第22章 分娩期并發(fā)癥 ppt課件

1、分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血武漢大學人民醫(yī)院武漢大學人民醫(yī)院魏敏魏敏 postpartum hemorrhage背景背景 產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原產(chǎn)科出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球每年約有因，全球每年約有127000婦女因產(chǎn)科婦女因產(chǎn)科出血而死亡出血而死亡 其中產(chǎn)后出血（其中產(chǎn)后出血（pph）是產(chǎn)科出血的）是產(chǎn)科出血的最常見類型，每年大概有最常見類型，每年大概有1400萬產(chǎn)后萬產(chǎn)后出血病例出血病例 宮縮乏力宮縮乏力是導致產(chǎn)后出血的主要原因，是導致產(chǎn)后出血的主要原因，若不進行及時、適當?shù)木戎?，產(chǎn)婦就若不進行及時、適當?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時間內(nèi)死亡可能在短時間內(nèi)死亡產(chǎn)

2、后出血（產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage簡稱簡稱pph）子宮收縮乏力子宮收縮乏力 （ uterine atonyuterine atony）原因原因產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦合并癥，精神緊張等產(chǎn)婦因素：產(chǎn)婦合并癥，精神緊張等子宮因素：子宮發(fā)育不良畸形、腫瘤子宮因素：子宮發(fā)育不良畸形、腫瘤胎兒因素：巨大兒、多胎、死胎胎兒因素：巨大兒、多胎、死胎產(chǎn)科因素：頭盆不稱、胎位不正致難產(chǎn)產(chǎn)科因素：頭盆不稱、胎位不正致難產(chǎn)醫(yī)源性因素：滯產(chǎn)、過早牽拉臍帶醫(yī)源性因素：滯產(chǎn)、過早牽拉臍帶placenta accretaincreta retained placenta（三）（三）laceration of

3、 the lower genital tract凝血功能障礙凝血功能障礙(coagulation defects) 合并癥：白血病合并癥：白血病 再障再障 血小板減少癥血小板減少癥 重癥肝炎重癥肝炎 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 嚴重先兆子癇嚴重先兆子癇 重型胎盤早剝重型胎盤早剝 羊水栓塞羊水栓塞 死胎死胎三診斷三診斷 diagnosis認真估計產(chǎn)后出血量真估計產(chǎn)后出血量收集：器皿收集：器皿敷料：稱重敷料：稱重墊子，地盆等血量測量墊子，地盆等血量測量目測不準確目測不準確,常為失血量的常為失血量的1/2常用估算失血量的方法容積法常用估算失血量的方法容積法 常用估算失血量的方稱重法常用估算失血量的方稱重法常用

4、估算失血量的方法面積法常用估算失血量的方法面積法 子宮收縮乏力表現(xiàn)子宮收縮乏力表現(xiàn) 產(chǎn)程延長，產(chǎn)程延長，間歇性間歇性 陰道出血陰道出血 宮底較高，可達臍上宮底較高，可達臍上 重者子宮輪廓不清重者子宮輪廓不清胎盤因素性出血表現(xiàn)胎盤因素性出血表現(xiàn)一般胎兒娩出后一般胎兒娩出后3分鐘胎分鐘胎盤娩出，若盤娩出，若30分鐘胎盤仍不娩分鐘胎盤仍不娩出，常為異常情況出，常為異常情況無出血者，常為完全性植入胎無出血者，常為完全性植入胎盤，或胎盤粘連人工剝離成功盤，或胎盤粘連人工剝離成功者為胎盤粘連者為胎盤粘連胎盤植入人工剝離有致命性大胎盤植入人工剝離有致命性大出血危險出血危險軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或子

