三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明

1、目錄 PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.2 MQI.19 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.3 MQI.8 ICU 院感管理.16 MQI.6 手術室 抗菌藥物預防應用.19 MQI.21血透室院感管理.20 MQI.5新生兒室 護理 院感管理 p342.22 HS.3急診科的院感管理.23 MQI.20介入室院感管理.23 MQI.18 輸血科院感管理.25 MQI.16 病理科院感.25 MQI.25 醫(yī)技科室院感管理.26 HM.8.4 醫(yī)療廢物管理.27 醫(yī)院感染質(zhì)量控制質(zhì)量監(jiān)測指標.28 患者安全 PSG4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標準與要點評價

2、要素與方法 PSG.4.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。P56.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！具_到“C”級】1.有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、便捷。3.沒手依從性75%（隨機抽查)?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性記錄。井向相關部門和員工反饋至少可查及六個月的記錄)。2.有實例表明采取有效措施級提高洗手依從性3.洗手依從性80%(隨機抽查?！具_到“A”級】除

3、達到“B”級的標準外。還應：洗手依從性95%（隨機抽查）PSG.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應該嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。PSG.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)?！具_到“C”級】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.洗手正確率75%（隨機抽查）?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生正確記錄，并向相關部門和員工反饋（至少可查及六個月的記錄)。2.洗手正確率90%（隨機抽查）。3.各科質(zhì)量管理小組對執(zhí)

4、行情況每年至少開展兩次以上的全科追蹤活動，并有記錄?！镜竭_“A”級】除到達“B”級的標準外，還應：1.醫(yī)務處、護理部對手衛(wèi)生情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。2.洗手正確率95%（隨機抽查）。MQI.19 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 評審標準與要點評價要素與方法MQI.19.1 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配MQI.19.1.1根據(jù)衛(wèi)生部門的相關法律、法規(guī)和規(guī)章，有醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理責任?！具_到“C”級】1.有醫(yī)院感染管理委員會的章程和管理責任，有主管部門。2.設有醫(yī)院感染管理部門、職責明確，配

5、備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備專職人員1人）。3.由副主任醫(yī)師以上人員負責醫(yī)院感染管理部門工作。4.隨機抽查相關部門人員知曉本部門，本崗位的履職要求。MQL.19.1.2 將醫(yī)院感染的預防與控制貫穿于本機構的所有醫(yī)療活動中?！具_到“C”級】1.醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應專向整治指標的要求納入醫(yī)院感染管理的重點工作之一。2.醫(yī)院有醫(yī)院感染預防與控制的規(guī)章制度明示，適用于管理各個環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作。3.在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案（包括臨床管理、危機管理、數(shù)據(jù)收集等方面）及相配套制度文件中，有醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）預防與控制的條款明示。4.隨機抽查相關人員知

6、曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，并記錄（問題與缺陷）。2.醫(yī)務處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.1.3有相應的規(guī)章制度，對醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)進行指導?！具_到“C級”】1.在各臨床與醫(yī)技科室的規(guī)章制度與工作流程中均有與院感相關的條款內(nèi)容。2.隨機抽查抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求以外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并紀律（問題與缺陷）。2.醫(yī)務處、醫(yī)院感染部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。M

7、QI.19.1.4醫(yī)院感染管理工作能遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章，無違法或嚴重違規(guī)事件?！具_到“C”級】1.無醫(yī)院感染違法或嚴重違規(guī)事件。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.醫(yī)務處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.1.5醫(yī)院感染管理委員會能定期召開會議，針對本機構的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，針對問題提出改進建議督促解決落實?！具_到“C”級】1.醫(yī)院感染管理委員會至少每年召開兩次工作會議，有會議紀律或會議簡報。2.醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院

