stemi的溶栓及輔助治療

1、stemi的溶栓及輔助治療再灌注治療對(duì)于起病s12小時(shí)、st段持續(xù)抬高且存在缺血癥狀的急性心?；颊?，推薦立即行再灌注治療一一直接pci或溶栓治療（1a級(jí)）。注解:accp-7僅強(qiáng)調(diào)溶栓治療。對(duì)于癥狀持續(xù)s6小時(shí)的患者，推薦給予阿替普酶（1a級(jí)）或替奈普酶（1a級(jí)），同時(shí)認(rèn)為瑞替普酶優(yōu)于鏈 激酶（2b級(jí)）。注解:accp-7和accp-8均未推薦尿激酶治療，可能與國(guó)外尿激酶使川不廣泛、證據(jù)不足有關(guān)。對(duì)丁接受溶栓治療者，建議使用快速推注制劑（如替奈普酶）,以簡(jiǎn)化給藥過(guò)程并潛在降低非顱內(nèi)出血的 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)（2a級(jí)）。注解:新増推薦。對(duì)于缺血癥狀s12小時(shí)、伴左束支傳導(dǎo)阻滯及st段抬高改變的心?；颊?/p>

2、，如果:不具備直接pci的條件, 則行溶栓治療（1b級(jí)）。注解:accp-7無(wú)特別強(qiáng)調(diào)。對(duì)于缺血癥狀s12小時(shí)、心電圖農(nóng)現(xiàn)符合后壁心梗的患者，建議在不具備肓接pci條件時(shí)采取溶栓治療（2b 級(jí)）。注解:accp-7推薦直接給了溶栓治療（2c級(jí)）。對(duì)于癥狀持續(xù)1224個(gè)小時(shí)、伴有持續(xù)st段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 的高?；颊?，建議在不具備直接pci條件時(shí)采取溶栓治療（2b級(jí)）。注解:accp-7推薦直接給予溶栓治療（2b級(jí)）。既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血、頭部外傷或缺血性卒中的患者，不推薦使用溶栓治療（1c級(jí)）。注解:accp-7界定的時(shí)間為既往3個(gè)月,h強(qiáng)調(diào)閉合性顱腦損傷史

3、（1c+級(jí)）。與美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第七版指南（accp-7）相比，第八版指南（accp-8）中關(guān)于急性st段抬高心肌梗死（stemi）的建議除強(qiáng)調(diào)溶栓治療外，突出了直接經(jīng)皮冠脈介入治療（pci）的作用。此外,accp8更加關(guān)注溶栓 治療的安全性，在輔助治療屮也更加關(guān)注患者的年齡及腎功能，強(qiáng)調(diào)根據(jù)年齡等因素調(diào)整用藥劑量。易化及補(bǔ)救性pci對(duì)于接受直接pci的急性stemi患者，不推薦溶栓治療,無(wú)論是否合用血小板糖蛋口（gp）【i b/llla抑制 劑（1b級(jí)）。對(duì)丁將耍接受直接pci的急性stemi患者，建議在冠脈造影前給予gpu b/llla抑制劑（2b級(jí)）。既往 參與研究的多數(shù)患者應(yīng)用的是阿昔

4、單抗，以0.25 mg/kg快速靜脈注射，繼z以0.125 pg/（kgmin）（故大劑 量10 pg/min）持續(xù)12小時(shí);依替巴肽的推薦劑量為先給予兩次180 pg快速靜脈注射（間隔10分鐘），繼之 以2.0 ng/（kg-min）持續(xù)靜點(diǎn)12-24小時(shí);替羅非班的推薦劑量為25 pg/kg快速靜注，繼z以0.15 mg/（kg-min）持續(xù)靜點(diǎn)24小時(shí)。對(duì)于已接受溶栓治療但st段持續(xù)抬高（起始治療90分鐘后心電圖st段冋落<50%）的患者，推薦彳了補(bǔ) 救性pci,而非重復(fù)溶栓或不再進(jìn)行再灌注治療（1b級(jí)），建議盡早（在2小時(shí)內(nèi)）判定有無(wú)st段回落（2c級(jí)）。輔助治療阿司匹林對(duì)于急性

5、stemi患者,無(wú)論是否行溶栓治療，推薦醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行初步檢查后給了阿司匹林（160-325 mg 口服）（1a級(jí)）,隨后長(zhǎng)期治療（75-162 mg/d 口服）（1a級(jí)）。氯毗格雷急性stemi患者應(yīng)在阿司匹林治療同時(shí)加用氯毗格雷（1a級(jí)）。75歲以下、接受溶栓藥物或木接受再 灌注治療者，氯毗格雷的負(fù)荷劑暈為300 mg（口服）,>75歲者負(fù)荷劑量為75 mg（口服），繼z每口 口服75 mg 至28天（1a級(jí)）。注解:accp-7僅把氯毗格宙作為阿司匹林過(guò)敏粋的替代藥物（2c級(jí)）。對(duì)丁-急件stemi沒(méi)有置入冠脈支架者，建議氯毗格雷75 mg/d 口服28天以上至1年（2b級(jí)）。注解

