發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專(zhuān)家共識(shí)

1、發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專(zhuān)家共識(shí)中華結(jié)核和呼吸雜;忐，笫39卷第3期第169頁(yè)笫176頁(yè)發(fā)熱伴肺部陰彩鑒別診斷共識(shí)專(zhuān)家組發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見(jiàn)，可由感染性和非感染性疾病小多種病因引起，因此，對(duì) 于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對(duì)策。目前臨床上存在的謀區(qū) 是對(duì)這些患者的病因未加區(qū)分，就不適當(dāng)?shù)厥勾垢腥矩G物進(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇 性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問(wèn)題。另一方而，適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染 治療可明顯改善肺炎患者的預(yù)后，也可驗(yàn)證肺炎的診斷。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)平衡患者的利 益和風(fēng)險(xiǎn)后，再?zèng)Q定對(duì)發(fā)熱伴肺部陰影患者是否要試驗(yàn)性抗感染治療。以上問(wèn)題的處理

2、與相 關(guān)技能的掌握是臨床醫(yī)生不可缺少的重要木領(lǐng)之一。因此，發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專(zhuān) 家組特制定木共識(shí)供臨床醫(yī)師參考。對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，本共識(shí)建議按以下步驟進(jìn)行分析和診斷。一、鑒別病變是感染性還是非感染性肺部感染是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見(jiàn)的原因，因此，臨床醫(yī)生在處理時(shí)，首先要分析患 者的發(fā)熱、肺部陰彫是否由于感染導(dǎo)致的，如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并感染等。 以細(xì)菌性肺炎為例，除影像學(xué)表現(xiàn)的浸潤(rùn)性陰影是新出現(xiàn)或增大外，多伴冇咳嗽、咳膿性痰 及肺部實(shí)變或出現(xiàn)干濕性啰音，也對(duì)有意識(shí)障礙和胸病等癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為 末梢血口細(xì)胞升高和核左移、c反應(yīng)蛋口和降鈣素原升高等實(shí)驗(yàn)室檢

3、查指標(biāo)的變化。但有些 肺炎患者（尤其老年人肺炎）可沒(méi)有咳嗽、咳痰或口細(xì)胞升高，約30%的患者入院時(shí)并無(wú)發(fā)熱。 在病原學(xué)方面，有50%以上社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, cap）患者臨床 上未能檢出病原體1,2。因此，在某些情況下，沒(méi)冇發(fā)熱和呼吸道癥狀時(shí)也不能完全排除肺 炎的診斷，同時(shí)，鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大有時(shí)也會(huì)有困難，尤其在有慢性肺疾病、 缺少近期影像學(xué)對(duì)照的情況下。另外，非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、 肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤(rùn)等，同樣可有發(fā) 熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難3。因

4、此，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴 肺部陰影課診為肺炎，尤其是一些老年人或入住icu的重癥患者，常因合并肺不張、肺水 腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為17%26%3,4,5,如以尸檢肺組織病理結(jié) 果作為肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)icu中機(jī)械通氣患者用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床肺部感染評(píng)分 （clinical pulmonary infection score, cpis）診斷肺炎的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肺部浸潤(rùn)影、發(fā)熱、 膿性痰、外周血白細(xì)胞升高3項(xiàng)屮的2項(xiàng)作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度分別 為69%和75%： iflj以cpis評(píng)分6分作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特界度則為

5、77% 和42%6o由此對(duì)見(jiàn)，迄今尚無(wú)皺感度和特界度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)于 發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng)。除應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查外，卞述感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物可能對(duì)區(qū)分感染性 或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助。1. 外周血白細(xì)胞:如白細(xì)胞m10x109/l多為細(xì)菌感染，但嚴(yán)重感染時(shí)白細(xì)胞也可明顯降低。病毒、支原 體、衣原體、結(jié)核和真菌感染吋可正常、輕度升髙或降低。外周血嗜中性粒細(xì)胞中是否有較 多桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單但十分有意義的檢查，但白從”血常規(guī)動(dòng)化測(cè) 定以來(lái)受到忽視。本共識(shí)認(rèn)為，在常規(guī)顯微鏡下檢測(cè)嗜屮性粒細(xì)胞

