瘢痕疙瘩手術(shù)與非手術(shù)治療新進展

1、瘢痕疙瘩手術(shù)與非手術(shù)治療新進展楊軍李喬涂慶凱(大連市皮膚病醫(yī)院遼寧大連116011)【中圖分類號】r619+.6【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 (2013)06-0023-02瘢痕防治主要采取預防為主的綜合措施，如積極的治療可能遺留瘢痕的 皮膚病，以及早期采用一些膠原合成抑制劑、激素、放射治療。雖然國內(nèi)外在生 長因子和基因、微血管形成機制、免疫機制等方面進行了深入研究，但瘢痕過度 增生的機制仍不明確。在此主要探討臨床上瘢痕的治療方法及療效。1瘢痕的非手術(shù)治療1.1瘢痕的藥物治療用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的藥物非常多，目前臨床比較常用或研 究有一定苗頭的主要有：皮質(zhì)激素類藥物、

2、多肽生長因子、抗自由基制劑、鈣離 子通道阻滯劑、維甲酸類、酶類、抗組織膠類以及中藥制劑等。1.1.1皮質(zhì)激素類腎上腺皮質(zhì)激素包括：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、氮皮質(zhì)激素等幾類。 此類激素在臨床上應(yīng)用很廣，其中糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能， 并且有明顯的抗組織纖維化的效應(yīng)。去炎松-a 乂名醋酸曲安奈德，是目前常用于病損內(nèi)注射的皮質(zhì)激素類 藥物。去炎松-a注入增牛.性瘢痕組織或瘢痕疙瘩后，一方面通過使成纖維細胞 的mrna下調(diào)，抑制膠原的合成及氨基葡聚糖產(chǎn)生，減少細胞外基質(zhì)的過度堆積； 可以減輕傷區(qū)的炎癥反應(yīng)，減少成纖維細胞增殖；還可以使傷k的tgf-β、 igf-1減少，

3、使瘢痕組織中的羥脯氨酸含量降低。另一方面使膠原酶抑制劑-α 巨球蛋白的量減少，膠原酶的活性增強、加速膠原的分解，導致瘢痕組織的表皮 層變薄，真皮乳頭變平，基質(zhì)被吸收，膠原纖維間隙變小，產(chǎn)生治療效果。1丄2維甲酸維甲酸是維生素a在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，是維生素a類相關(guān)藥物，它包括維甲酸、維胺酸、維胺酯。能減輕局部炎癥，促進上皮細胞生長，減少膠 原合成，使成纖維細胞的dna合成減少，抑制細胞生長。維甲酸類藥物濃度越 大，抑制生長作用越明顯。維甲酸能使瘢痕的成纖維細胞前膠原的基因表達受到 抑制。daly等用維甲酸乳膏治療14例瘢痕疙瘩患者，3個月觀察奮一定療效。 它與去炎松合用效果

4、更佳。1.1.3異搏定鈣通道阻滯劑防治瘢痕增生的機制是：通過阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細胞 內(nèi)的鈣濃度，進而影響細胞周期mrna的合成。sichinidt認為鈣通道阻滯劑可使 皮膚成纖維細胞停滯在g1期，kim等報道，鈣通道阻滯劑可抑制血管內(nèi)皮細胞 的tgfβ2、fn、i、iii型前膠原等的mrna的合成。異搏定還有類似細胞 松弛素b的作用，使成纖維細胞發(fā)生球形變，減弱其產(chǎn)生與分泌膠原的能力。lee 等將鹽酸異搏定按瘢痕組織的容量，用o.l-o.5mol/l局部注射，間隔3周注射一 次，共用3次，效果良好。1.1.4曲尼司特（肉桂氨茴酸）曲尼司特是h1組織胺桔抗劑，它能抑制肥人細胞