5、宮疤痕史胎盤完整，宮縮好活躍動脈出血，色鮮紅腹腔內(nèi)出血癥狀及體征血腫形成胎兒娩出后持續(xù)不斷的陰道出血檢查軟產(chǎn)道明確損傷部位 凝血障礙凝血障礙 coagulation defects早剝、羊水栓塞、死胎、重度早剝、羊水栓塞、死胎、重度pih pih 陰道不斷出血血液不凝不易止陰道不斷出血血液不凝不易止血可伴有全身不同部位的出血凝血血可伴有全身不同部位的出血凝血功能障礙功能障礙凝集試驗異常凝集試驗異常四、處理四、處理治療原則治療原則針對病因徹底止血，補充血容量，針對病因徹底止血，補充血容量，糾正休克糾正休克預防并發(fā)癥，抗感染，治療關(guān)鍵預防并發(fā)癥，抗感染，治療關(guān)鍵是迅速止血是迅速止血宮縮乏力的處理宮

6、縮乏力的處理宮縮劑的應用宮縮劑的應用.催產(chǎn)素、巧特欣催產(chǎn)素、巧特欣.麥角（心臟病、高血壓者慎用）麥角（心臟病、高血壓者慎用）.pge2及及pg2a（放置后穹?。ǚ胖煤篑仿。?.欣母佩欣母佩尿管的放置尿管的放置按摩子宮按摩子宮宮腔填塞宮腔填塞方法先用宮縮劑再方法先用宮縮劑再填塞，填塞，24小時后取出紗小時后取出紗條，有報道此方法有隱條，有報道此方法有隱匿性出血及感染危險不匿性出血及感染危險不宜應用，僅為權(quán)宜之法宜應用，僅為權(quán)宜之法.子宮、髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮、髂內(nèi)動脈結(jié)扎（剖宮產(chǎn)時最宜適用）（剖宮產(chǎn)時最宜適用）6.b-lynch縫合術(shù) 髂內(nèi)動脈栓塞（介入放射）髂內(nèi)動脈栓塞（介入放射）子宮切除子宮切

7、除軟產(chǎn)道損傷處理軟產(chǎn)道損傷處理立即縫合修補損傷，陰道裂傷應立即縫合修補損傷，陰道裂傷應從頂部不留死腔從頂部不留死腔仔細尋找活動性出血點，單獨結(jié)仔細尋找活動性出血點，單獨結(jié)扎扎宮頸裂傷應在頂端上宮頸裂傷應在頂端上0.5cm縫合縫合第一針第一針胎盤因素出血處理胎盤因素出血處理胎盤滯留處理胎盤滯留處理導尿排空膀胱導尿排空膀胱 用用brand-aicdrewes法，法，即一手于恥骨聯(lián)合上按壓，另一即一手于恥骨聯(lián)合上按壓，另一手牽拉臍帶即可娩出胎盤手牽拉臍帶即可娩出胎盤胎盤嵌頓的處理胎盤嵌頓的處理以用亞硝酸異戊酯以用亞硝酸異戊酯1-2安瓿后或安瓿后或全麻后使之收縮的宮頸口松解全麻后使之收縮的宮頸口松解取

8、出胎盤取出胎盤胎盤粘連應行人工剝離之胎盤粘連應行人工剝離之胎盤殘留胎盤殘留：立即清除殘留胎盤立即清除殘留胎盤應用宮縮劑及抗生素應用宮縮劑及抗生素胎盤植入：當人工剝離無界限時胎盤植入：當人工剝離無界限時 切勿用指強挖出胎盤切勿用指強挖出胎盤處理處理切除子宮切除子宮: 部分或全切部分或全切 無子女者盡量保守治療，將臍帶盡可能無子女者盡量保守治療，將臍帶盡可能在根部結(jié)扎，將胎盤留于宮腔內(nèi)，應用抗在根部結(jié)扎，將胎盤留于宮腔內(nèi)，應用抗生素及生素及mtx作用機理破壞滋養(yǎng)層組織，作用機理破壞滋養(yǎng)層組織，mtx10mg，po id5，可用，可用2-3療程療程凝血功能障礙：針對病因治療凝血功能障礙：針對病因治療