6、桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞的 比例，對(duì)鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍?xún)又匾饬x，但白血病等血 液惡性腫瘤除外。2. c 反應(yīng)蛋 a(c-reactive protein, crp)：肺炎時(shí)crp水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考。不同研 究建議的診斷肺炎的crp閾值有所差別，一般認(rèn)為crp升高超過(guò)正常值上限的3倍對(duì)作為 肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一8。應(yīng)特別注意，crp在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、 心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別。3. 降鈣素原(procalcitonin, pct)：是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物。非感染性炎癥性

7、疾病(如結(jié)締組織疾病、 痛風(fēng)等)血清pct水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高,一般不超過(guò)0.1 u g/l, 而細(xì)菌感染時(shí)則可明顯升甸9,1()。因此，pct水平可用于評(píng)估細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗感 染藥物的使用。當(dāng)pct水平v0口 g/l時(shí)，認(rèn)為沒(méi)冇細(xì)菌感染的可能，pct水平在0.25 0.5 pg/l時(shí)，存在細(xì)菌感染的可能，pct水平>0.5 »g/l吋，細(xì)菌感染的可能性進(jìn)一步增 大10,11。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)pct水平變化，還nj以作為評(píng)佔(zhàn)抗感染治療效果及確定抗感染治療療 程的參考指標(biāo)之一9,10,11。以pct水平指導(dǎo)抗感染藥物在感染性疾病屮的使用，可縮短療 程，降低抗

8、感染藥物的暴露率10,11,12,13,14。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道pct水平在革蘭陰性菌感 染患者比革蘭陽(yáng)性菌感染患者更高，可供參考15o對(duì)于懷疑為非細(xì)菌感染的患者，可酌情選擇病毒學(xué)、真菌學(xué)、血清抗原和抗體等相關(guān)特 界性檢查。二、肺部感染性疾病的臨床診斷思路(一) 判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有否累及其他器官1原發(fā)性肺炎累及其他部位：肺是人體中與外界環(huán)境接觸最密切的開(kāi)放性器官z,是感染性疾病最常發(fā)生的部位。 臨床上應(yīng)該重視的是，肺炎也可累及英他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液、菌血癥或膿毒癥、 腦膜炎等。如肺炎并發(fā)胸腔積液，其病死率可增加3.47倍16；肺炎并發(fā)膿毒癥時(shí)呼吸衰 竭的發(fā)生率可達(dá)41.4%17

9、o henriksen等17調(diào)查1 713例膿毒癥患者,發(fā)現(xiàn)其中1 077例 (62.9%)是下呼吸道感染所導(dǎo)致的，肺炎并發(fā)膿毒癥的病死率明顯升高。因此，對(duì)于肺炎患 者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髄液等檢查確 定有否并發(fā)其他部位的感染。2. 肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發(fā)于肺外感染，如感染性心內(nèi)膜炎、 皮膚軟組織化膿性感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等導(dǎo)致的菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、 肺膿腫。肝膿腫、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部。臨床上還需注意隱 匿部位的感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染等

10、導(dǎo)致肺炎的可能。(二) 肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，以決定是門(mén)診治療或住院治療，甚 至入住icuo冃前冇許多評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺炎的嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度決定患者接受治療的 場(chǎng)所、治療方案及預(yù)后評(píng)估。對(duì)于住院與否的決定應(yīng)考慮評(píng)分系統(tǒng)中的所有危險(xiǎn)因素，因?yàn)?這些因素均經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析篩選出來(lái)的，有助于對(duì)嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷1。h前常用的評(píng)分系統(tǒng)有中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、curb-65. crb-65> psi、smart-cop 及 idsa/ats 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等1& 19,20,21,22?？筛鶕?jù)條 件選擇使用，本共識(shí)推薦用c

