《發(fā)熱水腫胸痛》ppt課件

1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 楊人強(qiáng)楊人強(qiáng)常見病癥發(fā)熱、水腫、胸痛發(fā)熱、水腫、胸痛發(fā)熱發(fā)熱 Fever體溫堅(jiān)持相對恒定 大腦體溫調(diào)理中樞 控制 神經(jīng)、體液要素 調(diào)理 產(chǎn)熱-散熱 過程 正常體溫 normal body temperature n正常體溫 : 3637 腋下 n生理變異 physcial variation n 動搖 1體 溫 計(jì) 腋窩 5分鐘如何丈量體溫體 溫 計(jì)體 溫 計(jì) 發(fā)熱? Fever?n體溫高出正常范圍 0.3 0.5 n體溫中樞興奮或功能紊亂n n人體患病時的一種病理生理反響 發(fā)熱的發(fā)活力制發(fā)熱的發(fā)活力制產(chǎn)熱添加或散熱減少, 致熱原性最常見

2、1致熱源 多數(shù)患者的發(fā)熱 外源性exogenous pyrogen 內(nèi)源性endogenous pyrogen (白細(xì)胞致熱源, leukocytic pyrogen 2非致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源exogenous pyrogenn微生物病原體及其 產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素) n炎癥滲出物 無菌性壞死物質(zhì)n抗原-抗體復(fù)合物n類固醇物質(zhì): 與原膽烷醇有關(guān) 內(nèi)源性致熱原endogenous pyrogen白細(xì)胞致熱原 中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞釋放的致熱物質(zhì) IL-1 TNF 干擾素 壞死組織、或與外源性致熱原、類固醇致熱原、抗原-抗體復(fù)合物 等接觸時產(chǎn)生和釋放 致熱原與體溫中樞 n內(nèi)源性致熱原 n 進(jìn)

3、入血腦屏障 - 直接作用于體溫中樞 n外源性致熱源/ 類固醇致熱原 n 不能直接作用于體溫中樞，單核-吞噬系統(tǒng)n 非致熱源性發(fā)熱1體溫調(diào)理中樞直接受損 - 下丘腦 腦外傷 出血 炎癥 退行性病變 2 產(chǎn)熱過多的疾病:甲狀腺功能亢進(jìn) 3 散熱減少的疾病: 魚鱗癬、心力衰竭、先天性汗腺缺陷 發(fā)熱的病因與分類發(fā)熱的病因與分類 (etiology and classification) 感染性發(fā)熱 infective fever非感染性發(fā)熱 noninfective fever 感染性發(fā)熱 infective fever 臨床多見急性、亞急性 慢性全身性 部分性 病原體 病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體

4、螺旋體、真菌、寄生蟲 除發(fā)熱外，還有全身毒血病癥。 非感染性發(fā)熱noninfective fever 1無菌性壞死物質(zhì)的吸收：AMI 2抗原-抗體反響：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病3內(nèi)分泌代謝妨礙:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 4皮膚散熱減少: 5體溫調(diào)理中樞功能失常：高熱無汗6自主神經(jīng)功能紊亂: 常為低熱。無菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害 大面積燒傷、大手術(shù)、內(nèi)出血、大血腫 內(nèi)臟梗死或肢體壞死 組織壞死與細(xì)胞破壞 癌、急性白血病、急性溶血等 體溫調(diào)理中樞功能失常 物理性如中暑 化學(xué)性如重度安息藥中毒等 機(jī)械性如腦出血、腦震蕩、硬腦膜下出血、顱骨骨折等 自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱原發(fā)性低熱 感染后低熱 留意

5、與抵抗力降低潛在感染病灶活潑如結(jié)核病或其它新的感染鑒別。 夏季熱生理性低熱 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度 ? n低熱 37.338 n中等度熱 38.139n高熱 39.141 n超高熱 41以上 發(fā)熱的三個階段1體溫上升期 驟升型：幾小時內(nèi)達(dá) 3940 C或以上，常寒戰(zhàn)。緩升型：逐漸升/數(shù)日達(dá)頂峰，多不伴寒顫。2高熱期：體溫上升達(dá)頂峰之后堅(jiān)持一定時間3體溫下降期 驟降 (crisis)：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正?；蚵缘陀谡＃０榇蠛沽芾?。 漸降 (lysis)：體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。 熱型及臨床意義熱型及臨床意義 fever type and clinic significance六種熱型的特

6、點(diǎn)及其臨床意義 稽留熱 continued fever弛張熱remittent fever 間歇熱 intermittent fever波狀熱 undulant fever回歸熱recurrent fever不規(guī)那么熱 irregular fever稽留熱 continued fever弛張熱remittent fever 稽留熱continued fever 間歇熱 intermittent fever 波狀熱 undulant fever 回歸熱recurrent fever不規(guī)那么熱 irregular fever發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn) 寒戰(zhàn)rigor 感染性疾病菌

