AMI的心電圖應(yīng)用

1、2021-11-101急性心肌梗死中心電圖的應(yīng)用2冠狀動脈的解剖2021-11-103n冠狀動脈充分灌注時(shí)，占心輸出量的510%，舒張期灌注占 2/3，收縮期灌注占 1/3,心肌單位組織供血量為68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。 冠脈血供的臨床特點(diǎn)2021-11-104冠狀動脈供血分布1左室血供左室血供 冠狀動脈前降支的對角支 左室前壁 冠狀動脈回旋支 左室側(cè)壁 冠狀動脈后降支 左室后壁右室血供右室血供 冠狀動脈右室支 右室前壁 冠狀動脈銳緣支 右室側(cè)壁 冠狀動脈后降支 右室后壁2021-11-105冠狀動脈供血分布2室間隔血供室間隔血供 冠狀動脈前降支的間隔支 室間隔乳頭肌血供乳

2、頭肌血供 冠狀動脈前降支的對角支 前乳頭肌 冠狀動脈回旋支 右冠狀動脈 后前乳頭肌 2021-11-106冠狀動脈供血分布3竇房結(jié)血供 60%來自右冠狀動脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供 90%來自右冠狀動脈 10%來自左冠狀動脈2021-11-107冠狀動脈供血比例冠狀動脈供血比例左室供血 供血支 對應(yīng)心電圖 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVL、V6 側(cè)壁 20% 右冠狀動脈 II、III、aVF 下/后 心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位 2021-11-108心肌梗死心電圖改變的病理基礎(chǔ)2021-11-109病理性Q波（Q

3、S波）nR波或r波消失變?yōu)镼波與S波融合時(shí)形成QS波nQ波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)，V3、V4呈QS型時(shí)在Q波與正常的S波之間容易出現(xiàn)小切跡n左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波2021-11-1010病理性Q波（Q波的鏡像改變）n右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3）R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變n在正后壁壞死性Q的形成過程中， V1V3的r波可以逐漸演變?yōu)樵龈叩腞波2021-11-1011病理性Q波（q波消失）n正常I、aVL、V5和V6有小q波，為室間隔向量的投影，如果V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，則代表室間隔心肌壞死n在WPW綜合征和LBBB時(shí)，V

4、5和V6導(dǎo)聯(lián)可能沒有q波2021-11-1012R波的改變n從V1到V5，r波到R波其幅度逐漸升高，如果出現(xiàn)遞增不良/逆向遞增則考慮有心梗發(fā)生nV1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮正后壁壞死性Q的形成n非Q波心肌梗死伴隨STT的動態(tài)改變，可以沒有Q的出現(xiàn)，但R波可進(jìn)行性下降2021-11-1013ST段抬高nST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包積液和變異性心絞痛nAMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線nST段抬高一般在心梗后3小時(shí)出現(xiàn)，超過6個(gè)月考慮室壁瘤形成2021-11-1014STST段抬高的三種形態(tài)段抬高的三種形態(tài)A A、上凹型；上凹型； B B、直線型；直線型； C C、

5、上凸型上凸型2021-11-1015其他改變n當(dāng)室性早搏呈qR或QR型，即使沒有其他心電圖改變，也提示心肌梗死的存在n異常u波：負(fù)性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴(yán)重病變2021-11-1016病變血管的識別2021-11-1017正常冠脈造影圖像2021-11-1018下壁心梗n主要的病變血管為右冠狀動脈（80）和左回旋支n右冠病變：STST，和ST，STaVL，1mm. n加STV1提示近端右冠狀動脈閉塞伴右室梗塞 2021-11-1019近端右冠病變右室梗死STST，和ST，STaVL，1mm加STV12021-11-10202021-11-1021左回旋支n左回旋支病變： ST不

6、大于ST，和STaVL為等電位線或nSTV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動脈 2021-11-1022ST不大于ST，和STaVL為等電位線或左回旋支閉塞，右冠通暢2021-11-10232021-11-1024STV1,V2和ST，aVF右冠遠(yuǎn)端病變2021-11-10252021-11-1026右室梗死n常為近端右冠狀動脈閉塞n最敏感指征： STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小時(shí)大多消失；n另一指征： ST，aVF（STST）STV1 2021-11-1027心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖 ST段，STST 和，a VL ST段（1mm） 右冠狀動脈 另加，

7、ST段，V1或/和V4R 近端右冠狀動脈伴右室梗塞 ST段，a VL，V5, V6和ST段，V1, V2 ,V3左回旋支 是否2021-11-1028前壁心梗1n左前降支閉塞：STV1，V2，V3n左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm;n第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1，V2，V3，無明顯下壁ST 2021-11-1029STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm左前降支近端閉塞2021-11-10302021-11-1031前壁心梗2n遠(yuǎn)于第1對角支分出后的左前降支閉塞： STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部；n近端左前降支閉塞

