高血壓、急性冠脈綜合征與急性心衰的急診處理

1、高血壓、急性冠脈綜合征、急性心衰的急診處理（院內(nèi)）高血壓急癥（Emergencies）包括下列幾種疾病：（1）高血壓腦?。唬?）急性心肌缺血綜合征（急性冠脈綜合征）：不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗死；（3）急性左心功能不全；（4）急性主動脈夾層；（5）急性腎功能衰竭；（6）急性顱內(nèi)血管意外：出血性腦血管意外，血栓性腦血管意外，蛛網(wǎng)膜下腔出血；（7）高兒茶酚胺狀態(tài)：嗜鉻細(xì)胞瘤，單胺氧化酶抑制劑與酪胺的相互作用，停用抗高血壓藥物。對待高血壓急癥必須在短時間內(nèi)（1小時）迅速降低血壓，一般均采用靜脈注射降低血壓藥物，以減低高血壓對器官功能的損害。診斷高血壓急癥的血壓標(biāo)準(zhǔn)是指短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)日）血壓急劇升高

2、，舒張壓120mmHg，收縮壓200mmHg，一般說，多數(shù)高血壓急癥患者的舒張壓大都超過120mmHg，但是臨床醫(yī)師不能僅根據(jù)血壓升高的水平來判斷是否屬于高血壓急癥。因為原來血壓正常與原有高血壓病的病人，他們發(fā)生高血壓急癥時的臨床表現(xiàn)不盡相同，原來血壓正常的，當(dāng)發(fā)生短時間內(nèi)血壓急劇升高時臨床癥狀比較嚴(yán)重，舒張壓達(dá)到110mmHg時，可能已有高血壓危象出現(xiàn)，反之，原有慢性高血壓者，即使舒張壓升至120甚至130mmHg時，也可能沒有高血壓急癥的表現(xiàn)。因此，在作出高血壓急癥診斷時應(yīng)參考過去病史，原來基礎(chǔ)血壓，血壓上升速率及上升幅度，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評估。高血壓引起心血管損害：高血壓可引起急性左

3、心衰竭，如呼吸困難、端坐呼吸、肺部羅音，有奔馬律，心動過速；或有急性冠狀動脈綜合征表現(xiàn)，有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心梗表現(xiàn)；如并發(fā)主動脈夾層，臨床有胸背撕裂痛，脈搏缺失，主動脈瓣關(guān)閉不全等，及時作CT檢查可明確診斷。高血壓引起腎功能損害：注意蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌肝、電解質(zhì)的檢測，對腎功能損害作出評估。高血壓腦病的臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)壓增高或腦水腫有關(guān)，主要表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙或抽搐，視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出等改變，一般無明確定位體征。及早作CT檢查，有助明確診斷。急進(jìn)性高血壓是指起病急、進(jìn)展快，舒張壓常超過130mmHg，眼底出血、滲出，但無乳頭水腫，如不及時治療，可因尿毒癥或

4、卒中而死亡。42 降壓藥物選擇與應(yīng)用藥物選擇應(yīng)結(jié)合臨床癥狀的緩急程度，心腦腎受累程度以及個體差異。另一方面還應(yīng)注意降壓藥物產(chǎn)生作用、作用高峰及作用持續(xù)時間，注意藥物可能有的副作用，各種中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)，對心肌或平滑肌可能產(chǎn)生的副作用，有無影響心排量或心動過速等，在應(yīng)用快速利尿類降壓藥時還應(yīng)注意有無低容量情況。（1）硝普納（NTP）高血壓危象首選藥物，作用快，持續(xù)時間短，劑量容易控制，直接擴(kuò)張靜脈和動脈，降低心臟前、后負(fù)荷，降壓作用快速，效果顯著。NTP 50mg加入250500mg葡萄糖液中靜滴，起始劑量為30g/（kgmin）（或15g/min），如有注射泵，則更容易控制。用藥時，需對血壓

