吳橋縣新農合2015年定點協(xié)議(滄州市二院)

1、吳 橋 縣新農合定點醫(yī)療機構服務協(xié) 議書甲方： 吳 橋 縣衛(wèi)生局乙方： 河北省滄州中西醫(yī)結合 醫(yī)院為保證參合農民享受良好的基本醫(yī)療服務，依據(jù)新農合制度實施方案和定點醫(yī)療機構管理辦法等有關規(guī)定，制定本協(xié)議，甲方確定乙方為吳橋縣新農合定點醫(yī)療機構。乙方自愿服從甲方管理并嚴格按照以下協(xié)議內容執(zhí)行。第一章 總 則第一條 甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家、地方新農合各項政策、法規(guī)及相關規(guī)定。第二條 甲乙雙方應宣傳教育參合農民和醫(yī)務人員自覺遵守新農合的各項規(guī)章制度；甲乙雙方互相監(jiān)督，有權檢舉和投訴對方工作人員違規(guī)行為。具體違規(guī)違紀行為依據(jù)河北省新型農村合作醫(yī)療違規(guī)違紀責任追究暫行規(guī)定及滄州市新型農村合作醫(yī)療違規(guī)

2、違紀責任追究暫行規(guī)定執(zhí)行。第三條 乙方依據(jù)吳橋縣新農合的有關規(guī)定為參合患者提供基本醫(yī)療服務。乙方應加強內部管理，制定執(zhí)行新農合工作的相應措施及制度。要有一名院領導主管新農合工作，并設立合作醫(yī)療的經辦科室，配備專職人員，接受并配合甲方定期或不定期檢查，與甲方共同做好定點醫(yī)療服務工作。第四條 乙方應在門診大廳等醒目位置設置新農合制度宣傳欄、公示欄和投訴箱。 第五條 甲方應及時向乙方提供參合農民信息和新農合規(guī)章制度、操作規(guī)程等；乙方有責任和義務為甲方提供與合作醫(yī)療有關的真實數(shù)據(jù)。雙方應建立“雙向轉診制度”，遵循分級醫(yī)療、自愿選擇和連續(xù)治療的原則。第六條 乙方按要求安裝甲方使用的新農合管理軟件，實現(xiàn)與

3、醫(yī)院收費軟件數(shù)據(jù)接口對接，原則上對藥品價格及服務收費項目每年維護一次，其間不得變動、更改。確需更改時，要經過市衛(wèi)生局合管中心的批準。乙方提供由物價部門核批的打包收費項目，對允許“打包”收費的項目經衛(wèi)生局合管中心核準后可直接與新農合軟件對接。乙方要做到參合住院患者基本信息24小時內登記上傳，費用數(shù)據(jù)及補償數(shù)據(jù)每日上傳，如因乙方原因超過2周不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳的，暫停乙方定點醫(yī)療機構資格。因不按規(guī)定執(zhí)行或延誤執(zhí)行而造成損失的，由乙方承擔。第七條 乙方應將專職審核員和專（兼）職的會計按規(guī)定報甲方備案，如有人員變動乙方應及時通知甲方，即報處審核人員不得兼職會計崗位。乙方應積極主動配合新農合管理工作。第二章

4、 診療項目管理第八條 乙方應按照河北省新農合診療項目補償規(guī)定（試行）中規(guī)定的診療范圍執(zhí)行，堅持做到合理檢查、合理治療、合理收費；規(guī)定內診療費用要達到總診療費用的80%以上。低于80%的,甲方按低于部分的50%在撥付補償金中扣除。第九條 乙方大型設備輔助檢查（CT、MRI、彩超等）陽性率應達到70%以上，經抽查低于70%的，每降低一個百分點扣撥補償金2萬元。低于50%的取消定點資格。第十條 醫(yī)生為參合患者進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及其所在科室收入掛鉤，甲方查實乙方違反本規(guī)定的，該項目補償費用不予撥付，情節(jié)嚴重的，甲方可暫停乙方定點資格。第三章 藥品及衛(wèi)生材料使用管理第十一條 乙方應嚴格執(zhí)行河北