9、 消除病因消除病因 新鮮血新鮮血 補充凝集因子補充凝集因子-纖維蛋白原纖維蛋白原 干凍血漿干凍血漿 肝素的應用肝素的應用預防 prevention 積極治療血液病，重視高危積極治療血液病，重視高危妊娠妊娠 正確處理產(chǎn)程正確處理產(chǎn)程 加強產(chǎn)后觀察加強產(chǎn)后觀察謝謝 謝謝!重點重點 定義定義 病病 因因 處理原則處理原則 羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 系嚴重的分娩期并發(fā)癥之一系嚴重的分娩期并發(fā)癥之一 發(fā)生率低，死亡率高發(fā)生率低，死亡率高 人工流產(chǎn)中亦可發(fā)生，但危險性較小人工流產(chǎn)中亦可發(fā)生，但危險性較小 及時的診斷、搶救措施可轉(zhuǎn)危為安及時的診斷、搶救措施可轉(zhuǎn)危為安發(fā)病機制

10、誘因誘因 羊水羊水 經(jīng)宮頸粘膜靜脈經(jīng)宮頸粘膜靜脈 子宮壁靜脈、靜脈竇子宮壁靜脈、靜脈竇 母體血循環(huán)母體血循環(huán) 肺小動脈阻塞肺小動脈阻塞小支氣管痙攣小支氣管痙攣 急性右心衰、呼急性右心衰、呼衰衰 肺動脈高壓肺動脈高壓 過敏性休克過敏性休克 dic 腎衰腎衰臨床表現(xiàn) 休克休克 典型嗆咳、呼吸困難、四肢厥冷典型嗆咳、呼吸困難、四肢厥冷 出血出血 大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血大量陰道流血、切口滲血、皮膚粘膜出血 急性腎衰急性腎衰 少尿、無尿、尿毒癥少尿、無尿、尿毒癥診 斷 初步診斷靠臨床表現(xiàn)初步診斷靠臨床表現(xiàn) 外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等外周血找羊水成分：毳毛、胎脂等 dic相關(guān)實驗室檢查相

11、關(guān)實驗室檢查 尸檢尸檢臨床上一旦出現(xiàn)臨床上一旦出現(xiàn)dic的表現(xiàn)，應立即作快速的的表現(xiàn)，應立即作快速的dic實驗室檢查并發(fā)現(xiàn)異常：實驗室檢查并發(fā)現(xiàn)異常： 血小板計數(shù)血小板計數(shù)100109/l或呈進行性下降；或呈進行性下降； 凝血酶原時間（凝血酶原時間（pt）比正常對照延長或縮短比正常對照延長或縮短3秒以上，或動態(tài)變化秒以上，或動態(tài)變化15秒秒，或激活的部分凝血酶原時間（，或激活的部分凝血酶原時間（aptt）比對照縮短或延長）比對照縮短或延長10秒以上；秒以上； 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/l（150mg%）或呈進行性下降；）或呈進行性下降； 3p試驗試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗）陽性或（血漿魚精

12、蛋白副凝試驗）陽性或fdp20mg/l（20g/ml）；）； 優(yōu)球蛋白溶解時間縮短優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，120分，或纖溶酶原降低。分，或纖溶酶原降低。其中其中、是是dic篩選試驗，篩選試驗，、是纖溶亢進確診試驗。一般篩選實驗是纖溶亢進確診試驗。一般篩選實驗二項異常加纖溶亢進確診試驗一項異常，即可診斷二項異常加纖溶亢進確診試驗一項異常，即可診斷dic。1987年首屆中華血液學年首屆中華血液學會上提出的會上提出的dic診斷標準（修正案）則指出，以上診斷標準（修正案）則指出，以上5項實驗室檢查中有三項或以項實驗室檢查中有三項或以上異常者可診斷為上異常者可診斷為dic。 注意：血小板在妊娠期略有下降，