11、urb-65。(三) 評(píng)估可能的病原體山于痰、氣道分泌物和血培養(yǎng)等結(jié)果的時(shí)滯性以及半數(shù)以上cap患者未能檢出病原體, 而臨床抗感染治療耍求在46 h內(nèi)進(jìn)行1。因此，在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)評(píng)估可能的病原體，才能使初始治療適當(dāng)、合理、冇效。臨床上可根據(jù)流行病學(xué)資料、是否存在感染某種病原體 危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等推測(cè)可能的病原體。表1肺部感染常見(jiàn)的病須休疾病病原體2 矗為召cap肺炎支氐體、肺炎鏈球儆流感嗜血桿創(chuàng)肺炎衣脈體、肺炎克lufnw、嗜肺軍團(tuán)歯、金黃色匍筒球蔭、大腸桿値、卡他黨拉 俯、制綠假咆胞悄iiap肺膿腫鮑址不動(dòng)桿曲血綠假m胞曲、金黃色湘育戲曲、肺炎克們曲大腸桿曲厭如札金黃色側(cè)甜球

12、1縝化膿件鏈球曲m炎克雷伯債、舸綠假惟胞備、人腸埃冷菌軍團(tuán)宙、奴1；備、結(jié)核分枝桿債、u 氏并殖吸蟲(chóng)、曲比隱球曲病部肺炎呼吸逍合胞病毋涮沆感病診、人偏肺純緘腺病臥冠狀病戀衆(zhòng)稿戀流感病帝注:cap：卄區(qū)獲御杵肺炎ap：呢説獲得性肺炎1. 根據(jù)流行病學(xué)資料：我國(guó)城市cap醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, hap)23,24和-其他肺部感染性疾病的常見(jiàn)病原體見(jiàn)表lo無(wú)論cap還是hap,我國(guó)與國(guó)外 報(bào)道的病原譜均有所不同1,25。參考本地區(qū)，尤其是本醫(yī)院的流行病學(xué)資料對(duì)評(píng)估病原體 更冇價(jià)值。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關(guān)流行病學(xué)資料。目前，呼吸道病毒在

13、cap患者的檢出率增加，這些病毒多人程度上與cap有關(guān)或其存 在是否使患者更易于患細(xì)菌性肺炎仍不清楚(表1)。臨床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤 其在特定病毒感染流行季節(jié)1。結(jié)核是我國(guó)最常見(jiàn)的傳染病之一，發(fā)病率高，常被謀診為細(xì)菌性肺炎，臨床鑒別診斷時(shí) 應(yīng)特別加以注意。表2肺部悠染危險(xiǎn)因索與相應(yīng)易感病廉體肺炎鏈球侖j i腔厭飯菊、肺炎克雷們繭、不動(dòng)桿諭屈、結(jié)孩分枝桿萌流感咯血桿菌、銅綠假單胞歯軍團(tuán)菌肺炎鏈球【禮卡他更拉鍬肺炎衣原體 肺炎鏈球菌、腸桿價(jià)科流感喀血桿歯、金黃色筍尙球蔭厭肺炎衣原體 流感病朮、金法色衛(wèi)曲球苗、肺炎鏈球菌、洗感嗜血桿備腸桿萌科、口腔厭緘菌匍綠假、洋念伯克雷爾徳曲金號(hào)色簡(jiǎn)樹(shù)