8、伴室間隔前部梗塞： RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波2021-11-1032STV1,V2，V3，有下壁ST第1對角支分出后左前降支閉塞2021-11-10332021-11-1034RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞2021-11-10352021-11-1036心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖 ST段，V1，V2，V3 ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滯伴Q波或兩者ST段（1mm） ，aVFST段（1mm）或ST段，aVF近端左前降支動脈近端左前降支動脈遠(yuǎn)端左前降支動脈2021-11-1037心電圖1（5月18日6:10am）2021-11-1038心電圖2（5月18

9、日7:56am）2021-11-10395月18日8:30am2021-11-1040心電圖3（5月18日9:40am）2021-11-1041前降支近端閉塞1002021-11-1042病例-2n主訴主訴: 男性男性 71y ，抽搐，抽搐1hr，伴意識喪失，伴意識喪失2hrn現(xiàn)病史現(xiàn)病史:15hr前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識喪失、前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識喪失、尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發(fā)熱、無呼吸困尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發(fā)熱、無呼吸困難，約難，約1小時(shí)后抽搐停止，但仍神志不清小時(shí)后抽搐停止，但仍神志不清 2021-11-1043既往史既往史n高血壓病高血壓病35年，間斷服用年，間

10、斷服用“降壓降壓0號號”，半年前，就診我院改服半年前，就診我院改服“拜新同拜新同”“”“穗悅穗悅”等藥物，血壓控制在等藥物，血壓控制在150/90mmHg以下以下n1年半前患有年半前患有“急性腦出血急性腦出血”n1年前先后年前先后2次患次患“腦梗塞腦梗塞” 2021-11-1044急診搶救室急診搶救室n頭顱頭顱CT 示示:橋腦、右顳枕交界區(qū)、雙側(cè)橋腦、右顳枕交界區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶軟化灶，腦白質(zhì)病，腦萎縮軟化灶，腦白質(zhì)病，腦萎縮 2021-11-1045心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng)日期日期 時(shí)間時(shí)間CKMB(ng/ml)MYO (ng/ml)TNI

11、(ng/ml)2007-06-05 21:4713.65000.922007-06-06 01:0769.4500302021-11-10462007-6-5 22:012021-11-1047急診八項(xiàng)急診八項(xiàng)(6月月5日日) BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L2021-11-1048診診 斷斷n疑診為疑診為 心肌梗死心肌梗死2021-11-1049搶救室治療搶救室治療n甘露醇脫水降顱壓甘露醇脫

12、水降顱壓n血栓通改善腦循環(huán)血栓通改善腦循環(huán)n醒腦靜醒腦醒腦靜醒腦n低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝2021-11-1050入入 院院n以以“抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇?急性冠脈綜合癥？急性冠脈綜合癥？”收入急診監(jiān)護(hù)病房收入急診監(jiān)護(hù)病房nT：37.0,P：78次次/分分 ,R：17次次/分分 nBP：143/95 mmHg ,余余(陰性陰性)n 2021-11-1051輔輔 助助 檢檢 查查n血常規(guī)血常規(guī) WBC 11.95109/L N E% 88.21% Hgb 143g/L PLT 150109/L2021-11-1052心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng)日期日期CKMB(ng

13、/ml)MYO (ng/ml)TNI (ng/ml)2007-06-06102.5225.839.422007-06-0719.751.310.52007-06-085.6138.57.242021-11-1053急診八項(xiàng)急診八項(xiàng)(6月月9日日) BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L2021-11-1054急診八項(xiàng)BUNmmol/LGlummol/LCREumol/L Cammol/L2007-6-5

14、5.614.281312.212007-6-93.05.28802.05Kmmol/L Nammol/LClmmol/LCO2 CPmmol/L2007-6-53.68136.6102.517.02007-6-93.50139.4107.129.62021-11-1055凝血分析凝血分析 PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86 FIB 353mg/dl APTT 26.6s FDP50014.90.393-2 3:48am18217.90.583-2 1:22pm82.329.43.503-2 7:09pm5427.66.65患者左側(cè)胸痛患者左側(cè)胸痛2小時(shí)。既往小時(shí)。既往體健