8、感染管理年度工作計劃，年底有總結文件。3.隨機抽查相關人員知曉本部門，本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.在醫(yī)院感染組織的會議記錄或會議簡報中。 1）有醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析。 2）提出存在問題有依據(jù)。 3）有從管理體系與規(guī)章制度方面的改進措施與事實。2.醫(yī)院感染管理部門年初有醫(yī)院感染管理年度工作計劃，年底有總結文件。 1）對上年度醫(yī)院感染事件與存在問題分析有依據(jù)，針對制度與流程方便有改進的措施。 2）明確醫(yī)院感染重點有依據(jù)，有相關措施。3.醫(yī)院感染管理部門能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1.醫(yī)院感染

9、管理部門對改進措施的落實情況，要有進行追蹤管理的記錄。2.醫(yī)院感染管理部門對持續(xù)改進的成效評價有依據(jù)，有記錄。評審標準與要點評審要素與方法MQI.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。MQI.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓計劃?！具_到“C”級】1. 在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度文件中，有醫(yī)院感染管理培訓計劃。 1）明確醫(yī)院感染管理培訓的責任部門與監(jiān)管部門 2）醫(yī)院感染管理培訓有執(zhí)行方案與資金。 3）有醫(yī)院感染管理培訓的教材與教員。 4）明確醫(yī)院感染管理培訓對象的范圍。 5）員工定期接受醫(yī)院感染培訓，有時間保障的規(guī)定。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到

10、“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1. 根據(jù)員工職責不同，實施不同層次（院領導、中層領導、醫(yī)院感染管理人員、臨床醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、后勤人員）的相關基礎知識與技能的培訓。2. 參加培訓的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。3. 醫(yī)院感染管理培訓的責任部門能按照制度和流程要求落實并記錄。（問題與缺陷）4. 監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.2.2培訓課程，符合本地區(qū)和本機構培訓大綱的要求?！具_到“C”級】1. 醫(yī)院感染管理培訓課程符合本地區(qū)和本機構培訓大綱的要求。2. 隨機抽查相關培訓教材含有大綱重點內(nèi)容?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.

11、醫(yī)院感染管理培訓的責任部門能按照培訓大綱的要求開展培訓并記錄（問題與缺陷）。2. 監(jiān)管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。MQI.19.2.3臨床醫(yī)務人員具有醫(yī)院感染預防與控制的意識和相關基礎知識與基本技能?！具_到“C”級】1. 參加培訓的員工有醫(yī)院感染管理考試與考核的記錄。2. 經(jīng)培訓后的臨床醫(yī)務人員，具有醫(yī)院感染預防與控制的意識和相關基礎知識與基本技能。3. 隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：醫(yī)院將醫(yī)院感染管理考試與考核的結果用于個人業(yè)績評價?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：監(jiān)管部門要進行追蹤與成效評價，有

12、記錄。評審標準與要點評審要素與方法MQI.19.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制降低醫(yī)院感染風險。MQI.19.3.1 醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測?！具_到“C”級】1. 醫(yī)院有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測： 1) 新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應不少于2年。 2）已經(jīng)開展2年以上的全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上（見MQI.19.3.2)。 3）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應每年至少開展一次。醫(yī)院感染專職人員與設施符合要求。2.有主管

13、的職能部門（醫(yī)務處）監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】 除達到“C”級要求外，還應： 1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。 2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。 【達到“A”級】 除達到“B”級要求外，還應： 1.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結果記錄。 2.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.2按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素?！具_到“C”級】1.在醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度文件中，規(guī)定院感監(jiān)測，有重點

14、環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素。1) 外科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況（風險的描述與控制措施）。 2) 內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況。 3) 手術部位感染(%)按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4) 重癥醫(yī)學科導管相關性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸機相關肺炎( VAP)千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.職能部門照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況

15、并記錄（問題與缺陷）。 2科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。 【達到“A”級】 除達到“B”級要求外，還應： 1.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結果記錄。 2.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI19.3.3針對下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血液感染、皮膚軟組織感染等主要部位感染采取具體預防控制措施并實施。【達到“C”級】 1.醫(yī)院對下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染等主要部位感染，預防控制的制度與措施有明文規(guī)定。2.定期（至少每年一次）對

