XX醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、xx醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, crrt),是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式總稱，已成為 各種危重病救治中的重要支持手段?！局委熌Ｊ健?. 連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液濾過(continuous arterial-venous hemofi1tration, cavh)。2 .連續(xù)性 靜脈一靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofi1tration, cvvh)。3.連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液透析(continuous arterial-venous hemodia

2、lysis, caviid)。4 .連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析(continuous veno venous hemodialysis, cv一vhd)。5連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液透析濾過(continuous arterial-venous hemodiafiltra一tion, cavhdf)o6. 連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiaf訂tration, cvvhdf)。7. 緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration, scuf) o8. 連續(xù)性高通量透析(continuous high flux di

3、alysis, chfd)。10 .連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption, cpfa)?！具m應(yīng)證】1 腎性疾病(1) 重癥急性腎損傷(aki)：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除 過多水或毒性物質(zhì)，如aki合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、腦 水腫、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、嚴(yán)重感染等。(2) 慢性腎衰竭(crf):合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2. 非腎性疾病 包括多器官功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥 或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、擠壓綜合征、乳酸酸 屮毒

4、、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦 病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液和營養(yǎng)支持、電 解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重高熱等?！窘勺C】無法建立合適的血管通路?！鞠鄬?duì)禁忌證】嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動(dòng)性岀血?！静僮鞣椒俺绦颉?. 血管通路 建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證crrt順利 進(jìn)行的基本條件。(1) 臨時(shí)導(dǎo)管：常用的、有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管, 右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。(2) 長期導(dǎo)管：一般較少用，急性重癥患者若預(yù)計(jì)治療時(shí)間較長 者可使用長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。2 治療模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不

5、同病因選 用相應(yīng)的crrt模式及設(shè)定參數(shù)。常用crrt模式比較見表16loscuf 用于清除過多液體為主的治療；高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì) 的患者，可選擇cvvh、cvvhd、cvvhdf及chfd,這四者在小分子溶 質(zhì)清除率方面無本質(zhì)區(qū)別。對(duì)于合并膿毒癥患者，則需選擇cvvh或 cvvhdf模式，以利炎癥介質(zhì)的清除，而cpfa只能清除內(nèi)毒素及炎癥 介質(zhì)，無法清除小分子尿毒癥毒素。袤16-1 crrt常用治療模式參數(shù)的比絞scufcvvhcvvhdcvvhdf血流雖(ml/min)50 20050 30050 30050 300透析液流s(ml/min)10 2010 20清除率(l/2

6、4h)12 36l4 3620 40超濾率(ml/min)2582524812中分子清除力+卅hi血濾器/透析戲高通就高通離或低通童高通超置孰液對(duì)流(少量)需要無需要3. 血濾器crrt治療通常采用高通量濾器，cvvhd時(shí)可選用低通量濾器。4透析液和置換液crrt治療中透析液與置換液的耍求及配制 大致相同，木部分以置換液為代表來闡述。（1）置換液配方（表16-2）:置換液電解質(zhì)成分及濃度原則上應(yīng) 接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基濃度。堿基常用碳酸 氫鹽或乳酸鹽，但mods及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者 不宜用乳酸鹽。采用枸椽酸鹽抗凝時(shí)，要配制無鈣、無鎂置換液，同 時(shí)適當(dāng)降低鈉

7、及堿基濃度。糖濃度通常為12g/l,高糖液體可能引起高血糖癥，不建議使用。« 16-2鸞用液體配方名稱組成林格乳酸鹽溶液含鈉135 mmol/l«乳酸払25 mmol/l鈣1. 530 mmol/l.可根據(jù)需要.另外補(bǔ)充硯、慣和鉀離子、髓及破基kaplan配方笫一組為等潘鹽水1 000 ml+10%氯化鈣10 ml第二組為 0.45%鹽水 1 000 ml + 5%nahco$ 84 mmoksommol）交替輸 入，同時(shí)根據(jù)霜要，補(bǔ)充確、鏤和鉀離子、糖及破塞port配方.第一組為尊滲鹽水1 000 ml+10%氯化鈣10 ml第二組為等港鹽水】000 ml+50%硫酸鎂1

8、. 6 ml第三齟為等潘掄水1 000 ml第四tfl為5%荀萄糖甬液1 000 ml + 5%nhco> 250 mk最終島子濃度na* .143 mmol/ltcr .116 mmol/lt hcof |34. 9 mmo!/l,ci,* ,2.07 mmol/l.mg,* ：1. s665. 35mmol/l)根捱需要加人10%kci連機(jī)（oblinc生產(chǎn)霞換液 其他配方聯(lián)機(jī)曲液透析濾過機(jī)口動(dòng)調(diào)配產(chǎn)生置換液'單袋裝'1l 0.45%盤水加入 35ml 8. 4% nahco, (35mmol). 10ml 23% nacl (40mmol) %2ml 10% cac

