膿毒癥治療指南 ppt課件

1、解讀嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南承德市中心醫(yī)院承德市中心醫(yī)院解讀ssc膿毒癥和感染性休克處理指南什么是膿毒癥？ssc指南編寫的沿革及背景新版指南的主要內(nèi)容1 1、編寫背景、編寫背景 嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對全人類的健康構(gòu)成了重大威脅。經(jīng)過各國學(xué)者多年來的艱苦探索，在該組綜合征的病理生理機(jī)制和診治方面，均取得了顯著進(jìn)展。陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，一些臨床干預(yù)措施能夠有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率。但是，這些成果并沒有得到廣泛推廣應(yīng)用，公眾和醫(yī)務(wù)人員對其知曉程

2、度和了解情況普遍欠缺，其診斷和治療也極不規(guī)范和統(tǒng)一。ssc指南編寫的沿革及背景2 2、歷史沿革、歷史沿革2002巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言ssc運(yùn)動運(yùn)動2004esicm、isf、asccm第一版指南第一版指南2008顯著降低病死率顯著降低病死率指南的修正與更新指南的修正與更新2012a b c d等級推薦等級推薦新版指南新版指南ssc指南編寫的沿革及背景2002年年10月月：在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會第15屆 年會上，三個國際性學(xué)術(shù)團(tuán)體歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（esicm） 、國際膿毒癥論壇（isf）和美國重癥醫(yī)學(xué)會（asccm），共同發(fā)表了“巴塞羅那宣巴塞羅那宣言言”，倡導(dǎo)啟動一項(xiàng)全球性計(jì)

3、劃，即ssc運(yùn)動（surviving sepsis campaign），擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%的目標(biāo)；2004年年：第一版嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克處理指南頒布；2008年年：對第一版指南進(jìn)行了修訂和更新。通過對指南理念和內(nèi)容的推廣和貫徹，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)極大地改善了膿毒癥和感染性休克的臨床處理，并顯著降低了病死率；2012年年：發(fā)表了指南的更新版（2012版），發(fā)表于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)。ssc指南編寫的沿革及背景 指南的更新嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原

4、則和方法，文獻(xiàn)檢索截止到2011年底發(fā)表的論文，采用grade系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評估和建議分級。證據(jù)質(zhì)量由高到低劃分為a、b、c、d四個等級。依據(jù)所獲得證據(jù)的質(zhì)量以及對某項(xiàng)干預(yù)益處-風(fēng)險(xiǎn)-費(fèi)用的權(quán)衡，將推薦意見分為強(qiáng)烈建議（1級）和微弱建議（2級）。部分推薦意見無法劃分等級，則注明為未分級（ug）。新版指南基于迄今所能獲得的最新科學(xué)證據(jù)，提供了嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克臨床處理的最新理念和基本原則，為臨床醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)，必將為廣大患者帶來臨床獲益。ssc指南編寫的沿革及背景全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，sirs)：是機(jī)體對致

5、病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。符合2個或2個以上下面的條件：1、 體溫 38c 或 90 次/分3 、 呼吸20次/分 或 paco212109/l 或0.10什么是膿毒癥？company logo 膿毒癥 sepsis：（高度可疑或證實(shí)存在的）感染加上感染的全身性表象。 嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)： 膿毒癥外加膿毒癥誘發(fā)的器官功能障礙或組織低灌注。 膿毒癥誘發(fā)的低血壓 在不存在其他病因引起低血壓的情況下。收縮壓（sbp） 90mmhg、平均動脈壓（map）40mmhg或sbp值低于年齡正常值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差。 膿毒性休克 盡管進(jìn)行了充分的液

6、體復(fù)蘇，膿毒癥誘發(fā)的低灌注仍持續(xù)存在。 膿毒癥誘發(fā)組織低灌注 感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。什么是膿毒癥？重度膿毒癥休克、膿毒癥、感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)系感染細(xì)菌其他其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎sirs 膿真菌感染性 毒 克寄生蟲 癥病毒休嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 證實(shí)存在的或疑似的感染，同時有下列某些征象一般指標(biāo)發(fā)熱（38.3）；體溫過低（中心體溫90或大于年齡對應(yīng)正常心率的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸急促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（20ml/kg超過24小時）；高血糖癥（血糖140mg/dl或7.7mmol/l）而沒有罹患糖尿病。炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多癥（wbc12000ul-1）白細(xì)