16、相關員工進行再培訓與教育。 【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照預防控制制度和措施的要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。 【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應： 職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.4臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院感染管理部門、主管院長掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告流程，醫(yī)院制定了醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案?！具_到“C”級】1.醫(yī)院有多種形式與渠道，可使臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院感染管理部門、主管院長、職能管理能獲得醫(yī)院感染的信息。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案。3.有主

17、管的職能部門的監(jiān)管。 4.隨機抽查相關入員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照獲得的醫(yī)院感染信息，采取監(jiān)測與預防控制措施，對落實情況進行評價并記錄（問題與缺陷）。2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案要求，開展實地演練。 1)制定各類演練的腳本。 2)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員。 3)評價演練效果，有改進措施。 4)有演練過程的記錄可證實，抽查相關人員能知曉參演過程。 2.有演練效果評價報告。 3.對存在問題采取的改進措施

18、，有成效的追蹤。MQI.19.3.5對本醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與預防控制措施。【達到“C”級】1.醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題有記錄。2.采取監(jiān)測與預防控制措施的事實記錄?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：科室要對改進措施的落實情況評價。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：職能部門要進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.3.6醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施的配備符合要求，按要求開展了目標性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測；每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。【達到“C”級】1.按要求開展了目標性監(jiān)測或全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的80%。2.有專

19、職人員為醫(yī)院感染監(jiān)測提供專項服務的規(guī)定與流程；按照醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，凋查方法規(guī)范。4.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告文件明示。5.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并記錄（問題與缺陷）。2.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。 3.有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估影響程度，提出預防措施。4.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價有記錄。【達到“A”級】除達到“

20、B”級要求外，還應：職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。評審標準與要點評審要素與方法MQI.19.4 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。MQI.19.4.1有手衛(wèi)生制度，實施依從性監(jiān)管與改進活動?！具_到“C”級】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2.隨機抽查手衛(wèi)生設施符合要求。1) 配備設施的種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求。2) 現(xiàn)場抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房的手衛(wèi)生設施是否符合要求。3.隨機抽查手衛(wèi)生方法符合要求。 1)醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法正確。 2)隨機抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房中的各兩 位醫(yī)務

21、人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。4.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。 1)對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)督。 2)結果有反饋，有改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。 3)醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高。 4)有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進的記錄。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：職能部門要定期的監(jiān)督，結果有反饋，有改進措施，進行追蹤與成效評價，有記錄。評審標準與要點評價要素與方法MQI.19.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感

22、染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。( 重點）MQI.19.5.1有多重耐藥菌管理制度并實施。（重點）【達到“C”級】1.用制度與程序，確保衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應專項整治工作的落實。2.有針對耐藥菌的管理、監(jiān)測制度和預防控制措施。3.醫(yī)院感染耐藥菌情況是否與有關部門溝通、反饋。4.現(xiàn)場隨機考核3名工作人員。5.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA)或耐萬古霉素腸球菌( VRE)的控制措施，并達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，其中包括： 1)如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告。 2)抗菌藥物合理應用。 3)消毒措施、接觸隔離措施（標識）。 4)手衛(wèi)生措施。 5)醫(yī)院耐藥菌控制措施落實情況。6.微生物

23、室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。7.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應： 1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。 2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄?！具_到“A”級】 除達到“B”級要求外，還應： 1.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。 2.在年度醫(yī)院感染報告中有“醫(yī)院感染耐藥菌感染情況”相關內(nèi)容。MQI.19.5.2 臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面建立的合作機制快捷有效。（重點）【達到“C”級】1.有相關制

