等級醫(yī)院建設(shè)再動員

1、等級醫(yī)院建設(shè)再動員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)院長的再動員內(nèi)容v上級要求v2013年8月省廳等級醫(yī)院初評v2013年10月省廳等級醫(yī)院終評v2013年底 國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評比一、傳達(dá)院長的再動員內(nèi)容一、傳達(dá)院長的再動員內(nèi)容v部、廳標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別條目款項(xiàng)核心評價方法部標(biāo)34263648等級省標(biāo)34965151千分制標(biāo)準(zhǔn)A 20%B 70%C100%D0現(xiàn)狀7項(xiàng)6項(xiàng)14項(xiàng)21項(xiàng)省標(biāo)14.5%1.2.5%29.2%43.8%v我院48項(xiàng)核心條款自查結(jié)果 令人焦急一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容v院下一步的工作計(jì)劃院下一步的工作計(jì)劃 6-8月 自查整改階段 9月內(nèi)審提高階段 10月總結(jié)迎評階段 1

2、1-12月持續(xù)改進(jìn)階段一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容v院對迎評工作要求統(tǒng)一思想，一把手負(fù)責(zé)制 各部門、科室精心組織，狠抓任務(wù)落實(shí)廣泛宣傳，及時總結(jié)提高， - 層層傳達(dá)，人人知曉定期督查，嚴(yán)肅獎懲制度建立迎評工作例會制進(jìn)一步明確部門分工及職責(zé)制定每周工作計(jì)劃和進(jìn)度表 本周過關(guān)內(nèi)容從核心條款到普通條款落實(shí) 從今天開始，每科每天要有計(jì)劃一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容一、傳達(dá)王院長的再動員內(nèi)容v院對迎評工作要求擴(kuò)大宣傳范圍，提高全員意識組織內(nèi)審員進(jìn)行督查和指導(dǎo)外出培訓(xùn) ，擴(kuò)大內(nèi)審員隊(duì)伍實(shí)施持續(xù)改進(jìn)v相應(yīng)的管理措施與科主任簽訂責(zé)任書以后每月經(jīng)濟(jì)會、院周會通報評審結(jié)果評審結(jié)果與獎金掛鉤科

3、主任外出要向王虹院長請假強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場評審方法，臨時抱拂腳是不行的 一個科都不能落下二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容v每周三3點(diǎn)例會，本會優(yōu)先制v授權(quán)制：參會人員負(fù)責(zé)會議內(nèi)容的落實(shí)v定項(xiàng)目目標(biāo)：初期目標(biāo) 省復(fù)核 終極目標(biāo) 國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院v等級醫(yī)院迎評：宣、貫、查、督、改v等級醫(yī)院評審主要查口稱是否合理，患者是否安全，而不是專業(yè)的合理性v通讀標(biāo)準(zhǔn)，明確自己的條款，實(shí)行任務(wù)負(fù)責(zé)制 有問題由責(zé)任部門負(fù)責(zé)v內(nèi)審制，打破職能部門二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容v進(jìn)一步明確各自的條款，責(zé)任制v文件的匯編 文件匯編體系 v建立內(nèi)審員考核制v動用夜班醫(yī)療、護(hù)理總值班v要

4、能發(fā)現(xiàn)問題v出簡報：通報v會議紀(jì)要快，明確推進(jìn)進(jìn)度，建立獎懲制一把手負(fù)責(zé)制v象部隊(duì)一樣有鐵的紀(jì)律v加班會是一種常態(tài) ，經(jīng)常會后下班后 二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容v王曉冬 北京世紀(jì)壇醫(yī)院管理部分實(shí)踐v一個問題需由5個案例來支持其結(jié)果的判斷v結(jié)果評判C標(biāo)：不但是有，執(zhí)行者要知曉且執(zhí)行，且全院統(tǒng)一A標(biāo)：不單有持續(xù)改進(jìn) 達(dá)到6個月以上 做到國內(nèi)最好v上級有規(guī)定的一定要執(zhí)行，無規(guī)定可自行制定，但全院統(tǒng)一v材料只要現(xiàn)在做就行，以前不一定補(bǔ) 從今年開始護(hù)士與日常工作有關(guān)的內(nèi)容都得知道，每個人都應(yīng)熟悉自己的崗位工作二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容v幾個案例