5、進(jìn)行監(jiān)測，如無監(jiān)護(hù)儀，則每23分鐘應(yīng)測血壓1次，直至藥物劑量與血壓控制達(dá)到穩(wěn)定。臨床有效劑量范圍，一般在50150g/min，最大劑量可用到500g/min，但最多持續(xù)時間不超過10分鐘。NTP應(yīng)用不超過三天或最大劑量不超過150g/min，一般不會引起中毒癥狀。NTP的副作用與它的代謝有關(guān)，NTP與血紅蛋白結(jié)合形成氰化正鐵血紅蛋白及氰離子。主要存在于肝細(xì)胞微粒體內(nèi)硫氰酸酶可分解氰化物與硫代硫酸鈉的反應(yīng)產(chǎn)生硫氰酸鹽并由尿排泄。過量硫氰酸鹽與細(xì)胞色素結(jié)合并抑制氰化代謝。肝腎功不全容易發(fā)生硫氰酸鹽毒性反應(yīng)。氰化物毒性常有乳酸性酸中毒，意識障礙，血流動力學(xué)異常等。硫氰酸鹽毒性反應(yīng)有腹痛、譫妄、頭痛、

6、惡心、肌肉痙攣、煩躁不安等。停用NTP，或用硫代硫酸鈉，或用羥鈷胺可防治毒性反應(yīng)。（2）硝酸甘油較大劑量硝酸甘油不僅使靜脈擴(kuò)張，同時擴(kuò)張動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，對高血壓心臟病伴有心絞痛或急性左心衰竭尤為適用。高血壓危象在應(yīng)用硝普納時間過長或劑量過大，易發(fā)生毒性反應(yīng)者，可用硝酸甘油替代，硝酸甘油3040mg加入500ml葡萄糖液中，開始3050g/min靜滴，根據(jù)血壓降低情況調(diào)整劑量，硝酸甘油可引起頭痛及心動過速，持續(xù)給藥1224小時后可產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可通過增加劑量或更換其他藥物解決。（3）柳胺芐心定（Labetalol，拉貝洛爾）是腎上腺能及腎上腺能（非選擇性）阻斷劑，可以

7、注射，也有口服藥物，降低外周血管阻力，較少影響心排量及心率，靜脈注射后，降低血壓作用較平穩(wěn)，不會因為藥物峰值作用或停止注射導(dǎo)致血壓較大波動。給藥方法，一次靜脈注射50mg，以5mg/min的速率注射，在510分鐘內(nèi)，出現(xiàn)明顯降壓效應(yīng)，可以依據(jù)病人血壓變化，每隔15分鐘重復(fù)注射，總劑量不超過150mg（極量不超過300mg）。對高血壓腦病，主動脈夾層，嗜鉻細(xì)胞瘤，子癇等均適用。對有心衰，心動過緩，度以上房室傳導(dǎo)阻滯宜慎用。本藥副作用較輕，可有惡心、嘔吐、麻木感、頭痛或注射部位疼痛。（4）尼卡地平（Nicardipine）尼卡地平是二氫吡啶類短效鈣通道阻滯劑，用于靜脈注射，直接作用于血管平滑肌，使

8、外周動脈包括冠狀動脈擴(kuò)張，適用于心臟或非心臟手術(shù)，圍手術(shù)期高血壓，伴椎基動脈或冠狀動脈供血不足。降壓作用快速有效，較少毒性反應(yīng)。副作用可有心動過速、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等。用法：將1020mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml，以0.56g/（kgmin）的速率靜脈滴注，5分鐘即可出現(xiàn)降壓作用，3060分鐘時出現(xiàn)峰值效應(yīng)，在高血壓急癥治療中，有時可用尼卡地平代替硝普鈉1.1 ACS可劃分兩大類（1）第一類包括不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死：ST段不抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高心肌梗死，前者發(fā)病率為75%，后者發(fā)病率為25%。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管

9、腔未完全閉塞。（2）第二類為ST段抬高心肌梗死：其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。）穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作持續(xù)時間一般不超過15分鐘，大多在515分鐘，多于勞累后過度緊張激動后發(fā)病，休息及服用硝酸甘油類藥物可以緩解。（2）不穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作持續(xù)時間一般都達(dá)到或超過15分鐘，不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白TnT及TnI不升高。主要有以下三種類型：新近發(fā)生的勞累后心絞痛：病發(fā)時間在一個月之內(nèi)；心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間增加，硝酸甘油不能緩解；靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛，臥位性心絞痛等。（3）心電圖ST段不抬高的心肌梗死：臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白TnI、TnT升高，應(yīng)考