5、釋放組織胺，抑制成 纖維細胞的增殖，發(fā)揮抗瘢痕的效應(yīng)。用曲尼司持治療瘢痕疙瘩時，劑量要大， 一般用200mg，3/d,服用半年以上才有顯效，其止痛、止癢、使瘢痕變薄等作 用明顯，ii副作用少。shigeki等用離子透人法將曲尼司特透入瘢痕內(nèi)，對減輕 病人的癢、痛等癥狀明顯優(yōu)于u服法。1.1.5抗腫瘤藥物5-氟尿嘧啶uppal對11例瘢痕疙瘩病例在切除病變后，均5-fu浸泡創(chuàng)面5min,并 于術(shù)后取組織檢測，與對照組相比，5-fu治療組成纖維細胞活性及tgf-βl 含量均低。隨診的5例術(shù)后6個月未見病變復發(fā)。與對照組有統(tǒng)計學差異，提示 5-fu冇治療疲痕疙瘩的作用。fitzpa

6、trick曾對100多例瘢痕疙瘩患者病損內(nèi)注射 5-fu,注射總數(shù)超過5次。注射間隔期從每周23次到每23周1次，認為 效果較好，但缺乏對比觀察和超過1年的隨診資料。1.1.6硅凝膠硅凝膠主要是利用硅分子對成纖維細胞的抑制作用，從而減少了成纖維 細胞的分裂增生，減少了細胞外基質(zhì)的大量分泌。在katz的研究中，病人每天 在瘢痕上覆蓋硅凝膠片1224 h至少2個月，在隨訪了至少6個月后，發(fā)現(xiàn)有 56%的瘢痕得到了改善，其不良反應(yīng)微乎其微，提示硅凝膠片是一種治療瘢痕疙 瘩有效而安全的治療方法。palmieri等對維生素e加入硅凝膠片外用與單獨使用 硅凝膠片的治療效果進行了研究，80例病人分成2組進行

7、兩種治療方法，結(jié)果 在治療第1個月結(jié)束吋，前者有85%的病人皮損有50%以上的改善，后者只有 55%的病人，第2個月結(jié)束吋前者有95%的病人得到50%以上的改善，而后者 為75%的病人，提示維生素e加入硅凝膠片外用的1.2生物活性因子與增生性瘢痕的防治在創(chuàng)傷修復與瘢痕增生的過程中，奮多種生物活性因子參與并影響蘇進程。關(guān)系最為密切的多胎生長因子有:tgfβ、bfgf、pdgf、egf、igf1、 tnf、il 一 i 等。其中 tgfβ、bfgf、pdgf、egf、igf1 等因子在促進傷 u愈合的同吋，還不同程度地有促進瘢痕增生的作用；而tnf、il一 1、

8、ifn γ等則冇抑制瘢痕形成的作用。1.3瘢痕的壓迫療法壓迫療法，方法簡便易行，效果確切，壓力適當時基本沒有副作用。 linares等報道壓迫治療后瘢痕組織內(nèi)毛細血管減少.膠原纖維呈平行排列，成纖 維細胞與肌成纖維細胞減少。1.4瘢痕的放射治療從已有的研究和治療結(jié)果看，放射線對瘢痕的增生有明顯的抑制作用. 射線的種類主要有x線和β射線。放射治療的原理:放射線生物效應(yīng)是射線與生物體相互作用的結(jié)果，生 物效應(yīng)分為直接作用和間接作用，直接作用是射線的能量被dna或其它分子直 接吸收，使生物分子發(fā)生化學變化；間接作用是能量向生物分子傳遞，通過擴散 的離子和自由基起

9、作用，并被生物分子所吸收而產(chǎn)生的生物效應(yīng)。己有的研宄表明，放射線對成纖維細胞的分裂、增殖和膠原的合成均奮 明顯的抑制作用，而對膠原的降解則有促進作用。2瘢痕的手術(shù)治療瘢痕的手術(shù)治療主要包括瘢痕松解植皮術(shù)（包括擴張器植入，這里暫不 做討論）、激光治療、充填物的應(yīng)用等。2.1激光治療瘢痕的生物學原理2.1.1激光對增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的作用激光通過其光熱溶解作用，破壞組織細胞，使毛細血管叢凝固，造成組 織缺血塊氧，顆粒細胞溶解后脫落釋放膠原酶，血流減少后α2巨球蛋白含 量下降，可間接增強膠原酶活性，使瘢痕組織內(nèi)膠原分解增加。另外，激光的高 熱溶解作用可使膠原骨架斷裂，促進膠原結(jié)