5、搶救箱管理冰箱管理：記錄不能同一個筆跡壓瘡：5年壓瘡平均為40-50例，2012年突然為4例，查如何做到，有無方法保證上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，再查病例中，發(fā)現(xiàn)2例未上報體溫計(jì)的校正問題PCI 術(shù)1年4個死亡，追查，誰做的、如何做的等？v占院長：中日友好醫(yī)院：2個月內(nèi)講解會70多次v青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：整整2個月全部加班加點(diǎn)，沒有休息天護(hù)士與日常工作有關(guān)的內(nèi)容都得知道，每個人都應(yīng)熟悉自己的崗位工作三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v檢查人員：清華大學(xué)劉教授、北大一院的孫主任v檢查方式上下左右，邊走邊看 藥事追蹤圖？1人查多項(xiàng)，見什么查什么相關(guān)護(hù)理的檢查：從藥房護(hù)工的訪談 跟到病房一項(xiàng)

6、內(nèi)容病房隨機(jī)抽護(hù)士4個前三個口頭面對面回答同一問題，跟蹤第4人看現(xiàn)場落實(shí)檢查急診的搶救箱v結(jié)果評價：三個人說的一樣（關(guān)鍵點(diǎn)），第4人也執(zhí)行同樣的內(nèi)容 即可得C 級三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v檢查內(nèi)容藥庫藥物分類保存、標(biāo)記清楚藥柜溫度、記錄火災(zāi)流程 全院要統(tǒng)一 評估火源大小 報警 用滅火器（如何選擇）- 具體操作 對準(zhǔn)火源多少舉距離藥房工作流程，現(xiàn)場看如何發(fā)放藥物取藥工人工作多少年、接受過什么培訓(xùn)、誰培訓(xùn)，如何與藥房交接、如何與病房交接到病房三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v跟班取藥工人到病房病房廁所門上掛有人的標(biāo)記 表揚(yáng)護(hù)士與工人如何交接交接中發(fā)現(xiàn)

7、問題如破損，如何處理，是否有記錄護(hù)士是否接受過相應(yīng)的培訓(xùn)，在哪兒培訓(xùn)說口服藥發(fā)放流程，關(guān)鍵點(diǎn) 洗手 床邊評估或事先對患者的了解 查對 服藥 （并未強(qiáng)調(diào)所有病人看服下肚） 危重病人的服藥過程：體位 - 服藥 - 交代注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)洗手 追蹤病房洗手液的領(lǐng)用記錄，領(lǐng)多少、消耗多少追蹤到病房看護(hù)士如何給藥自備藥的管理：KCI口服液的發(fā)放三查七對、兩種身份核對三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v跟班取藥工人到病房出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的處理，緊接情況，醫(yī)生不在場，護(hù)士能做什么報告給誰或那個部門 電話查 追到那個部門- 有無原因分析、反饋- 問臨床醫(yī)生問醫(yī)生、問病人 ：服藥的依從性，家中

8、藥物的管理查病人床頭柜上有無藥物醫(yī)囑執(zhí)行v檢查急診的搶救箱：清單，放置的格局多少種？標(biāo)簽清晰、高危藥的管理、是否有使用箭頭、避光藥的管理、如何清點(diǎn)、如何補(bǔ)充進(jìn)行動態(tài)管理，是否檢查及記錄、是否有使用記錄誰去拿藥 家屬拿，特殊藥物誰拿不在搶救時的封條或塑料鎖的規(guī)定垃圾的分類、記錄本存放的位置三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v檢查中存在的問題樓梯口有柜子- 不安全空調(diào)出風(fēng)口臟應(yīng)急標(biāo)記不清晰逃生通道無應(yīng)急燈全部為低溫庫，浪費(fèi)藥房一個病區(qū)發(fā)藥，如何做到審方？口服藥發(fā)放中：3人均沒有講到洗手向患者介紹時：不良反應(yīng)需用患者聽得懂的語言門診放射科無搶救箱搶救箱：高位藥藥物名稱標(biāo)記的標(biāo)簽也要

