某環(huán)境局輻射安全許可證申請表(DOC 17頁)

1、附件一:受理編號：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請 表申請文號： 申請單位 （蓋章） 申請日期 國家環(huán)境保護總局制填 表 說 明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫,內容準確完整,涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復印,并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合,如生產類放射源和類放射源,使用類射線裝置。（四）特別的,

2、生產、銷售、使用非密封放射性物質的,申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造類射線裝置的,填寫銷售（含建造）類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵 編工作場所名稱地址負責人名稱地址負責人名稱地址負責人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境保護管理機構負責人聯(lián) 系 人

3、聯(lián)系電話申請活動的種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的內打“”）1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；2.經審批的環(huán)境影響評價文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報材料應按以上順序排列,使用明顯的標志區(qū)分,并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令第449號）的要求,愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責,并依法對其造成的放射性危

4、害承擔責任。 法定代表人簽字： 日期：10 / 10輻射安全許可內容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名 稱輻射安全許可內容申請（二）非密封放射性物質（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工作場所等 級規(guī)劃設計的放射性核素名稱規(guī)劃設計的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設計的最大等效年用量（貝可）活動種類輻射安全許可內容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產、銷售、使用的射線裝置數量活動種類工作場所名 稱輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱電 話管理人員姓 名性別職務或職稱工作部門專/兼職負責人負責人負責人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型 號購置日期儀 器 狀