5、省新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2014年版）的用藥規(guī)定和河北省可補償一次性物品目錄使用范圍。第十二條 乙方在診療過程中應做到操作規(guī)范、因病施治、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。參合患者住院治療時，確保目錄內藥品使用占藥品總費用的90%以上。新農合報銷藥物目錄內用藥總費用低于90%、甲方分別按低于部分的50%在撥付補償金中扣除。第十三條 加強對自購藥品和高值耗材的管理。乙方不得為追求降低次均費用，讓患者自購貴重藥品和植入材料。若救治病人確實需要，乙方因貨源斷供，要求患者自購藥品或材料時，要嚴格實行備案審批制度。否則自購發(fā)生的費用由乙方承擔。在本年度內，如自購藥品和植入材料的患者占甲方全年

6、在乙方住院患者的5%以上，每超過5%一個百分點扣撥補償金5萬元。乙方應當采取有效措施，合理控制實施心臟支架等手術及高植醫(yī)用材料使用數(shù)量，完善對施術者適應癥的評價機制，實行聯(lián)合審批制度。急癥手術需植入心臟支架及其他高值耗材可實行主任審批和術后備案制度，要在術后3日內向甲方合管中心提供相關的病例及搶救資料。第十四條 參合患者出院所帶藥品不可列入報銷范圍。第十五條 乙方提供的住院費用清單要注明藥品產地，進口藥品不予報銷。藥品名稱必須符合衛(wèi)生部印發(fā)的處方常用藥品通用目錄的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007101號）的規(guī)定，報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的

7、情況下，乙方應選擇價格較低、療效較好的品種。如患者確需使用二、三線藥品，要嚴格執(zhí)行逐級審批并存檔。第十六條 乙方為參合患者提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，造成的一切后果由乙方負責。第四章 就診補償管理第十七條 乙方醫(yī)務人員對就診參合患者，應認真進行身份和證件識別。（一）門診接診醫(yī)師對接診病人收住院時，首先仔細詢問患者是否屬于“參合患者”；如屬實，請在住院通知單右上角 “新農合”欄注明“參合農民”。（二）住院處工作人員為參合患者辦理入院手續(xù)時，進一步核實參合患者身份，填寫病案首頁后，到“新農合即報處”進行登記，并加蓋“新農合”專用章。（三）主管醫(yī)師對收治的參合住院患者，負責查驗住院病人姓名與身份證

8、或戶口本、合作醫(yī)療證及患者縣外轉診審批表等證件，做到人、證相符，嚴格禁止“冒名”頂替住院；督促危、急、重癥患者在住院5日內持合作醫(yī)療證及戶口本到吳橋縣新農合管理中心辦理轉診審批手續(xù)，未經辦理轉診審批手續(xù)而補償?shù)幕颊?，甲方不予撥付補償金，費用由乙方承擔。（四）乙方應落實“出院即報”制度，保證住院參合患者出院當日“即時結報”。（五）參合患者出院報銷時，乙方應核對患者的合作醫(yī)療證、身份證或戶口本，并索取由甲方提供的縣外轉診審批表，無審批表或參合信息和住院信息與甲方提供的參合基本信息不一致的，應及時與甲方核對無誤后，方可報銷；乙方必須認真核對患者疾病名稱，住院補償結算單、疾病名稱和出院診斷，必須與患者

9、出院時的診斷證明書一致，否則，造成的錯報費用由乙方承擔。（六）乙方在審核參合患者合作醫(yī)療證時，發(fā)現(xiàn)與甲方提供的微機中數(shù)據(jù)不符或有涂改痕跡、字跡模糊辨認不清的，應拒絕受理，并扣留合作醫(yī)療證，及時將情況報告甲方。第十八條 乙方每月10日前將上月補償情況匯總報甲方，甲方應在30個工作日內，進行審核匯總，并報財政局終審后，由甲方財政局將補償金撥付到乙方新農合基金專用帳戶。第十九條 乙方在進行重大疾病救助時，應嚴格按照滄州市開展提高肺癌等20類重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案的有關規(guī)定進行。要將重大疾病救治專家組名單、重大疾病救治、確認等相關基本流程、標準化診療方案和管理規(guī)章制度報甲方備案。第五章