7、胞減少癥（wbc4000ul-1）;白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過10%；血漿c反應(yīng)蛋白大于正常值以上兩個標(biāo)準(zhǔn)差；血漿原降鈣素大于正常值以上兩個標(biāo)準(zhǔn)差。血液動力學(xué)指標(biāo)低動脈壓（sbp90mmhg，map40mmhg或低于年齡對應(yīng)正常值下兩個標(biāo)準(zhǔn)差）。器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥（pao2/fio2300）；急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時尿量0.5mg/dl或44.2umol/l；凝血異常（inr1.5或aptt60s）；腸梗阻（無腸鳴音）；血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)4mg/dl或70umol/l-1）。新版指南的全部建議劃分為三部分新版指南的全部建議劃分為三部分：第一部分為直接針對嚴(yán)

8、重膿毒癥的處理；第二部分為針對重癥患者的一般處理，并優(yōu)先考慮 嚴(yán)重膿毒癥的處理；第三部分為兒科的考慮。新版指南的主要內(nèi)容感染的診斷感染的診斷抗菌藥物治療抗菌藥物治療控制感染源控制感染源液體治療嚴(yán)重膿毒癥液體治療嚴(yán)重膿毒癥血管加壓藥血管加壓藥收縮性治療收縮性治療皮質(zhì)醇激素治療皮質(zhì)醇激素治療預(yù)防感染預(yù)防感染 1、在不明顯耽擱抗菌劑（45分鐘）應(yīng)用的前提下，我們推薦在進(jìn)行抗菌劑治療之前先培養(yǎng)臨床適合的微生物（等級：1c）： 為了最好地識別致病微生物，我們推薦在抗菌劑治療之前，至少要留取兩處血培養(yǎng)標(biāo)本（有氧瓶和厭氧瓶），至少經(jīng)皮穿刺以及每個血管內(nèi)置管中分別抽取一次血，除非該內(nèi)置管最近才植入（48小時）

9、。如果從不同部位留取血液培養(yǎng)，則可以同時進(jìn)行。其他方面的培養(yǎng)（在條件許可的情況下盡可能留?。ǎ耗蛞?、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的體液，在不明顯耽擱服用抗生素的前提下，也應(yīng)在實(shí)施抗菌劑治療前留?。ǖ燃墸?c）。感染的診斷2、如果鑒別診斷傳染病因時存在侵襲性念珠菌病，使用1,3-d-葡聚糖測定（等級：2b）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗體測定（等級：2c）。3、應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定潛在的感染源（ug） 我們推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，努力確定潛在的感染源。一旦明確了潛在的感染源就應(yīng)當(dāng)對感染源取樣，但是考慮到有些患者不能移動或進(jìn)行有創(chuàng)操作（如果決定移動患者進(jìn)行ct指導(dǎo)下的針吸

10、組織檢查，則需要認(rèn)真協(xié)調(diào)和積極監(jiān)測），在此情況下，采用超聲波等床旁研究等，可避免移動患者。 1. 確診膿毒性休克（等級：1b）或者嚴(yán)重膿毒癥還沒有出現(xiàn)膿毒性休克（等級：1c）后1小時內(nèi)靜脈注射有效的抗菌劑作為治療的目標(biāo)。建立血管通路并開始積極的液體復(fù)蘇時治療嚴(yán)重膿毒癥患者或膿毒性休克患者的重中之重。立即輸注抗菌藥物也是重點(diǎn)，可能需要額外的血管通路口。大量研究表明，存在膿毒性休克的情況下，每延遲一小時服用有效的抗生素會導(dǎo)致死亡率顯著上升?？傮w而言，支持盡快對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用抗生素的數(shù)據(jù)占優(yōu)勢，而不論是否存在膿毒性休克?？咕幬镏委熆咕幬镏委?、最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括一種或多種藥物，可以活

