體格檢查之13胸部檢查(概論)

1、胸部檢查胸部檢查 n胸部主要檢查：胸部主要檢查：n胸廓胸廓n肺部肺部n心臟心臟(一一) 胸廓胸廓： n正常正常 前后徑前后徑 左右徑左右徑=1 1.5 n小孩與老人前后徑略小于橫徑，幾小孩與老人前后徑略小于橫徑，幾呈圓柱形呈圓柱形n異常異常n1. 扁平胸扁平胸: 前后徑前后徑 左右徑左右徑左右徑左右徑,胸骨下端前突胸骨下端前突 (二二) 肺臟肺臟n 1. 視診視診 ( 1 ) 呼吸運動呼吸運動n ( 2 ) 呼吸頻率呼吸頻率n ( 3 ) 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律n 2. 觸診觸診 ( 1 ) 呼吸運動呼吸運動n ( 2 ) 觸覺語顫觸覺語顫n ( 3 ) 胸膜摩擦感胸膜摩擦感3.叩診叩診4. 聽診：

2、聽診：(1) 正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：“fu-fu”聲聲 支氣管呼吸音支氣管呼吸音 似似“ha”聲聲 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 (2) 病理性呼吸音：病理性呼吸音： 病理性肺泡呼吸音病理性肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音減弱或消失 肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音增強 病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音 病理性支氣管肺泡呼吸音病理性支氣管肺泡呼吸音 (3) 羅音羅音: 呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音 干羅音干羅音 是氣流通過是氣流通過狹窄狹窄的支氣管管腔發(fā)生的支氣管管腔發(fā)生湍湍流流所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的聲聲音。干羅音的主要特點是：主音。干羅音的主要特點是：主要

3、在呼氣時聽到，其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易要在呼氣時聽到，其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后消失。干羅音一般分為鼾發(fā)生變化，咳嗽后消失。干羅音一般分為鼾音和哨笛音。音和哨笛音。 1）鼾音）鼾音 是低調(diào)而響亮的干羅音，象熟睡時打是低調(diào)而響亮的干羅音，象熟睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或支氣管。呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或支氣管。 2）哨笛音）哨笛音 是一種高調(diào)的干羅音，常被描述為是一種高調(diào)的干羅音，常被描述為“哮鳴音哮鳴音”，多發(fā)于小支氣管。，多發(fā)于小支氣管。 濕羅音濕羅音(moist rale): 是由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的是由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀稀 薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘薄

4、分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛴捎谛≈夤鼙谝蛞?，故又稱水泡音?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時突然張開重分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。局限性濕羅音常提示該局部肺臟有炎癥存局限性濕羅音常提示該局部肺臟有炎癥存在，如肺炎，支氣管擴張，肺膿腫等；在，如肺炎，支氣管擴張，肺膿腫等；如發(fā)生于兩側(cè)肺底，多見于心功不全所致如發(fā)生于兩側(cè)肺底，多見于心功不全所致的肺淤血或肺下部炎癥；的肺淤血或肺下部炎癥；如兩肺布滿大小水泡音，多見于急性肺水如兩肺布滿大小水泡

5、音，多見于急性肺水腫。腫。 4.語音共振語音共振 n檢查時讓被檢查者用低音調(diào)重復(fù)發(fā)檢查時讓被檢查者用低音調(diào)重復(fù)發(fā)“一、二、一、二、三三”音，檢查者將聽診器放在胸壁上，此時可音，檢查者將聽診器放在胸壁上，此時可聽到柔和而含糊的字音，稱為聽覺語音。聽到柔和而含糊的字音，稱為聽覺語音。n檢查時注意兩側(cè)對稱部位的語音強弱對比。檢查時注意兩側(cè)對稱部位的語音強弱對比。n聽覺語音強弱變化的臨床意義和觸覺語音的改聽覺語音強弱變化的臨床意義和觸覺語音的改變相同。變相同。5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 n急性纖維素性胸膜炎等病變時，胸膜的急性纖維素性胸膜炎等病變時，胸膜的臟層和壁層之間變得粗糙，呼吸時兩層臟層和壁層之間

6、變得粗糙，呼吸時兩層不光滑的胸膜互相摩擦而產(chǎn)生音響，稱不光滑的胸膜互相摩擦而產(chǎn)生音響，稱胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。n其特點是：呼氣及吸氣均可聽到，其特點是：呼氣及吸氣均可聽到，屏屏氣氣時消失，一般在胸下部腋中線處最易聽時消失，一般在胸下部腋中線處最易聽到。到。（三）心臟（三）心臟 n要注意身體勿左、右傾斜，以免影響心要注意身體勿左、右傾斜，以免影響心臟的正常位置。臟的正常位置。n檢查心臟時，根據(jù)病人的情況采取仰臥檢查心臟時，根據(jù)病人的情況采取仰臥位、半坐位、坐位。位、半坐位、坐位。一）一） 視診視診 1. 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 正常人心前區(qū)與右側(cè)胸部相應(yīng)部位大致是對稱正常人心前區(qū)與右側(cè)胸部相應(yīng)部