24、度與程序，可體現(xiàn)臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面已有合作機制。2.有明確分工與職責，協(xié)調(diào)工作有記錄。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：有案例證實有快捷有效的多部門合作機制。 MQI.19.5.3定期與不定期總結細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋至有關部門。（重點）【達到“C”級】1.定期與不定期總結細菌耐藥性監(jiān)測資料。2.有途徑能夠反饋至有關臨床科室、職能部門?！具_到“B”級】隨機抽查相關（臨床科室、職能部門）部門人員知曉細菌耐藥性監(jiān)測資料的主要內(nèi)容。MQI.19.5.4有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（重點）【達到“C

25、”級】要求詳見標準MQI. 19.4.1的內(nèi)容。MQI.19.5.5對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的有效培訓。（重點）【達到“C”級】 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓，有記錄?！具_到“B”級】 1.職能部門要進行追蹤評價，有記錄。2.隨機抽查臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的相關人員，能知曉預防多重耐藥菌感染措施培訓的主要內(nèi)容。評審標準與要點評價要素與方法MQI.19.6 應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。MQI.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，職責分工明確；有抗菌藥物合理使用管

26、理制度。【達到“C”級】 1.醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及落實。 2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。 3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應： 與職能部門（醫(yī)務處、護理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.2有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及體現(xiàn)制度落實的相關記錄?！具_到“C”級】 1.有合理使用抗菌藥物的監(jiān)管措施及

27、體現(xiàn)制度落實的相關記錄。 2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。 3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：l.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：與職能部門（醫(yī)務處、護理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.3有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋，本機構及其各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【達到“C”級】1.有

28、細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋，本院及其各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。2.一類手術預防性抗菌藥物的規(guī)范性（品種選擇，用藥時機，術后應用時間需提供具體數(shù)據(jù)）。3.臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率（年度）。4.臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類（年度）。5.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。6.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.院感管理部門列出評審前三年變化趨勢圖。 1)醫(yī)院及其各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微 生物名稱及耐藥率。 2) -類手術預防

29、性抗菌藥物的實際使用與符合規(guī)范的情 況（品種選擇，用藥時機，術后應用時問需提供具體 數(shù)據(jù)）。 3)重點部門臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率。 4)臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類。2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：與職能部門（醫(yī)務處、護理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.6.4圍術期抗菌藥物的預防性使用應符合衛(wèi)生部的相關規(guī)定，有監(jiān)管記錄。【達到“C”級】1.醫(yī)院有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定，符合衛(wèi)生部的

30、相關規(guī)定。2.評審前已經(jīng)執(zhí)行。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.醫(yī)院能按照“第七章第三節(jié)（七）圍術期預防感染”的要求，監(jiān)測十二項擇期手術。2.至少有6個月的監(jiān)測十二項擇期手術圍術期抗菌藥物的記錄。3.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.與職能部門（醫(yī)務處、護理部）、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。評審標準與要點評價要素與方法MQI.19.7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒

31、供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。MQI.19.7.1 根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄?！具_到“C”級】1.醫(yī)院制定全院和不同部門的消毒與隔離制度，有具體措施，有執(zhí)行的記錄。2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落

32、實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：與職能部門（醫(yī)務處、護理部）聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.7.2醫(yī)務人員有接受相關知識及法規(guī)的培訓，并有記錄。【達到“C”級】1.醫(yī)務人員有接受相關知識及法規(guī)的培訓，并有記錄。2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，

33、有記錄。3.主管的職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.7.3重點部門如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、手術中心（室）、內(nèi)鏡室、消毒供應中心（室）、口腔科等的消毒與隔離工作符合有關規(guī)定與標準要求，有記錄；現(xiàn)場抽查上述部門的工作是否符合要求?！具_到“C”級】1.隨機抽查重點部門的消毒與隔離：作是否符合要求。2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、院感管理部門）監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。2.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。

34、MQI.19.8.2有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。【達到“C”級】 1.規(guī)定有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，有信息質(zhì)量的要求，保存原始記錄文件。 2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應： 1.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。 2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄（問題與缺陷）。3.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。4.主管的職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.19.8.3定期與不定期地將本機構的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心應定