11、性對抗所有可能的病原體（細(xì)菌和/或真菌/病毒）而且要有足夠的藥物濃度可以滲透到組織中可能導(dǎo)致膿毒癥的感染源中去（等級：1b）。 選擇經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療方案取決于患者病史相關(guān)的復(fù)雜問題，包括藥物不耐受、近期服用抗生素（前3個月）、潛在疾病、臨床綜合征、在社區(qū)及醫(yī)院中易感病原體，而且之前證實(shí)病原體已經(jīng)寄居在患者身上或已感染患者。最長引起住院患者膿毒性休克的病原體是革蘭氏陽性細(xì)菌，其次是革蘭氏陰性細(xì)菌和混合微生物。某些患者應(yīng)考慮念珠菌病、中毒性休克綜合征、以及一系列不常見的病原體。 中性白細(xì)胞減少癥患者尤其存在范圍廣泛的潛在病原體，通常應(yīng)避免最近使用抗感染藥物。在一些社區(qū)和醫(yī)療環(huán)境中，臨床醫(yī)生在選擇經(jīng)

12、驗(yàn)性治療時應(yīng)清楚耐受苯唑西林（甲氧西林）的金黃色葡萄球菌的毒性和日益增長的患病率、以及革蘭氏陰性桿菌對廣譜-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯的耐受性。在這些抗藥生物大量盛行的地區(qū)內(nèi)，應(yīng)保證經(jīng)驗(yàn)性治療足以應(yīng)付這些病原體。 臨床醫(yī)生在選擇初始治療時，也應(yīng)考慮念珠菌血癥是否可能是病原體。如果認(rèn)為有必要，選擇經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（如棘球白素、三唑、氟康唑、或兩性霉素b）因根據(jù)念珠菌屬最常見的局部模式量身定做，而且應(yīng)考慮最近是否服用了抗真菌藥物。美國傳染病學(xué)會在最近的指南中推薦了氟康唑或棘球白素。對于大多數(shù)危重病患者應(yīng)優(yōu)先經(jīng)驗(yàn)性的使用棘球白素，尤其針對最近采用了抗真菌藥物治療的患者或者之前培養(yǎng)數(shù)據(jù)顯示疑似光滑念珠菌感染的

13、患者。 我們建議應(yīng)盡早對嚴(yán)重膿毒癥患者或是由病毒來源引起膿毒性休克的患者實(shí)施抗病毒治療（等級：2c）。 推薦的抗病毒治療包括使用：a)在有嚴(yán)重流感的人群中（如患有嚴(yán)重頑癥、惡化的疾病或需要住院的患者）對疑似或證實(shí)流感的患者采用早期抗病毒治療；b）在容易患流感并發(fā)癥的人群中對疑似或證實(shí)流感的患者采用早期抗病毒治療；以及c）針對2009h1n1病毒、a型流感（h3n2）病毒或b型流感病毒引起的流感或不清楚病毒類型或a型病毒子類型時，對患者進(jìn)行神經(jīng)氨酸酶抑制劑的治療（奧司他韋或扎那米韋）。 我們建議在臨床上表明的治療療程一般為7-10天；但是對于臨床反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除、存在菌血癥金黃色葡萄

14、球菌、某些真菌和病毒感染或者是包括中性白細(xì)胞減少癥患者在內(nèi)的免疫缺陷的患者，應(yīng)延長其療程。3、每天重新評估抗菌劑治療方案，如果可能就減少劑量，防止出現(xiàn)耐藥性，減小毒性并降低成本（等級：1b）。 一旦確定了病原，應(yīng)選擇能夠涵蓋病原體的最適合的、經(jīng)濟(jì)有效的安全抗菌藥物。有時，即使是有了易感性測試結(jié)果之后，可能預(yù)示著還需要繼續(xù)使用特定的抗菌劑聯(lián)合治療。4、對于最初出現(xiàn)膿毒癥而之后沒有感染跡象的患者，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療并使用低水平的原降鈣素或類似生物指標(biāo)作為輔助治療（等級：2c）。 對于中性白細(xì)胞減少癥的嚴(yán)重膿毒癥患者（等級：2b）或由不動桿菌屬和假單胞菌屬等耐受多藥的細(xì)菌病原體引

15、起的難治患者，采取聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性治療（等級：2b ）。對于患有重度感染并伴有呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，采用的聯(lián)合治療包括拓廣譜-內(nèi)酰胺、氨基糖苷類或氟喹諾酮，用于銅綠假單胞菌菌血癥（等級：2b ）。結(jié)合-內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯物治療菌血癥肺炎鏈球菌感染引起的膿毒性休克（等級：2b ） 1、 針對緊急控制感染源，我們建議及時對感染采取特定的解剖診斷（如壞死軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗阻）-要盡快尋找病因或排除診斷：作出診斷的12小時內(nèi)，如果可行，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)措施（等級：1c）。 2、我們建議，當(dāng)確定胰腺周圍壞死并可能成為潛在的感染源時，最好等到能夠劃分存活組織和壞死組織之后，再采取明確的干預(yù)