9、與其他藥品區(qū)別開三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋v現(xiàn)場教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)同質(zhì)化管理個性化：危重病人口服藥的發(fā)放：查對后，要協(xié)助擺放體位-是直接用口服，還是用吸管規(guī)范化管理流程中：查對、感控措施的貫穿、人文、教育、應(yīng)急情況處理不評價技術(shù)水平，聚焦患者安全、服務(wù)、質(zhì)量（患者安全十大目標(biāo)）背：不是死記硬背，而是講述實(shí)際操作的過程和規(guī)定v查看：查看：醫(yī)院整體系統(tǒng)/組織病人的整個照護(hù)過程：審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障v重點(diǎn)：重點(diǎn)：醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、整合式醫(yī)療常態(tài)化鼓勵醫(yī)院

10、發(fā)展特色四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)分分 組組綜合管理組 2名專家 應(yīng)急管理、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、消防、 危險品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療藥事組 2名專家二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗(yàn)、授權(quán)、輸血、不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑院感護(hù)理組 2名專家 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員院感防控、多重耐藥菌 安全目標(biāo)、患者評估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技現(xiàn)場評審方法與要領(lǐng)現(xiàn)場評審方法與要領(lǐng)現(xiàn)場評審時間安排現(xiàn)場評審時間安排v檢查 4天v醫(yī)院匯報30分鐘；反饋會半天v現(xiàn)場檢查、訪談為主v查到問題對資料，追蹤系統(tǒng)管理v每日晨會通報明確問題訪談員工要點(diǎn)訪談員工要點(diǎn)u資質(zhì)與工作一致性u心肺復(fù)蘇技能

11、u患者安全目標(biāo)知曉u科室授權(quán)管理u資源或人員調(diào)配能力u應(yīng)急內(nèi)容和角色u同工同酬情況u信息化對技術(shù)和管理支持訪談患者的要點(diǎn)訪談患者的要點(diǎn)u對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充u知情同意理解、實(shí)施步驟u接受健康教育與否u診治風(fēng)險防護(hù)知曉u出院康復(fù)知曉評審方法評審方法全面訪談：全面訪談：管理者管理者醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員患者患者追蹤：追蹤：個案追蹤個案追蹤系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤質(zhì)量質(zhì)量工具應(yīng)用：P D C A品 管 圈根本原因分析檢查方式主要特點(diǎn)檢查方式主要特點(diǎn)追蹤檢查追蹤檢查v通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；v由點(diǎn)及面，逐步追蹤；v注重環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理；v重點(diǎn)是找出系統(tǒng)的缺陷；追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗死追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗

12、死病歷查詢病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看訪查方法病人評估（優(yōu)先級）與其他部門（ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置重點(diǎn)急診現(xiàn)場查看人員訪談訪查方法處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析重點(diǎn)藥劑科病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)重點(diǎn)病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法不詳重點(diǎn)心導(dǎo)管室CCU全院感控制度院感委員會康復(fù)科康復(fù)評估與計(jì)劃全院急救流程全院高危用藥系統(tǒng)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科危險值通報放射防護(hù)制度質(zhì)量委員會患者安全目標(biāo)放射安全委員會檢查方式主要特點(diǎn)檢查方式主要特點(diǎn)采用聽、問、看采用聽、問、看v以問為主訪談v護(hù)理院感組集中訪談了職能部門

13、負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)和護(hù)理）、分管院長對院感的認(rèn)識和支持、配合；訪談院長什么是整體護(hù)理v訪談病人及家屬對合法權(quán)益的知曉率v訪談分診護(hù)士對發(fā)熱病人的分診流程v詢問崗位職責(zé)及其履職情況檢查方式主要特點(diǎn)檢查方式主要特點(diǎn)看看現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查v看流程：輸血科標(biāo)本的傳送；靜脈配置中心的藥物傳送流程（避光藥物）v看現(xiàn)場：物品的擺放（導(dǎo)管室急救箱擺放的位置、拖把的擺放，病區(qū)庫房物品的存放、設(shè)備的位置等）v看資料（排班表、授權(quán)證書、工作人員資質(zhì)證明等）v看病歷、看操作門診區(qū)巡視門診區(qū)巡視天花板：防火噴頭、煙霧器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時燈）所有門（閉

14、門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備病人選擇病人選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染源感染途徑易感人群患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群微生物微生物病人易感性病人易感性環(huán)境因素環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性高齡高齡75歲、新生兒、昏迷、長歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用高危因素高危因素年 齡疾 病治 療中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、