14、球甬黔鵡熱衣原體、禽流感耨戀新生隱球菌軍kl菌金黃色仙甜球値j尺毎誡.結(jié)孩分枝桿倩、肺炎鏈球歯金黃色仙曲球愴銅綠假唯胞側(cè)匍綠假單胞偵、軍h1菌.奴卡歯厭氧馭腸桿(w科細(xì)俯危險(xiǎn)因索易感新廉體朋酒 慢陽(yáng)肺和(或)吸煙居住養(yǎng)老院渝感流行季節(jié)侑吸入因董結(jié)構(gòu)性肺病接觸鳥(niǎo)類(lèi)、家禽2周內(nèi)右旅館或游輪的宿史議品便用史怦迷、頭部創(chuàng)傷糖廉病、腎衰竭入住icu、先期應(yīng)用抗生索 血細(xì)胞缺乏癥.晚期艾滋樹(shù) 應(yīng)用抽皮質(zhì)激索愎部乎術(shù)2. 特定的病原感染危險(xiǎn)因素：當(dāng)患者合并相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或有這些感染危險(xiǎn)因素時(shí)，在評(píng)估 可能的病原體時(shí)，需把這些因索考慮在內(nèi)。肺炎患者易感病原體的危險(xiǎn)因索見(jiàn)表2 18,21,25o3. 根據(jù)影像學(xué)特

15、征：一般來(lái)說(shuō)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體， 但可以縮小鑒別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相対特殊的影像學(xué)改變。大葉性肺炎主要見(jiàn)于 肺炎鏈球菌；當(dāng)大葉實(shí)變伴有葉間裂膨隆時(shí)捉示有肺炎克雷們菌肺炎的町能；當(dāng)病變表現(xiàn)類(lèi) 似肺水腫改變吋應(yīng)考慮病毒性肺炎或肺孑包子菌肺炎;吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見(jiàn)于雙肺下葉 和近后背肺野;而病變累及上肺葉fl為雙側(cè)時(shí)，以非典型病原體及.肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見(jiàn); 同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的cap則可能為耐甲氧西林金黃色匍萄球菌(mrsa)肺炎和軍 團(tuán)菌肺炎。病毒性肺炎多見(jiàn)于5歲的兒童。常見(jiàn)的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的x線胸 片表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊，可見(jiàn)

16、網(wǎng)狀及小模糊結(jié)節(jié)影，常以雙下肺為主，而ct±可見(jiàn)支 氣管壁增厚，伴支氣管周?chē)靶∪~中心模糊小結(jié)節(jié)影。傳染性病毒性肺炎如嚴(yán)重急性呼吸綜 合征(sars),可從最初的雙側(cè)淡薄磨玻璃影很快發(fā)展為類(lèi)似肺水腫的雙側(cè)實(shí)變影。肺結(jié)核多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，病理改變的多態(tài)性，即浸潤(rùn)、 增殖、干酪、纖維鈣化病變町同時(shí)存在，而致影像表現(xiàn)多樣化，病變變化較慢，易形成空洞 和播散病灶。4. 不同病原體導(dǎo)致的肺部感染有其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)有助于評(píng)估可能的 病原體，進(jìn)而選擇合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。下述不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)可供參考 1,26： （1）細(xì)菌性肺炎:起病急驟，可有膿毒

17、性休克表現(xiàn),較少有上呼吸道癥狀,或先有上 呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細(xì)菌重亞感染）；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15x109/l或w6x 109/l,桿狀核升高；彩像學(xué)有呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實(shí)變；血清pct20.25 pg/lo 支原體或衣原體肺炎：無(wú)上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，年輕人多發(fā)，町有聚集性發(fā)病， 持續(xù)t咳超過(guò)5d以上且沒(méi)有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，血清pctw0.1 u g/l；影像學(xué)病變可岀現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實(shí)質(zhì)病變更常見(jiàn)。（3）軍團(tuán)菌?。号R床和 彫像表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎或其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力和食欲減 退?？赏话l(fā)高熱（常冇相對(duì)緩脈）、畏

18、寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外癥狀突出，如頭痛、 意識(shí)障礙、嗜睡、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、惡心或嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多而淋 巴細(xì)胞相對(duì)減少，肝腎功能損害，低鈉血癥和低磷血癥等。血清pct20.25 ug/l,尿軍團(tuán) 菌抗原陽(yáng)性。胸部影像學(xué)為斑片狀滲出影進(jìn)展到實(shí)變影，與一般細(xì)菌性肺炎相似，可伴有胸 腔積液。（4）病毒性肺炎：無(wú)上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸 道癥狀明就；胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見(jiàn)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 正?；蛏陨?，血清pctw0.1 ng/lo流感暴發(fā)期間，流感病毒可成為cap的主要原因， 少數(shù)為原發(fā)病毒性肺炎，多數(shù)為病程后期