15、體健救護(hù)車心電圖救護(hù)車心電圖病例病例5 2009-3-8 5:30pm病例病例5 2009-3-14 6:14pm胸骨左緣胸骨左緣2-4肋間局限壓痛，雙肋間局限壓痛，雙肺（肺（），雙下肢無水腫。），雙下肢無水腫。鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，動脈血?dú)?，動脈血?dú)鈖H7.47,PaO2 75.2mmHg,PaCO2 38.2mmHg。胸片（。胸片（）。增）。增強(qiáng)胸部強(qiáng)胸部CT未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)PE。DDIM（）病例病例5 2009-3-8 8:44pmn因家屬原因，因家屬原因，10PM進(jìn)入導(dǎo)管室。進(jìn)入導(dǎo)管室。n3-8 6:40PM 心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng) （）n3.8 9 PM 心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng) MYO

16、220n3.9 4AM 心梗三項(xiàng)心梗三項(xiàng) MYO 326 CKMB80 TNI 30造影結(jié)果：左主干（造影結(jié)果：左主干（-），），LAD近段完全閉塞，近段完全閉塞，可見側(cè)枝循環(huán)可見側(cè)枝循環(huán)1支。支。LCX中段中段30-40%X25 mm，遠(yuǎn)段，遠(yuǎn)段70%X15mm。 RCA不光滑，不光滑，40%X15mm病例病例5病例病例6 2008-10-13 5:44am 女女 79y病例病例6 2008-10-13 6:49am病例病例7 2009-3-2 1:33 am男，男，32y，外地。主訴飲酒，外地。主訴飲酒后頭暈。既往體健。查體后頭暈。既往體健。查體未見異常。多次心梗三項(xiàng)未見異常。多次心梗三項(xiàng)

17、均陰性。均陰性。病例病例7 2009-3-2 2:30am病例病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三項(xiàng)均陰此后多次心梗三項(xiàng)均陰性性,多次心電圖與本圖相多次心電圖與本圖相似。似。3天后離院。天后離院。病例病例8 2009-3-9 0:30am男，男，52y，左胸痛，左胸痛1小時(shí)。三高小時(shí)。三高病史。入院病史。入院BP 140/90mmHg病例病例8 2009-3-9 2:00am病例病例8 2009-3-9 4:08am病例病例8 2009-3-9 6:40amCKMBMYOTNI1:30AM 4.63025000.286:14AM 55.13462.4病例病例8心梗三項(xiàng)結(jié)果心梗三

18、項(xiàng)結(jié)果病例病例9 2009-3-9 8:10am胸痛胸痛2小時(shí)。既往冠小時(shí)。既往冠心病史。救護(hù)車圖。心病史。救護(hù)車圖。病例病例9 2009-3-9 8:44am入院后即刻入院后即刻2021-11-1087入院后心梗三項(xiàng)均正常。入院后心梗三項(xiàng)均正常。造影結(jié)果：造影結(jié)果：左主干狹窄左主干狹窄80-90%,前降支近段前降支近段100%堵塞。堵塞。回旋支狹窄回旋支狹窄80-90%.右冠右冠100%堵塞（陳舊）。造影時(shí)堵塞（陳舊）。造影時(shí)發(fā)生室顫，搶救無效發(fā)生室顫，搶救無效病例病例9 造影結(jié)果造影結(jié)果2021-11-1088左束支阻滯和心肌梗死2021-11-1089LBBB心電圖改變機(jī)制1n左束支阻滯

19、，間隔的激動自右向左，在V1導(dǎo)聯(lián)形成小的Q波，而在V6導(dǎo)聯(lián)形成R波2021-11-1090LBBB心電圖改變機(jī)制2n雖然右室的心室肌很少，但右室的激動較左室提前，因此在V1導(dǎo)聯(lián)仍可以形成一個(gè)較小R波成分，在V6導(dǎo)聯(lián)形成向下的S波成分（常表現(xiàn)為挫折）2021-11-1091LBBB心電圖改變機(jī)制3n左室進(jìn)一步除極引起V1導(dǎo)聯(lián)的S波和V6導(dǎo)聯(lián)的另一個(gè)R波n左束支阻滯常伴有側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、avL，V5、V6）T波倒置2021-11-1092不完全左束支傳導(dǎo)阻滯2021-11-1093竇性心律伴左束支傳導(dǎo)阻滯2021-11-1094n在左束支阻滯或右室起搏時(shí)，右室激動早于左室激動，梗塞的左室激動發(fā)生較晚

20、，并掩埋與QRS波中，因此Q波不能用于診斷梗塞。2021-11-1095左束支阻滯的心梗診斷指征n左束支阻滯時(shí)心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mmn極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞2021-11-1096再灌注的心電圖表現(xiàn)2021-11-1097n最佳指標(biāo)： 溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下降70%，預(yù)后最好。n第二指標(biāo)： 溶栓4小時(shí)內(nèi)，T波逆轉(zhuǎn)；4小時(shí)后T波逆轉(zhuǎn)屬心梗后自然演變，非再灌注好轉(zhuǎn)；2021-11-1098n再灌注心律失常 加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特異性