10、慮有心肌梗死可能。（4）ST段抬高心肌梗死：根據(jù)超早期弓背型ST段抬高、STT波動態(tài)演變、肌鈣蛋白陽性等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)不難診斷。ST段抬高，須與心包炎、變異心絞痛、過早復(fù)極、室壁瘤、預(yù)激等相鑒別。2.1 對ST段抬高心肌梗死的治療：無禁忌的病人立即給予急診溶栓或直接作介入治療。急診溶栓不再受年齡限制。溶栓時間由6h延伸至12h。常用溶栓藥物及方法：尿激酶（UK）：2萬U/(kg30min) IV；鏈激酶（SK）：150萬U/(kg30min) IV；rtPA：50100mg/90min IV；rSK（重組鏈激酶）150萬U/30min IV。介入治療（PTCA）指征：AMI發(fā)生于老年，年齡

11、75歲，或有溶栓禁忌證，有心衰或心源性休克者應(yīng)首先考慮介入治療。許多學(xué)者認(rèn)為PTCA結(jié)合冠脈放支架及Gpb/a抑制劑聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于溶栓治療。4.2.2 非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：加強臨床觀察，監(jiān)測EKG及TnI、TnT的動態(tài)變化，進(jìn)行綜合治療，包括抗凝、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。（1）抗凝藥物：阿司匹林160324mg/d，最低維持量為75mg/d。阿司匹林能增強白細(xì)胞抑制凝血酶、ADP、腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集，增高游離鈣及NO水平。低分子肝素：半衰期長，生物利用度高，出血危險少，每日常規(guī)量1mg/kg皮下注射每12小時1次，不需要監(jiān)測，有替代普通肝素的趨勢。塞氯匹啶（T

12、iclopidine）、氯吡格雷（Clopidogred）：是ADP受體拮抗劑，可阻止血小板Gpb/a受體與纖維蛋白原結(jié)合，對阿司匹林不能耐受者可選用此類藥物。Ticlopidine劑量為250mg bid口服，clopidogred 首服300mg，繼以75mg q.d。阿昔單抗（Abciximab）：血小板Gpb/a受體拮抗劑，強效廣譜抗凝藥物，可使血小板聚集減少80%，IV后作用持續(xù)48小時，適用于PTCA。用法為0.25mg/kg IV，繼以0.125mg/(kgmin) IV，最大劑量為10mg/min 12h，有出血傾向及血小板減少需注意。（2）溶栓治療：非ST段抬高心肌梗死不主張

13、溶栓，因為是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危險（溶栓藥兼有促凝作用）。（3）介入治療：一般不作直接PTCA，應(yīng)給予綜合治療，觀察，必要時擇期作PTCA（間接PTCA）。（4）抗心肌缺血治療：硝酸甘油類含服、口服或靜脈。受體阻滯劑。有抗心律失常，抗高血壓，降低心肌缺血，減少心肌氧供需不平衡，縮小心梗面積，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后?？诜端麡房耍?blocker），自小劑量開始1225mg bid 口服。緊急需要時可選用Metoprolol(Lopressor)靜注，此藥是選擇性腎上腺能受體阻滯劑，應(yīng)用時應(yīng)對心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測，心率宜控制在6090次/分為宜，劑量為5mg靜脈緩注，5分鐘一次

14、，直至最大量15mg或心率得到控制，有心衰、哮喘及傳導(dǎo)阻滯忌用。鈣拮抗劑：擴(kuò)冠，改善側(cè)枝循環(huán)，有穩(wěn)定斑塊作用，藥物甚多，適當(dāng)選用。  （一）急性左心衰竭     1 、發(fā)作性呼吸困難，多見于夜間發(fā)作。     2 、不能平臥，嚴(yán)重時端坐呼吸，出現(xiàn)紫紺。     3 、咳出粉紅色泡沫樣痰。     4 、兩肺濕羅音及哮鳴音。    5 、心率快，有奔馬律。   