7、位大致是對稱的。的。在兒童時期即患心臟病者可致心前區(qū)隆起。主在兒童時期即患心臟病者可致心前區(qū)隆起。主要見于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟要見于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病者。病者。 成人有大量心包積液時心前區(qū)可飽滿。成人有大量心包積液時心前區(qū)可飽滿。n2.心尖搏動心尖搏動n在心臟收縮時，心尖的一部分向左前下方胸壁沖擊，引起胸壁在心臟收縮時，心尖的一部分向左前下方胸壁沖擊，引起胸壁局部向外搏動，稱為心尖搏動。局部向外搏動，稱為心尖搏動。n正常人心尖搏動位于左側(cè)第正常人心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，處，其搏動范圍的直徑約其搏動范圍的直徑約2.0

8、2.5cm。有相當(dāng)一部分正常人可見不到有相當(dāng)一部分正常人可見不到心尖搏動，此外胸壁肥厚、肺氣腫、胸腔或心包積液等，心尖心尖搏動，此外胸壁肥厚、肺氣腫、胸腔或心包積液等，心尖搏動亦不明顯。搏動亦不明顯。n心尖搏動向左下側(cè)移位，且搏動范圍彌散者，多為左心室增大；心尖搏動向左下側(cè)移位，且搏動范圍彌散者，多為左心室增大；n右心窒增大、右側(cè)胸胸大量積液、積氣可使心尖搏動左移；左右心窒增大、右側(cè)胸胸大量積液、積氣可使心尖搏動左移；左側(cè)胸膜粘連、肺不張可致心尖搏動牽向左側(cè)；側(cè)胸膜粘連、肺不張可致心尖搏動牽向左側(cè)；n大量腹腔積液等使膈肌抬高可使心尖搏動的位置向左外側(cè)移位。大量腹腔積液等使膈肌抬高可使心尖搏動的

9、位置向左外側(cè)移位。 二二) 觸診觸診 1. 心前區(qū)搏動心前區(qū)搏動 2. 震顫震顫 也稱貓喘，也稱貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病的為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征特征性體征。3. 心包摩擦感心包摩擦感 通常在胸骨左緣第四肋間較通常在胸骨左緣第四肋間較易觸及。易觸及。 三）三） 叩診叩診 n叩診可確定心臟的大小、形態(tài)和位置。叩診可確定心臟的大小、形態(tài)和位置。n心臟及大血管的叩診呈絕對濁音（實音），心臟及大血管的叩診呈絕對濁音（實音），而心臟被肺臟遮蓋的部分則呈相對濁音。而心臟被肺臟遮蓋的部分則呈相對濁音。正正常心臟濁音界臨床是以相對濁音界表示常心臟濁音界臨床是以相對濁音界表示。n正常人的正常人的心臟右界心

10、臟右界幾乎與胸骨右緣相合，但幾乎與胸骨右緣相合，但在第在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。肋間處可在胸骨右緣稍外方。左界左界在第在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方逐漸向左肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方逐漸向左移，并繼續(xù)向左下方形成向外凸起的弧形。移，并繼續(xù)向左下方形成向外凸起的弧形。n左心室增大時，心濁音界向左下擴展，左心室增大時，心濁音界向左下擴展，致心臟濁音區(qū)呈致心臟濁音區(qū)呈靴形心靴形心，常見于主動脈，常見于主動脈關(guān)閉不全；關(guān)閉不全；n二尖瓣狹窄時，左心房和肺動脈擴大，二尖瓣狹窄時，左心房和肺動脈擴大，導(dǎo)致心腰部膨出，心濁音界呈導(dǎo)致心腰部膨出，心濁音界呈梨形心梨形心；n心包積液時，心界向兩側(cè)

11、擴大，心臟濁心包積液時，心界向兩側(cè)擴大，心臟濁音界呈三角音界呈三角燒瓶心燒瓶心。四）四） 聽診聽診 1.瓣膜聽診區(qū)瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜震動時所產(chǎn)生的聲音，心臟各瓣膜震動時所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位，在此部常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位，在此部位聽診時可聽得最清楚，此部位即為該瓣膜的聽位聽診時可聽得最清楚，此部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟位置正常時，瓣膜聽診區(qū)為：診區(qū)。心臟位置正常時，瓣膜聽診區(qū)為：二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間肋間主動脈聽診區(qū)：有二個聽診區(qū)，第主動脈聽診區(qū)：有二個聽診區(qū)，第1聽診區(qū)在胸骨聽診區(qū)在胸骨右緣第右

