27樓30床吳華主任治療組病例介紹

1、27樓 36床 吳華主任勺臺療組 病例介紹患者：羅菲，女,45歲，職業(yè)：辦公室文員住院號：357717主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2年余，加重3周?，F(xiàn)病史：患者于2年前受涼后出現(xiàn)連聲咳嗽，間中伴有白色泡沫痰，無咽痛流鼻涕，無發(fā)熱 畏寒，無胸悶心悸，無潮熱盜汗，無反酸曖氣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對癥處理（具體用藥不詳）后, 癥狀可自行緩解。之后每遇天氣轉(zhuǎn)涼，患者即出現(xiàn)上述癥狀，每次持續(xù)約10余天，多次到當(dāng) 地醫(yī)院就診，予抗炎（具體用藥不詳）等對癥支持治療后，癥狀可緩解。3周前患者因勞累再 次出現(xiàn)上述癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，予行胸部ct檢查，提示：右中下肺條索狀纖維影，伴滲 出。9月14日起給予四聯(lián)抗結(jié)核藥治療，咳嗽

2、冇減輕。但患者自覺服藥后全身乏力、伴納差， 于3日而口行停約。停跖后咳嗽增多，今為進一步確診，由門診擬“咳嗽杳因”收入我科。起病 以來，患者時咳嗽、咳痰，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，精神、胃納、睡眠欠佳, 體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)“高血壓從冠心病”“糖尿病”病史。個人史：無特姝。體查：體溫366°c,脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓105/75mmhg, sp02:95%（吸空氣下）。 發(fā)育正常，營養(yǎng)屮等，神志清楚，呼吸平順，自動體位，對答切題，檢查合作。皮膚粘膜無 黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無 抵抗，氣管居屮，甲狀

3、腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不 大，心律80次/分，律齊，未聞及病理性雜咅。腹平，軟，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝 脾肋下未及，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音存。脊柱四肢無畸 形，活動正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。外院輔助檢查： 2012-02-18胸部ct：右肺中葉及下葉及雙肺尖多發(fā)病變，考慮繼發(fā)型肺結(jié)核，纖維灶及 硬結(jié)形成，建議追蹤復(fù)查。 2012-9-21胸部ct：右肺及左下肺感染性病變，建議治療后定期復(fù)查； 2012-10-17胸部ct：與前片相比，病灶較前冇所吸收。 2012-09-24支氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管大致止

4、常。 2012-09-21副鼻竇x光：額竇炎。 2012-09-21 血沉：19mm/h； 2012-09-21 血常規(guī):wbc:2.98 x10a9/l, n:40.9%,l： 45.2%, eos:2.4%, rbc： 4.01x10a12/l, hb： 120g/l, plt： 134x10a9/l； 2012-10-17血常規(guī)：wbc278 x10a9/l, n:45.1%,l： 37.8%, eos:5.7%, rbc： 4.04x10a12/l, hb： 120g/l, plt： 120x10a9/lo痰涂片：g+鏈球菌和g雙球菌，未檢出真菌抱子、抗酸桿菌；痰培養(yǎng)：止常菌群生長。我

5、院輔助檢查：2012-10-23 血常規(guī)：白細(xì)胞369x1()人9/l,中性粒細(xì)胞比率:46.7%,淋巴細(xì)胞比率:39.()%,嗜酸性粒 細(xì)胞比率:3.5%,紅細(xì)胞371x10a12/l,血紅蛋白訂llg/l,血小板:116x10a9/lo 血傳播八項：乙肝表面抗原:> 250.00iu/ml f ,乙肝表面抗體:0.79miu/ml,乙肝e抗原:0.26s/co,乙肝e抗體:0.01s/c0,乙肝核心抗體j2.45s/co t , anti-hcv:0.06s/co, hiv ag/ab:0.13s/co,梅毒抗體:0.06s/c0。 免疫八項:補體c3:o.62g/l !,補體c4:

6、o.135g/l i ,余均正常。自身抗體定量六項：抗核抗體定量:87.443u/ml f ,余均正常。血沉:8mm/lho totel ige： 10.06iu/ml； 血氣分析、凝血四項、d-二聚體、肝功能八項、風(fēng)濕三項、cx3生化八項、肺腫瘤三項、 肺炎支原體檢測、結(jié)核桿菌抗體檢測、真菌g試驗、真菌抗原三項均未見異常。痰涂片：找到g-雙球菌、未找到真菌及抗酸桿菌；細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)：無致病菌生長； 誘導(dǎo)痰：中性粒細(xì)胞：65%,巨噬細(xì)胞：35%,嗜酸粒細(xì)胞：0%,淋巴細(xì)胞：0%。 胸部正側(cè)位(2012-10-23) :1、擬右下肺炎癥。2、兩上肺纖維灶。3、心影不大。4、兩 膈少許胸膜粘連

7、。 胸部，平掃(2012-10-26) :1,右側(cè)氣胸，右肺組織受壓縮約30%。2.兩肺多發(fā)病變， 考慮感染性病變可能性大(結(jié)核？)，右下肺病灶空洞形成，請結(jié)合臨床。 胸部正側(cè)位(2012-10-30) : 1、右側(cè)氣胸，右肺受壓約20%。2、擬右下肺少許炎癥。3、 兩上肺纖維灶。4、心影不大。5、兩膈少許胸膜粘連。肺通氣功能支氣管激發(fā)試驗(2012-10-26) :1.通氣功能在止常范圍2支氣管激發(fā)試驗陰性(累計吸入乙酰甲膽堿2. 504mg, fev1下降20%)。 纖維支氣管鏡檢查(2012-10-25):結(jié)果尚未回報。入院主要治療經(jīng)過：22/10-30/10：拉氧頭抱 2g iv drip bid30/10-至今：希刻勞 0375g bid23/10-至今：異煙耕0. 3g qd利福平0. 45g qd毗嗪酰胺0. 5g tid乙胺丁醇0. 75g qd地榆升白片0. 2g tid目前診斷：雙肺多發(fā)陰影查因：細(xì)菌感染？結(jié)核？ cop?目前4青況：1經(jīng)抗感染抗結(jié)核治療后咳嗽較前減少，行氣管鏡