16、措施（等級：2b）。 3、需要對嚴(yán)重膿毒癥患者實(shí)施感染源控制時，應(yīng)采用對生理損傷最小的有效干預(yù)需措施（例如：對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是手術(shù)引流）（ug）。 4、在建立其他的血管通路之后，要立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)置工具（ug）。控制感染源 我們建議口服葡萄糖酸氯已定（chg）作為口咽凈化的一種方式，減少icu內(nèi)的嚴(yán)重膿毒癥患者罹患呼吸器相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（等級：2b）。預(yù)防感染1、晶體作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的初始液體（等級：1b）。2、不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇（等級：1b ）。3、當(dāng)患者需要大量晶體時，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇

17、過程中使用白蛋白（等級：2c）。4、伴有膿毒癥誘發(fā)組織低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液體沖擊最低應(yīng)達(dá)到30ml/kg晶體（這部分相當(dāng)于白蛋白）。某些患者可能需要更快速地給予更大劑量的液體（等級：1c）。5、采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到根據(jù)動態(tài)參數(shù)（例如脈壓變化、心搏量改變）或靜態(tài)參數(shù)（例如：動脈壓、心率）判斷血流動力學(xué)得到改善（ug）。液體治療嚴(yán)重膿毒癥 1.推薦對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（本文定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度 4 mmol/l）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識別低灌注后的第一時間進(jìn)行而不是延遲到患者入住icu后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥

18、誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1c）： 中心靜脈壓（cvp)812 mmhg； 平均動脈壓(map)65 mmhg； 尿量0.5 ml/（kgh）； 上腔靜脈血氧飽和度（scvo2）或者混合靜脈血氧飽和度（svo2）分別是70%或65%。2. 對于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，我們建議采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級：2c）。血管加壓藥血管加壓藥1、血管加壓藥療法的最初目標(biāo)為將平均動脈壓（map）保持在65mmhg(等級：1c)。 即使低血容量還沒有得到恢復(fù)，在面對致命低血壓時，應(yīng)采用血管加壓療法維持生命和保持灌注。關(guān)鍵血管床在map閾值下可能會喪失

19、自動調(diào)節(jié)功能，灌注和血壓呈線性相關(guān)。因此，有些患者需要血管加壓療法達(dá)到最低的灌注壓和維持充分流動。經(jīng)證明，滴定去甲腎上腺素直到map低至65mmhg，能夠維持組織灌注。2、我們推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥（等級：1b）。 多巴胺主要提高了心搏量和心率，從而增加了map和心輸出量。去甲腎上腺素具有血管收縮作用，能夠增加map，而對比多巴胺，心率變化不大，心搏量增加較少。去甲腎上腺素更強(qiáng)勁，在逆轉(zhuǎn)膿毒性休克患者的低血壓時可能比多巴胺更有效。多巴胺可能對心臟收縮功能受損的患者尤其有用，但是相比去甲腎上腺素更可能導(dǎo)致心動過速和心律失常。3、需要其他藥物保持充足的血壓時，使用腎上腺素（加入并可能

20、取代去甲腎上腺素）（等級：2b）。 腎上腺素對內(nèi)臟循環(huán)有害，會產(chǎn)生高乳酸血癥，但沒有臨床結(jié)果證實(shí)腎上腺素會產(chǎn)生更壞的后果，其應(yīng)該作為去甲腎上腺素的首選替代選擇。4、可在去甲腎上腺素（ne）中加入0.03u/min的加壓素用于要么增加map或減少ne劑量（ug）。 研究表明，早期感染膿毒性休克時，加壓素濃度升高，但大多數(shù)患者的加壓素濃度隨著休克繼續(xù)會在24-48小時期間下降到正常范圍內(nèi)。這就是所謂的加壓素相對缺乏癥，在有低血壓的情況下，加壓素預(yù)期會升高。高劑量加壓素會帶來心臟、手指和內(nèi)臟缺血，應(yīng)只用于其他血管加壓藥無效的情況下。5、不建議單獨(dú)使用低劑量的加壓素作為初始血管加壓藥治療膿毒癥誘發(fā)低血