15、;  6 、病情嚴(yán)重可有心源性休克。   （二）急性右心衰竭     多繼發(fā)于左心衰，除左心衰表現(xiàn)外，尚有：     1 、頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性。     2 、肝腫大，嚴(yán)重時可出現(xiàn)黃膽、轉(zhuǎn)氨酶升高。     3 、下肢凹陷性浮腫，嚴(yán)重時可有腹水。     4 、大面積肺梗塞所致急性右心衰，可有胸痛、呼吸困難、咯血、大汗、暈厥、休克或猝死。一）急性

16、左心衰     急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫。來勢迅猛，情況危急，要求多種對癥急救措施，幾乎同時到位。     1 、有效供氧，加用抗泡沫劑：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量 4 6L /min ，氧氣通過含 75 酒精貯液瓶，如病人對酒精氣味耐受力差，可先由 2 3L /min 氧流量開始，逐步增至 5 6L /min ，根據(jù)氣道分泌物吸引情況，適時停用抗泡沫劑。沒有急性肺水腫的左心衰竭，可以不用抗泡沫劑。     2 、鎮(zhèn)靜劑：患者精神高度緊張，加重呼吸困難，給予嗎啡 3

17、 5mg 靜脈注射，療效顯著，必要時可重復(fù)用藥，對神志不清或有休克者應(yīng)慎用。     3 、利尿劑與強心藥并用：     （ 1 ）呋塞米（速尿） 20 40mg 加入 5 10 GS20ml 靜脈注射，可迅速擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，緩解左心衰。     （ 2 ）強心藥常用西地蘭 0.4mg 加入 5 10 GS20ml 靜脈注射， 2 小時后可酌情重復(fù)應(yīng)用 0.2 0.4mg 。     鑒于急性左心衰肺水腫搶救分秒必爭，速尿與西地蘭

18、可同時加入 5 10 葡萄糖液中緩慢靜注，臨床實踐證明安全、有效，節(jié)約時間。     4 、磷酸二酯酶抑制劑     這類藥物通過抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞 cAMP 增加， Ca 2+ 進(jìn)入收縮蛋白速度增加，產(chǎn)生正性肌力作用，臨床多用于常規(guī)治療無效的頑固性心衰。     （ 1 ）氨力農(nóng)（ amrinone ）：首劑 0.75mg/kg 靜脈注射 2 3min ，以后用 5 10ug/kg 緩慢靜注，以后用 5 10ug/kg/min 靜滴。  

19、0;  （ 2 ）米力農(nóng)（ milrinone ）：首劑 50ug/kg/ 緩慢靜注 10min ，其后用 0.25 1.0ug/kg/min 靜注。     5 、血管擴(kuò)張劑     可減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。急性心肌梗死及高血壓病引起的急性左心衰為最佳適應(yīng)癥。     （ 1 ）硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動脈與小靜脈。減低左、右心室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左室排空，左室容量及室壁張力減低，降低心肌氧耗。由小劑量開始，可按 20ug/min 靜滴。在保持血

20、壓正常情況下，可逐步增加劑量，常用有效劑量范圍大多在 50 150ug/min 。 3 ug/kg/min 超過 72 小時會有氰化物及硫氰酸鹽積聚。當(dāng)硫氰酸鹽的濃度超過 12mg/dl ，中毒癥狀有甚至不清，高反射，最后抽搐。搶救辦法：立即停用硝普鈉，并用硝酸鈉及硫代硫酸鈉。     （ 2 ）酚妥拉明：為 受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動脈，也擴(kuò)張靜脈。初始劑量為 0.1mg/min ，可根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，一般有效劑量為 0.3mg /min ，有時根據(jù)需要調(diào)節(jié)至 2mg/min 。     （ 3 ）硝酸甘油：其作用

21、是通過局部內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生 NO ，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效。 如有效血容量不足，則有降低血壓的危險。用法： NG50 100mg 加入 250ml 糖鹽水中，開始以 10 20 ug/min 靜滴，以后每隔 5 10min 增加 5 10 ug/min ，直到臨床有效。小劑量（ 30 40 ug/min ）使靜脈擴(kuò)張；大劑量（ 150ug/min ）使小動脈擴(kuò)張，不間斷用藥超過 24 小時，產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。     （ 4 ）糖皮質(zhì)激素：降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對急性肺水腫有效。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松 5 10mg/ 次靜注，或用氫化考的松 100 200mg 靜滴。