有力的抗結(jié)核藥物治療。對胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。