6、:新增推薦。對(duì)接受直接pci的患者，建議聯(lián)合使用阿司匹林與氯ii比格雷，氯毗格雷的初始劑暈至少為300 mg（lb 級(jí)），繼z 75 mg/d 口服,置入裸金屬支架者至少服用4周，藥物洗脫支架者不應(yīng)短于12個(gè)月。注解:新增推薦?？鼓钢委熃邮苋芩ㄖ委煟o(wú)論使用哪種溶栓劑）、直接pci或未接受再灌注治療的急性stemi患者，除阿司匹林 和其他抗血小板治療外，推薦應(yīng)用抗凝血酶制劑治療（1a級(jí)）。普通肝索（ufh）接受鏈激酚治療九建議靜脈或皮下應(yīng)用ufh,活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt） h標(biāo)值為50-75秒（1b 級(jí)）。對(duì)于接受阿秤普酶、秤奈普酶或瑞替普酶溶栓治療的急性stemi 者，建議根擁體

7、重調(diào)整ufh用量， 使aptt維持在50-70秒，維持48小時(shí)（1b級(jí)）。注解:accp-7建議aptt目標(biāo)值為5075秒（1c級(jí)）。接受直接pci治療的急性stemi患者,推薦靜脈應(yīng)用ufh（1c級(jí)）。對(duì)于接受gp ii b/iiia抑制劑的 患者，推薦ufh i韋i操作期劑量為50-70 u/kg,激活凝血時(shí)間（act）|1|標(biāo)值200#;對(duì)丁-未接受gpii b/iiia 抑制劑的患者，推薦劑暈為60-100 u/ kg,act u標(biāo)值為250-350秒。注解:新増推薦。低分子量肝素?zé)o論是否接受再灌注治療燉薦急性stemi患者應(yīng)川瑞維肝索（reviparin）治療（1b級(jí)）。瑞維肝索的推

8、 薦劑量為:v50 kg者3436 iu,5075 kg者5153 iuz75 kg者6871 iu,每12小時(shí)皮下注射1次，持 續(xù)7夭。對(duì)于接受直接pci者，在圍操作期使用ufh,于鞘管拔除1小時(shí)后開(kāi)始應(yīng)用瑞維肝素。注解:新増推薦。對(duì)于腎功能良好（血肌fif男性2.5 mg/dk女性2.0 mg/dl）的溶栓治療者，推薦應(yīng)用依諾肝素而非 ufh,持續(xù)應(yīng)川8天（2a級(jí)）。依諾肝索的推薦劑量為：v75歲若30 mg快速的注,繼之以1 mg/kg皮下注射, 每12小時(shí)1次（最初2次皮下注射的最大劑量為100 mg）;75歲者不采取快速靜注，僅給予0.75 mg/kg 皮下注射，每12小時(shí)1次（最初

9、2次皮下注射的戢大劑量為75 mg）o注解:accp-7僅推薦依諾肝索作為替奈普酶溶栓后的輔助用藥，持續(xù)7犬（2b級(jí)）?；沁_(dá)肝癸鈉對(duì)未接受再灌注治療的患者"（1a級(jí)）以及接受溶栓治療但無(wú)抗凝指征的急stemi®者（ib級(jí)），均推薦 應(yīng)用堿達(dá)肝癸鈉。方案均為首劑2.5 mg靜脈注射，繼z每天1次皮下注射，持續(xù)9天。對(duì)于接受溶栓治療并冇抗凝指征的急性stemi患者,可考慮以磺達(dá)肝癸鈉（方案同前j作為ufh的替代 治療（2b級(jí)）。對(duì)于接受直接pci的急性stemi患者，不推薦應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉（1a級(jí)）。注解:上述3點(diǎn)為新增推存。直接凝血酶抑制劑對(duì)于接受鏈激酶治療的急性stemi患者,建議不用比伐盧定作為ufh的替代治療（2b級(jí)）。注解:accp-7為2a級(jí)推薦。gpiib川2抑制劑對(duì)丁-急件stemi患者，不推薦使川標(biāo)準(zhǔn)劑量阿昔單抗和半量瑞替曹酶或替奈曹酶與低劑量靜脈ufh聯(lián) 合應(yīng)用，推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶（1b級(jí)）。對(duì)于急性stemi患者，