10、構(gòu)重建，瘢痕變軟，體積變小。mccraw等對早期增生性瘢痕使用585-nm-plus dye laser（脈沖染料激光） 進行治療取得較好療效，主要并發(fā)癥為色素改變，其中16.8%的病人出現(xiàn)色素沉 著，2.4%有色素脫失。熊國欣等報告早期應(yīng)用he-ne激光照射治抒，有防治瘢痕 痕形成及促進瘢痕軟化的作用。張從紀等使用脈沖nd: yag激光照射能選擇性 抑制增生性癌痕成纖維細胞的膠原合成和i型前膠原基因的表達。karyn認為顏 色發(fā)紅吋間在1年之內(nèi)的增生性瘢痕激光治療的效果較好。2.1.2激光對凹陷性瘢痕的治療凹陷性瘢痕多為痤瘡、天花、水皰等愈合所遺留的大小不等、深淺不一 的凹陷性瘢痕，傳統(tǒng)的治

11、療常采用磨削術(shù)的方法。激光治療的原理是利用激光的 強熱汽化作用使病損組織被汽化掉，汽化過程中，一是機體組織直接變成氣體, 二是使機體組織中的水分變成水蒸汽。采用激光汽化法更為簡便、徹底，由于瘢 痕中央凹陷，在激光汽化治療吋應(yīng)注意周圍汽化要略深，中央部稍淺。2.1.3激光對橋狀瘢痕的治療橋狀瘢痕多見于皮膚軟組織感染形成皮下潛行擴展的腔隙，由腔隙的基 底創(chuàng)面與皮膚底層創(chuàng)面分別愈合后所形成。激光治療析狀瘢痕是利用激光聚焦切 割的作用將橋狀瘢痕的蒂部切斷，再利用汽化術(shù)將創(chuàng)面燒灼汽化至基底的正常組織。2.2充填物的應(yīng)用面部的凹陷型瘢痕如萎縮型瘢痕、痤瘡或天花等引起的皮面凹陷性病變 比較難以處理，使用皮膚

12、磨檫術(shù)患者往往難以接受，何況還可能奮出現(xiàn)紅斑、色 素沉著及瘢痕發(fā)生之慮。故充填療法在許多情況下可以應(yīng)用。理想的軟組織充填材料應(yīng)當是.自體的材料，它不存在免疫排斥問題; 能比較長期地存留，但又不一定是永久性的，必要吋可將充填物完整取出； 無痛苦，且放置容易；最好能通過注射法置入；價格不昂貴；副作用少， 如不能出現(xiàn)皮膚紅腫、刺激性、炎癥、遷移等，當然更不能冇毒、致畸其至引起 癌變。在美國它必須獲得食品和藥物管理機構(gòu)(fda)的批準才能使用。作為充填的材料有多種，日前常用的為以下幾類:牛膠原、自體膠原蛋 白、isolagen、dermalogen、artecoll、resoplast、透明質(zhì)酸、al

13、loderm、gore-tex、 fibrek自體脂肪移植等。3瘢痕的綜合治療瘢痕的綜合治療，主要是因為上述單一的方法難以取得患者非常滿意的 療效，而采用兩種以上的方法聯(lián)合治療，以盡可能的消除功能或外觀上的影響， 常用的有：手術(shù)+壓迫+硅膜；激光+填充/打孔全厚皮膚移植；磨削+外用藥物參考文獻1】叢林，王聰敏.痤瘡瘢痕的外科治療進展.中國美容醫(yī)學，2011年20卷03期. 2】崔子偉，王衛(wèi)東，楊穎，何成君.病理性瘢痕的相關(guān)理論及治療進展.中外健康文摘，2010年07卷18期.3】陳洪，農(nóng)曉琳.皮膚瘢痕疙瘩的聯(lián)合治療進展.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010年7卷02 期.4】余冬平.病理性瘢痕的藥物治療進展.南昌大學學報(醫(yī)學版)，2010年50卷 06期.5】靖亞莎，劉剛.增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治療進展.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2009年08卷04期.6】杜紅霞，蘇珍.皮膚瘢痕物理治療研究進展.中國醫(yī)學物