21、壓；高于0.03-0.04u/min的加壓素劑量只用于搶救治療（使用其他血管加壓未能實(shí)現(xiàn)充足的map）（ug）。6、多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管加壓藥只用于嚴(yán)格選出的患者（例如，具有低風(fēng)險(xiǎn)快速心律失常、絕對或相對心動過緩的患者）（等級：2c）。7、不推薦使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，以下情況除外：（a）去甲腎上腺素會導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；（b）已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；（c）結(jié)合正性肌力藥/血管加壓藥物以及低劑量加壓素未能實(shí)現(xiàn)map目標(biāo)時進(jìn)行的搶救治療（等級：1c）。8、低劑量多巴胺不得用于保護(hù)腎（等級：1a）。 目前尚無可用數(shù)據(jù)支持單獨(dú)使用多巴胺可以維持腎功能。9、所有需要血管加壓藥的

22、患者應(yīng)在條件吮許的情況下盡快放置動脈導(dǎo)管（ug）。 休克狀態(tài)時，使用套囊估計(jì)血壓通常不準(zhǔn)確，而使用動脈導(dǎo)管更恰當(dāng)，可以重復(fù)測量動脈壓。這些導(dǎo)管能夠帶來直接重復(fù)的血壓資料和連續(xù)分析，因而有助于人們做出治療決定。收縮性治療收縮性治療1、我們推薦注射最高20mg/kg/min的多巴酚丁胺或?qū)⑵浼尤胙芗訅核帲ㄈ绻谑褂茫┲校绻嬖? (a)心臟充盈壓升高心輸出量下降表明的心肌功能障礙時； （b）盡管實(shí)現(xiàn)了充足的血管內(nèi)容積和map,但低灌注跡象持續(xù)存 在時（等級：1c）。 2、我們不推薦采用增加心指數(shù)到確定的超常水平的療法（等級：1b）。 1、 如果充分的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)

23、定（參見初始復(fù)蘇的目標(biāo)），我們不建議采用靜脈注射氫化可的松治療膿毒性休克成人患者。如果此類方法不可用時，我們建議每天單獨(dú)靜脈注射200mg劑量的氫化可的松（等級：2c）。 2、我們不建議使用acth興奮試驗(yàn)篩選應(yīng)接受氫化可的松治療的膿毒性休克成人患者（等級：2b）。3、 不需要使用血管加壓藥時，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)逐漸減少使用類固醇療法治療患者（等級：2d）。 4、我們推薦不使用皮質(zhì)內(nèi)固醇治療沒有休克的膿毒癥（等級：1d）。 5、給予氫化可的松時，我們建議連續(xù)輸注，而不是采用重復(fù)靜推注射（等級：2d）。皮質(zhì)醇激素治療皮質(zhì)醇激素治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療提供血液制品提供血液制品免疫球

24、蛋白免疫球蛋白硒硒重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白c膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（ards）的機(jī)械通氣）的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制血糖控制腎臟替代治療腎臟替代治療碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療預(yù)防深靜脈血栓的形成預(yù)防深靜脈血栓的形成應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防營養(yǎng)營養(yǎng)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)1、一旦發(fā)現(xiàn)解決了組織低灌注以及病情難以減輕的情況，如心肌缺血、重度低氧血癥、急性出血或缺血性冠狀動脈疾病，我們推薦在血紅蛋白濃度下降到7.0g/dl時輸注紅細(xì)胞，使成人的血紅蛋白濃度維持在目標(biāo)值7.0-9.0g/dl（等級：1

25、b）。2、我們推薦使用紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特殊治療方法（等級：1b）。3、在沒有出血或進(jìn)行計(jì)劃的微創(chuàng)操作時，我們不建議使用新鮮的冰凍血漿糾正化驗(yàn)室凝血異常（等級：2d）。4、我們不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（等級：1b）。5、當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者的血小板計(jì)數(shù)10，000/mm3（10109/l）且不存在明顯出血，以及當(dāng)血小板計(jì)數(shù)20,000/mm3（ 20109/l ）并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時，我們推薦預(yù)防性地輸注血小板。活動性出血、手術(shù)或創(chuàng)傷操作建議較高的血小板計(jì)數(shù)（50,000/mm350109/l）(等級：2d)。提供血液制品提供血液制品免疫球蛋白免疫球蛋白 我們不建議