12、緣第2肋間；第肋間；第2聽診區(qū)在胸骨左緣第聽診區(qū)在胸骨左緣第3、4肋間。肋間。肺動脈區(qū)肺動脈區(qū) 在胸骨左緣第二肋間。在胸骨左緣第二肋間。三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左在胸骨下端左緣即胸骨左源第緣即胸骨左源第4-5肋間肋間。 2.聽診內(nèi)容聽診內(nèi)容 (1)心音心音 正常人心搏動時，通常能聽到第一、二心音，正常人心搏動時，通常能聽到第一、二心音，在青少年和兒童中有時可聽到第三心音。在青少年和兒童中有時可聽到第三心音。 正常人第一心音的特征為正常人第一心音的特征為：較第二心音響亮，音調(diào)較低，時限較長（約較第二心音響亮，音調(diào)較低，時限較長（約0.1s）；）；與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。與心尖搏動同

13、時出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心第二心音的特征為音的特征為：音調(diào)較高而脆，強度較：音調(diào)較高而脆，強度較s1弱，歷弱，歷時較短（時較短（0.08s），在心底部最響。），在心底部最響。n第一心音強度的改變：第一心音強度的改變： 第一心音增強常見于二第一心音增強常見于二尖瓣狹窄；第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全尖瓣狹窄；第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全等。等。n第二心音強度改變：第二心音強度改變： 主動脈瓣區(qū)第二心音增強，主動脈瓣區(qū)第二心音增強，常見于高血壓病、主動脈粥樣硬化癥等。主動脈常見于高血壓病、主動脈粥樣硬化癥等。主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉瓣區(qū)第二心音減弱，常見于主動脈瓣狹

14、窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，常見于二尖瓣不全。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，常見于二尖瓣狹窄、左心功能不全等。肺動脈瓣區(qū)第二心音減狹窄、左心功能不全等。肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見于肺動脈狹窄。弱，常見于肺動脈狹窄。 心音分裂心音分裂 n正常情況下，由于心臟舒縮時，各兩瓣膜關(guān)閉時距正常情況下，由于心臟舒縮時，各兩瓣膜關(guān)閉時距十分接近，故在聽診時不易分辨，而呈單一的心音。十分接近，故在聽診時不易分辨，而呈單一的心音。n在病理情況下，不同步的時距明顯增大，聽診時原在病理情況下，不同步的時距明顯增大，聽診時原來一個心音可分裂成二個心音，此現(xiàn)象稱來一個心音可分裂成二個心音，此現(xiàn)象稱心音分裂。心音分

15、裂。當(dāng)二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第一當(dāng)二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第一心音分裂，可見于右束支傳導(dǎo)阻滯，偶見于正常的心音分裂，可見于右束支傳導(dǎo)阻滯，偶見于正常的青少年；當(dāng)主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間明顯不同青少年；當(dāng)主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第二心音分裂，可見于二尖瓣狹窄肺動脈時，出現(xiàn)第二心音分裂，可見于二尖瓣狹窄肺動脈高壓，青少年也可以出現(xiàn)生理性第二心音分裂。高壓，青少年也可以出現(xiàn)生理性第二心音分裂。奔馬律奔馬律 n系在系在s2后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的第一、第二心音共同組成猶如馬奔馳原有的第一、第二心音共同組成猶

16、如馬奔馳時的蹄聲，稱為時的蹄聲，稱為奔馬律，是心肌嚴重損害的奔馬律，是心肌嚴重損害的體征體征。n其產(chǎn)生的機理是：由于心肌處于衰弱、張力其產(chǎn)生的機理是：由于心肌處于衰弱、張力差的狀態(tài)下，當(dāng)舒張早期心房血流快速注入差的狀態(tài)下，當(dāng)舒張早期心房血流快速注入心室，引起心室壁振動所致。心室，引起心室壁振動所致。 (2) 心率心率 n正常成人心率為正常成人心率為60100次次/分。分。n成人竇性心律超過成人竇性心律超過100次次/分者，稱為竇分者，稱為竇性心動過速，見于劇烈運動、過度緊張、性心動過速，見于劇烈運動、過度緊張、發(fā)熱等。發(fā)熱等。n心率低于心率低于60次次/分者，稱為竇性心動過緩，分者，稱為竇性心