9、b (】 4mmol)雙袋裝'a 袋：1 l 生理鹽水加a5ml 10% cacl：(3.5 mmol)b 袋：1 l0. 45%鹽水加入 75ml & 4%nahco> (75mmol)使用上述配方置換液時(shí)，需了解各種配方的缺陷。市售配制好的無菌透析液為2. 5l或5l袋包裝，常見的有乳 酸林格液、baxter置換液，也可用腹膜透析液作為crrt的透析液。 商品置換液在使用前還應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行配制，加入一些必要的成 分，如鉀、糖等。（2）前稀釋與后稀釋模式：對(duì)于cvvh和cvvhdf模式，置換液既 可以從血濾器前的動(dòng)脈管路（前稀釋）輸人，也可從血濾器后的靜脈管 路（后

10、稀釋）輸入，標(biāo)準(zhǔn)方法為后稀釋法。后稀釋法節(jié)省置換液用量、 淸除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的20% 25%。前稀釋法具有使用肝素量少、不易凝血、濾器使用時(shí)間長等優(yōu) 點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液己被置換液稀釋，清除效率降低， 適用于每h清除液體超過25l或基礎(chǔ)血黏度和對(duì)較高（血細(xì)胞比 容35%）時(shí)。（3）透析液/置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境屮補(bǔ)充大量未經(jīng)加 溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液 加溫，目前所有crrt機(jī)器都配有置換液和透析液加溫裝置，可供選 用。一般情況下調(diào)節(jié)透析液/置換液溫度不低于35°c o5治療劑量 治療劑量分為低容量

11、«20ml / kg h）,標(biāo)準(zhǔn)容量 （2035ml / kg h）,高容量（3650ml / kg h）,超高容量（50ml / kg h） o 一般情況下采用標(biāo)準(zhǔn)容量治療，在膿毒癥、s1rs mods 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量或超高容量治療。6. 抗凝抗凝應(yīng)個(gè)體化，詳見血液凈化抗凝章節(jié)。7. 藥物劑量的調(diào)整以肝臟代謝為主及蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物, crrt治療時(shí)不需考慮劑量調(diào)整；以腎臟清除為主，蛋白質(zhì)結(jié)合率低, 水溶性藥物，crrt時(shí)需結(jié)合腎臟清除率及crrt清除率，適當(dāng)調(diào)整藥 物劑量。8. 操作規(guī)范（以cvvhdf模式，肝素抗凝為例）(1) 治療前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備置

12、換液、生理鹽水、肝索溶液、空針、 消毒液、無菌紗布及棉簽等物品；操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后 洗手，戴帽子、口氧 手套；檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān);%1 根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝crrt血濾器及管路，安放置 換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋， 打開各管路夾；進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器口檢，如未通過口檢應(yīng)通知技 術(shù)人員對(duì)crrt機(jī)進(jìn)行檢修；crrt機(jī)自檢通過后，檢查顯示是否正 常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。(2) 治療開始：設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾 液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在100ml/min以下 為宜；打開患

13、者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi) 封管溶液并注人牛理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給 予負(fù)荷劑量肝素；將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，打開管路動(dòng)脈 夾及靜脈夾，按治療鍵，crrt機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后 停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打 開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路 與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好，打開夾了進(jìn)行治療即可。用 止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處；逐步調(diào)整血流 量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用 物。(3) 治療過程中的監(jiān)護(hù)：檢查管路是否緊密、牢固連接，

14、管路 上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位；機(jī)器是否處于正常狀態(tài)： 綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量；核對(duì)病人治療參數(shù)設(shè)定是否正確, 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心 電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致；%1 根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析 器；發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警 無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)冋血，并速請維修 人員到場處理。(4) 治療結(jié)束：需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無 菌紗布、棉簽等物品；按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo) 管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置

15、導(dǎo)管動(dòng)脈端，將管路動(dòng)脈端與生理 鹽水連接，將血流速減至100ml / min以下，開啟血泵回血；回血 完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置 導(dǎo)管靜脈端；消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根 據(jù)管腔容量封管，包扎固定；根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管 路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用?！咀⒁馐马?xiàng)】1. crrt治療過程中可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如低血壓、管路 凝血、過敏、空氣栓塞等，應(yīng)加以警惕。2. crrt治療時(shí)使用的透析液和置換液應(yīng)確保嚴(yán)格無菌，若治療 過程中患者出現(xiàn)肌顫抖、畏寒等癥狀，需立叩更換置換液，并對(duì)剩余 的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和內(nèi)毒素檢查，以排除置換液的熱原反應(yīng)。3. 枸椽酸根進(jìn)人體內(nèi)主要在肝臟、肌肉等代謝，肝功能不全患 者使用枸椽酸鹽抗凝劑量需根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。在低氧血癥及循環(huán)衰 竭情況下，細(xì)胞有氧代謝受限時(shí)，不宜使用枸椽酸鹽抗凝。4. 當(dāng)濾器濾過率下降50%以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時(shí)， 應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器。5. 血濾器凝血(或管路凝血)的判定：目前臨