26、對嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者靜脈注射免疫球蛋白（等級:2b）。硒硒我們不建議靜脈注射硒治療嚴(yán)重膿毒癥（等級：2c）。重組人類活化蛋白重組人類活化蛋白c（rhapc） 有關(guān)使用重組人類活化蛋白c （rhapc）的推薦歷史提供了ssc推薦rhapc（不再適用）的演變歷史。膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫癥（ards）的機(jī)械通氣）的機(jī)械通氣1、對膿毒癥誘發(fā)的ards患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目標(biāo)潮氣量為按預(yù)測體重的6ml/kg（相對12ml/kg，等級：1a）。2、測量ards患者的平臺壓，被動膨脹肺的平臺壓的初始上限設(shè)定為30cmh2o（等級：1b）。3、應(yīng)用呼氣末正壓通氣（pee

27、p），避免在呼氣末出現(xiàn)肺泡塌陷（肺泡萎陷傷）（等級：1b）。4、膿毒癥誘發(fā)中度或重度ards患者使用基于較高水平peep而不是較低水平的方法（等級：2c）。5、有重度難治低氧血癥的患者使用肺復(fù)張通氣策略（等級：2c）。6、在有經(jīng)驗(yàn)的單位，如果膿毒癥誘發(fā)ards患者的pao2/fio2100mmhg，則使用俯臥位（等級：2b）。7、保持機(jī)械通氣患者的床頭抬高30-45，限制誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并防止產(chǎn)生呼吸器相關(guān)的肺炎（等級：1b）。8、少數(shù)膿毒癥誘發(fā)ards患者使用無創(chuàng)面罩呼氣（niv）時，已經(jīng)仔細(xì)考慮過niv的優(yōu)勢大于弊端（等級：2b）。9、應(yīng)落實(shí)到位一套脫機(jī)方案，機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)定期進(jìn)行自

28、主呼吸實(shí)驗(yàn)，以評估脫離機(jī)械通氣的能力，同時患者滿足以下條件： （a）可喚醒； （b）血液動力學(xué)穩(wěn)定（不用血管加壓藥）； （c）沒有新的潛在隱患； （d）只需要低通氣量和低呼吸末氣壓； （e）面罩或鼻導(dǎo)管安全給氧可滿足低fio2要求。如果自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功，應(yīng)考 慮拔管（ 等級：1a）。10、反對膿毒癥誘發(fā)ards患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（等級：1a）。11、已證實(shí)膿毒癥誘發(fā)ards，但沒有證據(jù)表明存在組織低灌注的患者應(yīng)采用保守而非寬松的補(bǔ)液策略（等級：1c）。12、沒有具體的適應(yīng)癥，如支氣管痙攣時，不使用2促效藥物治療膿毒癥誘發(fā)ards（等級：1b）。company logo1、連續(xù)或間接滴定鎮(zhèn)靜

29、劑達(dá)到理想的終點(diǎn)，最大程度地減小機(jī)械通氣患者使用的鎮(zhèn)靜劑（等級：1b）。2、如果可能，避免對沒有ards的膿毒癥患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（nmba），因?yàn)橥Ｋ幒笊窠?jīng)肌肉阻滯劑的持續(xù)時間較長。如果必須應(yīng)用，根據(jù)情況無論是采用間斷推注還是連續(xù)輸注，均應(yīng)使用4小時序列監(jiān)測阻滯深度（等級：1c）。3、患有早期膿毒癥誘發(fā)ards以及pao2/fio2180mg/dl時，應(yīng)采用規(guī)范化的方法管理血糖。此規(guī)范化的方法應(yīng)將血糖上限目標(biāo)定在180 mg/dl，而不是110 mg/dl（等級：1a）。2、每1-2小時監(jiān)測一次血糖值，直到血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次（等級：1c）。3、謹(jǐn)慎解讀毛細(xì)血管末梢測試得到的血糖水平，因?yàn)闇y得值可能無法準(zhǔn)確估計(jì)動脈壓或血糖值（ug）。腎臟替代治療腎臟替代治療1、對嚴(yán)重膿毒癥伴有急性腎功能衰竭的患者來講，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的（等