21、。這種心律屬良性心律，不應(yīng)用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常n非再灌注心律失常： 多形性室速和室顫，多應(yīng)高度懷疑動脈持續(xù)閉塞，很少為再灌注心律失常 2021-11-1099急性心肌梗死伴發(fā)傳導(dǎo)障礙2021-11-10100下壁心肌梗死引起的傳導(dǎo)障礙2021-11-10101發(fā)生時(shí)間n早期：在梗塞的即時(shí)、數(shù)小時(shí)或數(shù)天以后 在急性下壁心肌梗塞頭2小時(shí)發(fā)生，機(jī)制為迷走神經(jīng)張力增高所致。24小時(shí)內(nèi)可緩解，對阿托品反應(yīng)很好。n后期：病程中進(jìn)行性傳導(dǎo)延遲或阻滯 可自行緩解，如度房室傳導(dǎo)阻滯可變?yōu)槎?，再變?yōu)檎?。與水腫和局部腺苷堆積有關(guān)，對阿托品反應(yīng)很差，而氨茶鹼可能有效。2021-11-10

22、102發(fā)生部位n房室結(jié)是主要病變部位： 室性逸搏為窄QRS波群，40-60次/分。無癥狀，由于房室同步喪失，可有血液動力學(xué)異常。一般為一過性的、可在5-7天緩解，但亦可高達(dá)2周。n房室結(jié)以下部位阻滯： 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞，損傷側(cè)支循環(huán)2021-11-10103處理原則n急性下壁心梗后頭數(shù)小時(shí)所發(fā)生的緩慢性心律失常對阿托品有效 n持續(xù)24小時(shí)或24小時(shí)后發(fā)生的緩慢心律失常，則對阿托品無效 n臨時(shí)起搏器指征：有血液動力學(xué)不穩(wěn)定、缺血惡化、室性心律失常；多在2周內(nèi)緩解，不需永久起搏器 2021-11-10104前壁心肌梗死n前壁心肌梗塞所伴隨的傳導(dǎo)疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷

23、走神經(jīng)張力增高所致，而是心肌內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)壞死。n此類病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死 2021-11-10105心電圖表現(xiàn)1nPR間期輕度延長常伴有寬QRS波（0.12秒），呈右束支阻滯型。nPR間期延長不是由于房室結(jié)缺血，因?yàn)槎鄶?shù)人房室結(jié)的血流由右冠狀動脈供給。n通常，病變累及房室結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng)，室間隔壞死 2021-11-10106心電圖表現(xiàn)2n度房室傳導(dǎo)常為莫氏型，是發(fā)生與希氏束浦肯野氏束部位的阻滯n完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致，常突然發(fā)生于心梗后24小時(shí)內(nèi)，幾乎均先有右束支傳導(dǎo)阻滯伴有右（左）電軸偏移。n前壁心梗伴右束支阻滯，V1導(dǎo)的R波前有Q波（V1導(dǎo)呈QR型） 2021-1

24、1-10107心電圖表現(xiàn)3n 雙束支阻滯 左前束和右束支的血流是由左前降支的室間隔支供給。n前部房室間隔梗塞可發(fā)生新的右束支阻滯及左前半（極少有左后半）阻滯。n前部房室間隔梗塞約有30%以上發(fā)生完全心臟阻滯 2021-11-10108心電圖表現(xiàn)4n雙束支阻滯加PR間期延長增加完全性房室阻滯的發(fā)生率。n不管事先有（無）右束支阻滯伴左前半阻滯，前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80%以上，其死亡率之高與廣泛心肌壞死，以至進(jìn)行性泵衰竭有關(guān)。 2021-11-10109n對于前壁心梗病人，伴有PR間期延長、新發(fā)右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器。n另一個(gè)安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滯。 2021-11-10110急性心肌梗塞安置臨時(shí)起搏器指南美國心臟學(xué)協(xié)會和美國心臟學(xué)會2021-11-10111I級n心室停搏 n癥狀性心動過緩（竇性心動過緩、莫氏型阻滯伴低血壓）n雙束支阻滯是新的或任何期限（右束支阻滯伴左前（后）半阻滯或左束支阻滯）伴PR間期延長 n莫氏型傳導(dǎo)阻滯 2021-11-10112IIa級n新的或任何時(shí)間的RBBB和LAFB或LPFB nRBBB和PR間期延長 n新的或任何時(shí)間的LBBB n反復(fù)竇性停搏，對阿托品無效 2021-11-10113IIb級n任何時(shí)間的雙束支阻滯 n新的或任何時(shí)間