19、并發(fā)細(xì)菌性肺炎。（5）肺結(jié)核：無(wú)上述支持細(xì)菌性 肺炎的臨床特點(diǎn)，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減 退和消瘦。胸部影像學(xué)病變多在肺尖示段、背段和示基底段，呈多態(tài)性陰影。血片細(xì)胞正常 或輕度升高，esr增快，血清pct不高。（四）病原學(xué)檢查1. 歐美及我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南18,21,27,28健議，在門(mén)診治療的輕、中度cap患 者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)才考慮。住院患者則帝要常規(guī)進(jìn) 行呼吸道標(biāo)木的病原學(xué)檢杳和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，則應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)木做病原 學(xué)等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：（1）經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或

20、病情仍然進(jìn)展 者，特別是己經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；（2）懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī) 方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無(wú) 效吋；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者21。2. 血清學(xué)檢查：該項(xiàng)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費(fèi)用相對(duì)較低，可以作為臨床上評(píng)估 可能病原體的參考依據(jù)。目前常用的有以下方法：血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán) 菌抗體：急性期和恢復(fù)期igg抗體有4倍或以上變化可以診斷；單份血清igm增高可供參 考，但陽(yáng)性率低。（2）血清病毒抗體：原發(fā)感染的依據(jù)為：雙份血清比較，特異性igg由 陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性；病毒特界性igm抗體的出現(xiàn)

21、；急性期與恢復(fù)期雙份血清中特界性igg 抗體呈4倍以上變化。y 干擾索釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay, igra）： h前 有2種較為成熟的igra方法，即結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)（a.tb）檢測(cè)和結(jié)核感染t細(xì) 胞斑點(diǎn)技術(shù)（t-spot.tb）檢測(cè)，我國(guó)臨床常用的是后者，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài) 影響，對(duì)病因鑒別有幫助，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其診斷結(jié)核的頌感度為88%90%,特開(kāi)度為86% 93%29,3（）。國(guó)內(nèi)1（）項(xiàng)研究結(jié)果的meta分析顯示，t-spot.tb診斷結(jié)核的敏感度和特異度 分別為88%和89%31,其不足z處在于無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性

22、mtb感染，因此其陰性 結(jié)果對(duì)排除mtb感染意義更大。（4）1, 3bd-葡聚糖（1, 3-0-d-glucan, g試驗(yàn)）：對(duì)診斷 侵襲性真菌感染有參考價(jià)值，其敏感度、特界度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為70% 93%、77%90%、52%84%和75%98%32,33,34,35。陽(yáng)性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出 現(xiàn)，對(duì)侵襲性真菌感染的早期診斷冇幫助，血漿g試驗(yàn)水平可隨病情而動(dòng)態(tài)變化，對(duì)判斷 病情和療效有一定意義32o需注意可發(fā)生假陽(yáng)性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種 球蛋白等血液制品、使用b 內(nèi)酰胺類(lèi)抗感染藥物及檢驗(yàn)標(biāo)本處理欠佳等35,36,37。接合菌 和隱球菌感染g試驗(yàn)陰性。(5)半

23、乳露聚(galactomannan, gm)：主耍用于曲得感染的輔 助診斷38,其敏感度和特異度在不同人群屮不盡相同，血液惡性腫瘤患者其敏感度為70%, 特異度為92%；造血t細(xì)胞移植患者其敏感度為82%,特異度為86%；實(shí)體器官移植患者 敏感度僅為22%,特界度為84%39o用支氣管肺泡灌洗液(balf)行g(shù)m檢測(cè)，為血清相 比敏感度可從38%提高到92%,提示對(duì)肺曲零病恵者balf可作為gm檢測(cè)的首選標(biāo)本40。 p 內(nèi)酰胺類(lèi)抗感染藥物如哌拉西林/他哇巴坦是gm檢測(cè)假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因，其他可引起假 陽(yáng)性結(jié)果的還包括使用環(huán)抱素、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液、多發(fā)性骨髓瘤等 34,35。3.