10、費用監(jiān)管第二十條 甲方對乙方的新農合補償款實行“基金總量控制，總額預算”制，甲方根據(jù)2015年度新農合基金支付能力以及乙方綜合服務能力及近三年乙方新農合補償數(shù)據(jù)，核定乙方2015年度住院補償費用總額為400萬元。乙方要依據(jù)上述基數(shù)制定本院每月基金使用計劃，報甲方備案，超出計劃部分甲方予以暫扣，低于計劃部分結轉下月使用，年終甲方依據(jù)新農合基金支付情況和指標考核情況進行決算。第二十一條 乙方要選擇一家銀行開設新農合專用帳戶，配備專職或兼職財務人員，建立健全新農合會計賬簿，嚴格執(zhí)行會計檔案管理辦法保管好會計檔案，隨時接受甲方及相關部門的監(jiān)督檢查。第二十二條 乙方應嚴格掌握住院標準，禁止掛床，如將不符

11、合住院條件的參合患者收入院以及將非急癥病人按急診收入院的或掛床的，一經核實，其住院補償醫(yī)藥費用甲方不予承擔；乙方無權拒收符合入院條件的參合患者住院。第二十三條 乙方應及時為符合出院條件的參合患者辦理出院手續(xù)，故意拖延出院時間所增加的醫(yī)藥費用甲方不予補償。參合患者拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。第二十四條 乙方向參合患者提供超出新農合補償范圍的醫(yī)療服務和藥品，需由參合患者承擔費用時，應征得參合患者或其家屬同意并簽字。第二十五條 乙方應制定切實有效的措施，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。次均住院費用控制在 13000元以內。甲方每季度對乙方住院患者次均

12、費用進行核算，對次均住院費用超出控制標準10%以內的按超出部分補償金額的10%予以扣撥，在10%-20%的按超出部分補償金額的20%扣撥，在20%以上的按100%扣撥。年終再對次均住院費用進行均衡結算。杜絕為降低住院費用收治“小病號”或分解住院人次行為。第二十六條 乙方要嚴格審核參合孕產婦的生育證原件，并復印備案，并教育廣大臨床醫(yī)生要引導鼓勵參合孕產婦順產，臨床醫(yī)生要嚴格掌握參合孕產婦的剖宮產指征，實行誰簽字、誰負責制，病理性剖宮產應控制在 30%以內，病理性剖宮產按規(guī)定給予補償，非病理性剖宮產或選擇性生育不予補償。第二十七條 甲方可隨時對乙方結算補償?shù)那闆r進行實地檢查，通過查看病歷及有關資料

13、、詢問參合患者等各種方式和渠道了解情況，乙方應積極予以配合。如查出或經舉報查實乙方存在弄虛作假、套取、騙取合作醫(yī)療基金的，甲方在下次結算時扣除相應的金額，并處違規(guī)金額的25倍罰款。情節(jié)嚴重的，取消定點并向社會公示，觸犯法律者，交由相關部門追究其法律責任。第二十八條 乙方嚴格掌握住院病人的住院指征，正確填寫疾病名稱，不得弄虛作假，對違反規(guī)定造成基金支出的，甲方不予補償，損失由乙方負擔。第二十九條 參合患者投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，經甲方查實后，乙方應負責退還，并對相關人員進行處罰。第三十條 參合患者在乙方就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療糾紛，經鑒定不屬于醫(yī)療事故的，按相關規(guī)定給予補償，并及時通知甲方。屬于醫(yī)療事故的，由乙方承擔，甲方不予補償。第六章 爭議處理第三十一條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，應采取協(xié)商的方式解決；甲、乙雙方不能協(xié)商解決的，可提交滄州市衛(wèi)生行政主管部門進行裁定。第七章 附則第三十二條 在本協(xié)議執(zhí)行期