17、動過緩，見于運動員、心肌炎、冠心病等。見于運動員、心肌炎、冠心病等。 (3) 心律心律 n正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。但部分健康的正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。但部分健康的青年及兒童中可有竇性心律不齊，一般無臨青年及兒童中可有竇性心律不齊，一般無臨床意義。床意義。n臨床上常見的心律失常有過早搏動、異位心臨床上常見的心律失常有過早搏動、異位心動過速、心房顫動和各種傳導(dǎo)阻滯等，其中動過速、心房顫動和各種傳導(dǎo)阻滯等，其中以過早搏動和心房顫動最多見。以過早搏動和心房顫動最多見。 n過早搏動過早搏動又稱期前收縮，是在原來規(guī)則心律的基又稱期前收縮，是在原來規(guī)則心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，之后有一個較長礎(chǔ)

18、上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，之后有一個較長的間歇。按其異位起搏點的不同可分為室性、房的間歇。按其異位起搏點的不同可分為室性、房性和房室交界性過早搏動三種類型，尤以室性為性和房室交界性過早搏動三種類型，尤以室性為多見。如每隔一個正常心臟搏動之后均出現(xiàn)一次多見。如每隔一個正常心臟搏動之后均出現(xiàn)一次過早搏動，稱二聯(lián)律；每隔二個正常心臟搏動后過早搏動，稱二聯(lián)律；每隔二個正常心臟搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，稱三聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律出現(xiàn)一次過早搏動，稱三聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律常見于洋地黃中毒和嚴重心肌疾病。常見于洋地黃中毒和嚴重心肌疾病。n 心房顫動心房顫動 ：聽診特點是心律絕對不規(guī)則，心音：聽診特點是心律絕對不

19、規(guī)則，心音的強弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀。常見的強弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀。常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病和甲亢等。于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病和甲亢等。(4) 心臟雜音心臟雜音 n正常心音以外出現(xiàn)的一種強度不同、頻正常心音以外出現(xiàn)的一種強度不同、頻率不一和持續(xù)時間較長的異常聲音稱為率不一和持續(xù)時間較長的異常聲音稱為心臟雜音心臟雜音。n它的產(chǎn)生是由于血流加速或血流紊亂形它的產(chǎn)生是由于血流加速或血流紊亂形成成旋渦旋渦，使心壁或血管壁發(fā)生震動所致。，使心壁或血管壁發(fā)生震動所致。 常見于：常見于： 血流加速血流加速 ，如貧血、甲亢等；，如貧血、甲亢等；瓣膜口狹窄，如二尖瓣或主動脈瓣狹窄等

20、；瓣膜口狹窄，如二尖瓣或主動脈瓣狹窄等；瓣膜關(guān)閉不全，如二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全；瓣膜關(guān)閉不全，如二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全；異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。心腔內(nèi)漂浮物，如心內(nèi)膜炎時的贅生物、斷裂心腔內(nèi)漂浮物，如心內(nèi)膜炎時的贅生物、斷裂的腱索等。的腱索等。分析雜音應(yīng)注意的分析雜音應(yīng)注意的要點要點： 1）最響部位）最響部位 一般來說，雜音在哪個瓣膜區(qū)最響，提一般來說，雜音在哪個瓣膜區(qū)最響，提示病變則在該瓣膜。示病變則在該瓣膜。2）出現(xiàn)時間）出現(xiàn)時間 雜音發(fā)生在第一心音與第二心音之間者，雜音發(fā)生在第一心音與第二心音之間者，稱收縮期雜音。發(fā)生在第二心音

21、與下一個心動周期稱收縮期雜音。發(fā)生在第二心音與下一個心動周期的第一心音之間者，稱舒張期雜音。若雜音連續(xù)在的第一心音之間者，稱舒張期雜音。若雜音連續(xù)在收縮期和舒張期出現(xiàn)，稱為連續(xù)性雜音。一般地說，收縮期和舒張期出現(xiàn)，稱為連續(xù)性雜音。一般地說，舒張期雜音和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性的，收縮期雜音舒張期雜音和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性的，收縮期雜音有一部分為生理性的。有一部分為生理性的。 3）性質(zhì)）性質(zhì) 雜音的性質(zhì)多種多樣，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、雜音的性質(zhì)多種多樣，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆息樣、機器聲樣等。一般地說，器質(zhì)性雜音是粗嘆息樣、機器聲樣等。一般地說，器質(zhì)性雜音是粗糙的，功能性雜音為柔和的。糙的，功能性雜音為柔和的。 4) 傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向 根據(jù)雜音的最響亮部位及其傳導(dǎo)方向，可根