24、 抗原檢測(cè)：(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽(yáng)性率為77%88%,有助于肺炎病原學(xué)診斷， 但假陽(yáng)性率也較高1,41,42； (2)尿軍團(tuán)菌抗原：冃前臨床測(cè)定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗 原。建議屮重度肺炎患者均應(yīng)檢測(cè)丿求軍團(tuán)菌抗原，具敏感度和特異度分別為74%和 99%43,44； (3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率<40%,但假陽(yáng) 性率低(<1%),特異度高,balf和胸腔積液陽(yáng)性率較血清高45,46； (4)病毒抗原:住院肺 炎患者20%40%病毒抗原陽(yáng)性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢杳結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，約 20%的細(xì)菌性cap同時(shí)感染病毒1,2。三、肺部非感染性

25、疾病的臨床診斷思路發(fā)熱伴肺部陰影常見(jiàn)的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性 肺疾病、血管炎、過(guò)敏性肺炎、放射性.肺炎、肺水腫及肺栓塞等。因胸部x線平片能提供 的鑒別診斷信息有限，建議進(jìn)行胸部ct檢查，通常胸部ct平掃即nj,如懷疑肺動(dòng)脈栓塞 時(shí)可直接行ct肺動(dòng)脈造影(ctpa)。可先根據(jù)胸部ct影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)鑒別，最后結(jié)合 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷。非感染性肺部陰彫根據(jù)肺組織病變解剖部位可分為以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹?、以血?病變?yōu)橹骱鸵蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯?類(lèi)疾病47o根據(jù)病變解剖部位的不同，考慮不同疾病的可 能性。(一) 以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹鞯募膊?. 隱源性機(jī)化性

26、肺炎(cop)：胸部ct典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征； 此外還可表現(xiàn)為磨玻璃影及”反暈征“；ct動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性?；颊叱訑?shù)周以 上的中、高熱，伴干咳氣促。病變部位的組織病理活檢是最終確診的”金標(biāo)準(zhǔn)”。糖皮質(zhì)激素 治療有效。2. 其他：表現(xiàn)為氣腔病變?yōu)橹鞯倪€有嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺 疾病(rb-ild).脫屑性間質(zhì)性肺炎(dip)、過(guò)敏性肺炎和肺泡蛋白沉積癥等，除了嗜酸粒細(xì) 胞性肺炎、過(guò)敏性肺炎可有發(fā)熱外，其他多數(shù)臨床上無(wú)發(fā)熱。(二) 以血管病變?yōu)橹鞯募膊?. ctpa是確診肺栓塞的重耍手段，對(duì)見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)

27、端血管不顯影等直接 征象及胸膜下楔形實(shí)變影、盤(pán)狀肺不張、屮心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等間接 征象?；颊呖捎泻粑щy、胸痛和咯血”三聯(lián)征“，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等。典 型病理生理改變?yōu)槿腿?低血壓、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動(dòng)脈壓高、肺泡-動(dòng)脈血氧 分壓差高、ph值高)。血清d二聚體檢測(cè)、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)血栓形成及核素肺通 氣灌注顯像對(duì)肺栓塞的診斷有輔助作用。2. 其他，如抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anca)相關(guān)血管炎(包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸 性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎)、人動(dòng)脈炎、貝赫切特病(behcet disease)和藥物性 血管炎等。(三) 以間質(zhì)