13、但產(chǎn)后注意：血小板在妊娠期略有下降，但產(chǎn)后35天增加，纖維蛋白原在妊娠期可天增加，纖維蛋白原在妊娠期可比正常高比正常高23倍，故在倍，故在dic早期二者仍可處于正常范圍內(nèi)，故強調(diào)動態(tài)觀察，如早期二者仍可處于正常范圍內(nèi)，故強調(diào)動態(tài)觀察，如呈持續(xù)下降則具有臨床意義。血小板減少是急性呈持續(xù)下降則具有臨床意義。血小板減少是急性dic的一個特征，能在外周血較的一個特征，能在外周血較早地反映出來，故急檢血小板計數(shù)是快捷的早地反映出來，故急檢血小板計數(shù)是快捷的dic實驗室檢查的首選。若血小板低實驗室檢查的首選。若血小板低于于100109/l，表明大量血小板已被消耗；若血小板低于，表明大量血小板已被消耗；若血

14、小板低于30109/l，則表，則表明凝血功能障礙已相當嚴重。明凝血功能障礙已相當嚴重。 部分疑難病例，在條件允許的情況下可行下列進一步部分疑難病例，在條件允許的情況下可行下列進一步檢查：檢查： 因子因子相關(guān)抗原測定相關(guān)抗原測定，即，即因子凝血活性（因子凝血活性（c）與）與因子相關(guān)抗原（因子相關(guān)抗原（rag）比值測定：正常值）比值測定：正常值1，dic時，時，c被消耗而減少，被消耗而減少，rag卻增高，故其比值卻增高，故其比值1； 血小板特異球蛋白（血小板特異球蛋白（-tg）含量的測定）含量的測定：-tg存在于血存在于血小板小板顆粒中，正常血漿中含（顆粒中，正常血漿中含（25.08.2）g/l，

15、血小板中，血小板中含（含（22.978.78）g/109，dic時含量均升高；時含量均升高； 血小板血小板4因子（因子（pf-4）含量的測定：）含量的測定：正常值血漿中含（正常值血漿中含（2.893.2）g/l，血小板中含（，血小板中含（11.293.29）g/l，dic時含量均升高。時含量均升高。這系列的檢查可反映這系列的檢查可反映dic早期凝血因子的改變，若能及時檢早期凝血因子的改變，若能及時檢查這些敏感指標，可在病情發(fā)展的早期發(fā)現(xiàn)查這些敏感指標，可在病情發(fā)展的早期發(fā)現(xiàn)dic。搶 救 處 理 保證供氧，下腔靜脈插管保證供氧，下腔靜脈插管 持續(xù)抗過敏治療持續(xù)抗過敏治療 應用解痙藥物：阿托平、

16、氨茶堿應用解痙藥物：阿托平、氨茶堿 抗休克、升壓治療抗休克、升壓治療 糾正心衰糾正心衰 應用利尿劑應用利尿劑 糾正酸中毒糾正酸中毒 抗凝治療抗凝治療 應用抗生素應用抗生素 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理1宮口開全宮口開全 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn) 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 子宮全切子宮全切2宮口未開或未開全宮口未開或未開全 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 無出血無出血 繼續(xù)保守治療繼續(xù)保守治療drop-chhebs d-dopamine r-regitine o-oxygen p-papaveine c-cedilanid h-hydrocorti-sone he-heparin b-blood s-sodium bicarbon-ate思考題1.簡述羊水栓塞肺動脈高壓的病理生理變化簡述羊水栓塞肺動脈高壓的病理生理變化?2.羊水進入母體血循環(huán)的途徑有哪些羊水進入母體血循環(huán)的途徑有哪些?3.子宮破裂的常見病因有哪些子宮破裂的常見病因有哪些?(自學自學)(1)梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)(