35、期（每季度）發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較，有持續(xù)改進措施的記錄?！具_到“C”級】1.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部）與醫(yī)院感染管理部門監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果比較的結論。2.對存在的問題與缺陷有進行根因分析的記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：與職能部門（醫(yī)務處、護理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結果比較的結論，提出持續(xù)改進的意見，進行追蹤與成效評價，有記錄。 MQI.19.8.4對所監(jiān)測

36、的醫(yī)院感染信息，有持續(xù)改進臨床診療流程和措施的記錄。【達到“C”級】1.醫(yī)務處、護理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，有提出改進診療流程意見的記錄。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.醫(yī)院與主管的職能部門對存在的問題與缺陷有進行原因分析的記錄。2.科室對存在的問題與缺陷有進行原因分析的記錄。3.科室要對存在的問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。【達到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：與職能部門（醫(yī)務處、護理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結果比較的結論，提出持續(xù)改進的意見，進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI

37、.19.8.5按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！具_到“C”級】1.按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。2.臨床科室與職能部門可至少每季度獲得發(fā)布的監(jiān)測結果。3.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部）與院感管理部門監(jiān)管。4.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.醫(yī)務處、護理部與院感管理部門根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，有提出改進診療流程意見的記錄。2.將醫(yī)院感染情況與本地區(qū)監(jiān)測信息進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果比較的結論。3.對存在的問題與缺陷有進行原因分析的記錄?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：

38、與職能部門（醫(yī)務處、護理部）等聯(lián)合對醫(yī)院感染監(jiān)測結果比較的結論，提出持續(xù)改進的意見，進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.8 ICU院感管理MQI.8.4.7儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應當有規(guī)范與流程、有記錄?！具_到“C”級】1.儲備的藥品一次性醫(yī)用耗材的管理規(guī)范與流程。2.使用應當有規(guī)范的記錄。3.明確監(jiān)管的職能部門。4.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.有記錄證明醫(yī)務處、護理部已履行了監(jiān)管責任。 2. .對存在的問題與缺陷有記錄。 3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年。MQI.8.5 對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染

39、有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。評審標準與要點評價要素與方法MQI.8.5.1手衛(wèi)生符合規(guī)范。【達到“C”級】1.設施設備。 1)感應式的洗手設施單間1套/床。 2)開放式病房1套/2床。 3)治療車配備快速手消毒液。 4)每床配備含酒精的快速手消毒液。2.制度規(guī)范 1)手衛(wèi)生規(guī)范。 2)無菌技術操作。 3)消毒隔離制度，3.基本符合要求。4.抽查相關人員知曉必要的制度、規(guī)范。5.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.手消毒液消耗量符合臨床需要。2.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責任?！具_到“A”級】除達到“B“級要求外，還應：

40、1.對存在的問題與缺陷有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.5.2 消毒劑管理?！具_到“C”級】 1.醫(yī)院對消毒劑濃度有效范圍，物品浸泡時間有明確規(guī)定。 2.有使用記錄。 3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.消毒液消耗量符合臨床需要。2.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)督責任。3.對存在的問題與缺陷有記錄。4.在申清評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.5.3有預防呼吸機相關性肺炎制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評價指標，有改進措施。【達到“C”級】 1.有制度措施執(zhí)行到位，有記錄。 2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行

41、?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責任?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：1. .對存在的問題與缺陷有記錄。2. .在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上 3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI,8.2.3MQI.8.5.4有預防導管相關性血行感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評價指標，有改進措施?！具_到“C”級】1.有制度措施執(zhí)行到位，有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：l.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一