15、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定制或感染四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)v新檢查方法促進(jìn)陳舊理念轉(zhuǎn)變v樹立自我管理理念，克服為評審而評審，在評審過程中改進(jìn) 提高v樹立常態(tài)化理念：轉(zhuǎn)變忙一陳子對付一下的做法 與醫(yī)院管理緊密結(jié)合旗子鮮明反對作假行為v應(yīng)用追蹤方法：注重落實(shí)，作假不能，作假沒用 通過更總病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)追蹤的方

16、法：看、查、問、聽改變孤島式檢查訪談即面對面口述四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)v改變結(jié)果評判：一個結(jié)論多維度檢查，不是一位評審員說了算，評審員個人裁量全小，力求客觀公正v評價的依據(jù)：是否以患者為中心，保證安全和質(zhì)量v檢查的目的是發(fā)現(xiàn)短板v醫(yī)院評審涉及每一個員工v四個凡事凡事有人負(fù)責(zé) 專人凡事有章可循 標(biāo)準(zhǔn)凡事有據(jù)可查 檢查凡事專人檢查 監(jiān)控四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)vPDCA質(zhì)量改進(jìn)策略v確定流程 建立質(zhì)量小組 了解流程運(yùn)行情況 明確流程變化或異常原因 選擇改進(jìn)方案計(jì)劃：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因制定改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行：成立組織明確分工按程序運(yùn)行記錄檢查

17、：收集資料顧客滿意度檢查評價糾正措施預(yù)防措施總結(jié)：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣提出新持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：要持續(xù)6個月以上，而不是提高就停止四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)PDCA質(zhì)量改進(jìn)策略七種工具的應(yīng)用：n 檢查表n 魚骨圖n 控制圖n 排列圖n 散布圖n 直方圖n 分層圖五、前期工作階段小結(jié)五、前期工作階段小結(jié)v感謝大家的支持、配合和理解v已完成的工作護(hù)理工作制度及相關(guān)規(guī)定422護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理工作流程標(biāo)準(zhǔn)部廳規(guī)范指南督查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄、護(hù)理評估單護(hù)理常規(guī)健康教育崗位說明書優(yōu)質(zhì)護(hù)理文件能級管理的初稿各項(xiàng)規(guī)定的培訓(xùn)n8月完成文字材料（護(hù)理記錄體現(xiàn)專科特點(diǎn) 等級標(biāo)準(zhǔn)中有的內(nèi)容要

18、加入） - 8月31日下班前交，9月10前返回修訂n8月全部實(shí)行績效掛鉤制度（7月獎金）- 9月份檢查n9月訓(xùn)練案例分析 n9月4日前完成對照等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的自查，上交需要上級解決的問題，不及時上交者一律視為自查通過n9月10日完成優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文字材料的準(zhǔn)備 n9月15前全部實(shí)施有效的責(zé)任制整體護(hù)理 、護(hù)理記錄啟用新的記錄 各?？圃O(shè)計(jì)（改變流程等）第二、三次動員會要求n9月20前完成二次兩個指南修訂完成n10月10日前完成梳理各項(xiàng)記錄：培訓(xùn)、質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人員管理、護(hù)士長月報等 - 原始資料及匯總資料n9月30日每人套入各能級，并按照能級開始實(shí)施培訓(xùn)n10月 檢查時間：重點(diǎn)臨床 - 規(guī)范落實(shí)、護(hù)理查房質(zhì)量、質(zhì)量分析質(zhì)量n任務(wù)七 - 滿意度 持續(xù)保持第二、三次動員會要求第二、三次動員會要求五、前期工作階段小結(jié)五、前期工作階段小結(jié)v動員、培訓(xùn)推動v動員會：今天第4次v培訓(xùn)去年2次：標(biāo)準(zhǔn)解讀- 張鎮(zhèn)靜主任試評培訓(xùn) 張?zhí)K芬等級醫(yī)院的醫(yī)院培訓(xùn)部分 顧則娟浙江二醫(yī) - 戴曉娜績效、滿意度 - 王榮崗位職責(zé)的培訓(xùn) 框架、內(nèi)涵要求優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn) 理念、內(nèi)涵、目標(biāo) 已查追溯法制度好幾次核心制度、崗位職責(zé)操作并發(fā)癥化療相關(guān)內(nèi)容應(yīng)急預(yù)案方法學(xué)、個案分析 、魚骨圖、PDCA 品管圈