28、病變?yōu)橹鞯募膊?結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺病(ctd-ild)：ct表現(xiàn)為以胸膜下和雙下肺為主、彌漫分布的磨玻璃影、網(wǎng)格狀影及不規(guī)則的條索影, 可伴有局部小片狀實(shí)變和牽拉性支氣管擴(kuò)張，但少見(jiàn)蜂窩肺改變?；颊叱Ｓ蟹磸?fù)發(fā)熱、皮疹、 關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等表現(xiàn)，血清抗核抗體譜及補(bǔ)體水平的檢測(cè)對(duì)診斷有較大意義。肺 紐織病理改變?yōu)榉翘禺愋蚤g質(zhì)性肺炎、尋常型間質(zhì)性肺炎和機(jī)化性肺炎，發(fā)牛率與結(jié)締紐織 疾病種類(lèi)相關(guān)。糖皮質(zhì)激素治療有效48o2.其他:如特發(fā)性肺纖維化、結(jié)廿病、急性間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、塵肺、藥物所致肺間質(zhì)損 傷等。部分肺部非感染性疾病主耍臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表3o感染性和非感染性肺部疾病

29、的鑒別診斷流程見(jiàn)圖lo衰3部分肺部出感染性陰影的臨床待征和影像學(xué)儀現(xiàn)疾娟主要臨床待征彫像學(xué)(ct)衣現(xiàn)以7船/狗實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鞯募矤?wèi)急性喀腰粒細(xì)胞性肺災(zāi)發(fā)怕產(chǎn)業(yè)時(shí)町發(fā)生金性孑 胞水平升高於玻璃形(ggo)厳席見(jiàn)以支氣席削伶束為中心分布常 見(jiàn)小葉間www可少到中導(dǎo)itlwg枳液的半 數(shù)患右町見(jiàn)實(shí)變妙慢性喀酸粒細(xì)胞性肺炎.呼吸閑堆咳嗽發(fā)熱常伴昨hbalf中 增敝粒細(xì)ki水平升離非"段性實(shí)變彫和燒玻璃彩以實(shí)變影為主議側(cè)性犯常 見(jiàn)外網(wǎng)分傷為 比比卜肺滋見(jiàn)：解空吸收后可牧 留胸炎下條狀及帶狀影咳燃咯h m吸m畑戒哄鳴.riifffib抗bk (cea)wa斑片狀實(shí)變戒腺泡結(jié)審局限劇玻璃諾部分實(shí)性

30、iff玻璃 結(jié)“ 大葉實(shí)變彤呼吸性細(xì)支氣悴炎伴間質(zhì)件肺m(kimij)改度吸煙者輕度呼吸i+io 咳戟上肺為主小葉中央燒玻璃結(jié)節(jié)彬及燒玻璃彬：伴有小葉 中心冊(cè)氣腫支氣骨堆邸及雙fmmr卜網(wǎng)格 狀彫脫肝杵何質(zhì)性肺炎(1)ip)暇度吸煙輕度呼喘隔弟；畋嗽"皮質(zhì) 激素竹效彌沒(méi)件瞎玻璃夠以雙下韓外wi分市為k.ltta：薄噸小“ 狀彤町伴収肺底m格狀陰形以血錢(qián)純空為上的疾橋多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見(jiàn)沖輕婦女：上動(dòng)牀及分支動(dòng)凍炎：稅 網(wǎng)膜無(wú)；朋動(dòng)脈肝動(dòng)脈員什下動(dòng)脈狹急性期&現(xiàn)為ct平打縱密贋增高增 強(qiáng)初描管哦強(qiáng)化麻期農(nóng)現(xiàn)為大飢竹鉄窒閉承諛動(dòng)脈 蔚形成肉茅腫性多血骨炎(gpaf抗中性檸細(xì)胞胞質(zhì)抗體(canca)相關(guān)鼻 安炎ff小球幵炎.5血符炎多發(fā)結(jié)節(jié)成腫塊形空洞常見(jiàn)于大結(jié)肓坯玻璃於提示為 岀血吋出現(xiàn)桑彤或反杲征累及可出現(xiàn)山門(mén)f prn英罕胸脫枳液和縱隔淋巴結(jié)腫人少犯唁購(gòu)忤肉勞種性篡(11符爻'抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(fanca)郴關(guān).mf 喀酸細(xì)胞堀多咗啖多發(fā)性神經(jīng)紳變. 肺血管炎