42、次）。2.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染科已履行丁監(jiān)管責任。【達到“A”級】除達到“B'級要求外，還應： 1.對存在的問題與缺陷有記錄。 2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。 MQI.8.5.5有預防留置導尿相關性感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分質(zhì)量控制評價指標，有改進措施。【達到“C”級】1.有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.有定期分析質(zhì)量控制評價（至少每季一次）。2.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院歸納然科已履行了監(jiān)管責任。【達到“A”級

43、】除達到“B”級要求外，還應：1.對存在的問題與缺陷有記錄。2.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。3.在年度質(zhì)量安全分析報告（公開報告）中有闡述。見MQI.8.2.3MQL.8.5.6醫(yī)療廢物管理?！具_到“C”級】1.醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入利器盒。2.操作人員防護到位。3.有制度，措施執(zhí)行到位，有記錄。4.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.有記錄證明醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染科已履行了監(jiān)管責任。2.對存在的問題與缺陷有記錄。3.在申請評審之前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。MQI.8.6.4重癥醫(yī)學科有明確的質(zhì)量與安全指標（詳見本標準第七部分），醫(yī)院與科室定期評價【達到

44、“C”級】1.醫(yī)院對重癥醫(yī)學科有明確的質(zhì)量與安全指標。2.在申請評審前已執(zhí)行。3.有必要的主管的職能部門監(jiān)管。4.隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職要求5.相關工作統(tǒng)計指標。 1)非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率(%)。 2)呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防。 ”呼吸機相關性肺炎( VAP)發(fā)生率()。 4)中心靜脈導管相關性.血行性感染率()。 5)導尿管相關的泌尿系感染率() 6)重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE 評 分，%). 7)重癥患者者壓瘡發(fā)生率（APACHE 評分，%） 8)各類導管管路滑脫與再插率(%)。 9)人工氣道脫出例數(shù)。MQI.6 手術室 抗菌藥物預防

45、應用MQI.6.5.2管理部門（醫(yī)務處 院感管理與臨床藥學）有監(jiān)控與評價的記錄?！具_到“C”級】1.醫(yī)院對醫(yī)務處 護理部 院感管理與臨床藥學部門有明確的監(jiān)管職責。2.對監(jiān)管的范圍 路徑與評價記錄有明確的要求。3.在申請評審前已執(zhí)行。4.隨機抽查相關人員知曉本部門 本崗位的履職要求。MQI.21血透室院感管理評審標準與要點評審要素與方法MQI.21.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。【達到“C”級】1.醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。2.有傳染患者隔離制度與落實具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。4.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學工程部門）監(jiān)管

46、。 5.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價?！具_到“A”級】 除達到“B”級要求外，還應：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務處、護理部）要對問題與缺陷改進，進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.3.2患者進入血液凈化室前進行乙型肝炎、丙型肝炎的檢查，并定期復查，對有傳染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者應當隔離透析?！具_到“C”級】1.患者進入血液凈化室前應進行血液傳播性疾病檢測。2.有知情同意的記錄。3.對有傳染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔

47、離透析，規(guī)范流程。4.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學工程部門）監(jiān)管。5.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價?！具_到“A”級】除達到“B”級要求外，還應：醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務處、護理部）要對問題與缺陷改進，進行追蹤與成效評價，有記錄。 MQL21.3.3醫(yī)療廢棄物管理應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類和處理。 【達到“C”級】 1.醫(yī)療廢棄物管理符合規(guī)定，有記錄。2.廢棄的一次性物品登記后進行

48、毀形、焚燒處理。3.廢液排人污水處理系統(tǒng)，廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理。4.定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。5.有主管的職能部門（醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)學工程部門）監(jiān)管。6.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：l.科室內(nèi)按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2.科室內(nèi)要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。3.醫(yī)院感染管理與職能部門（醫(yī)務處、護理部）要對醫(yī)療廢棄物管理進行追蹤與成效評價，有記錄。MQI.21.3.4堅持落實醫(yī)院感染控制指標與措施，有完整的監(jiān)測記錄?！具_到“C”級】 1