7、血癥大葉性肺炎敗血癥，瘧疾 藥物熱、急性溶血或輸血反響 發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)n結(jié)膜充血 n 咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒n 鉤端螺旋體病等 n單純皰疹 n 風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒n口唇皰疹n 流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎 發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)4淋巴結(jié)腫大: 血液病淋巴瘤、惡網(wǎng) 癌腫 傳染病布氏桿菌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥 5肝脾腫大: 同上。發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)6皮膚、粘膜出血: 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、 重癥麻疹、病毒性肝炎 急性白血病、急性再生妨礙性貧血、 7關(guān)節(jié)腫痛 8皮疹 9頭痛、嘔吐或昏迷: 乙型腦

8、炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、 腦溢血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、 中毒性痢疾 發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)發(fā)熱時的伴隨病癥和表現(xiàn)10尿痛、尿急、尿頻: 尿路感染11咳嗽、咳痰、胸痛: 呼吸系疾病, 上感、 器官炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核12惡心、嘔吐、腹瀉、服痛: 急性胃腸炎、 細(xì)菌性疾病 發(fā)熱問診要點(diǎn)發(fā)熱問診要點(diǎn)n圍繞熱點(diǎn)n問全問細(xì)n思緒開闊發(fā)熱問診要點(diǎn)發(fā)熱問診要點(diǎn)“熱熱 高還是低結(jié)核病、膽道感染高還是低結(jié)核病、膽道感染 ?畏寒、寒戰(zhàn)畏寒、寒戰(zhàn)?繼續(xù)性繼續(xù)性?間歇性間歇性? 突高大葉性肺炎漸高如傷寒突高大葉性肺炎漸高如傷寒驟退或漸退驟退或漸退? 自動退熱或用藥退熱自動退熱或用藥退熱?大汗或盜汗大汗或盜汗

9、?病后診斷與治療情況病后診斷與治療情況?藥物療效藥物療效?發(fā)熱問診要點(diǎn)發(fā)熱問診要點(diǎn)誘因受涼、飲食?起病時間、季節(jié)?傳染病接觸史，疫水接觸史手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史?服藥史、職業(yè)?發(fā)熱診斷程序發(fā)熱診斷程序n先常見病，后少見?。籲先定性，后定位;n綜合分析: 緩急、病程長短、伴隨病癥;n實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查;n臨床思想、診斷與鑒別診斷 水 腫edema水水 腫腫 ?n人體組織間隙過多的液體積聚n使組織腫脹 n顯性n隱性水腫 水 腫edema水 腫edema分分 類類n全身 與 部分 n凹陷性 與 非凹陷性 水 腫edema程程 度度 輕 中 重發(fā)活力制發(fā)活力制 n組織間液的生成和循環(huán)-Starling

10、 力 n血管內(nèi)外 靜水壓/膠體浸透壓 n細(xì)胞外液體積 = 通透系數(shù) 淋巴液流量 n平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力 - 平均組織間液壓力 - 血漿浸透壓 間質(zhì)浸透壓n液體從血管內(nèi)濾出添加/ 液體回吸收減少 水 腫edema病因的能夠機(jī)理病因的能夠機(jī)理 毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高- 右心衰竭/體位性 血漿膠體浸透壓降低- 低蛋白血癥 毛細(xì)血管壁通透性添加-過敏/腎炎 淋巴回流受阻 - 絲蟲病/組織壓力降低-組織疏松處易水腫 RASS系統(tǒng)激活水 腫edema病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) n全身性水腫：n 特點(diǎn)：對稱n 組織疏松處身體最低部位n 嚴(yán)重時胸腹腔內(nèi)積液 n部分性水腫 n 特點(diǎn)：不對稱 水 腫edema全身性水

11、腫的緣由全身性水腫的緣由n心心n腎腎n肝肝n養(yǎng)養(yǎng)n內(nèi)內(nèi)n特特n藥藥n經(jīng)經(jīng)n其他其他 水 腫edema 凹陷性水腫凹陷性水腫腹水腹水頸靜脈怒張頸靜脈怒張心源性水腫心源性水腫n各種心臟病n右心衰竭時n特點(diǎn):n 體位性： 自立座位: 下肢 n 臥床: 臀部、背部 n 下午與晚間加重水 腫edema水 腫edema腎源性水腫腎源性水腫n腎小球腎炎、腎病綜合征n特點(diǎn)：先在眼瞼、面部等疏松組織n 晨起較重 水 腫edema肝源性水腫肝源性水腫肝硬化 緣由: 門靜脈壓升高 低蛋白癥 特點(diǎn)：發(fā)生緩慢 以腹水為主 全身水腫較輕，下肢明顯 水 腫edema水 腫edema水 腫edema營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水

12、腫n低蛋白血癥n病因 攝食缺乏n 腸道吸收妨礙n 慢性耗費(fèi)性疾病n B1缺乏癥(附加要素)n特點(diǎn): 先瘦后腫水 腫edema 水 腫edema內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病n粘液性水腫 n 非凹陷性水腫 組織液蛋白含量高 n甲亢脛前水腫水 腫edema皮膚粘液性水腫 水 腫edema特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫 n特點(diǎn): 女性n 眼瞼及下肢n緣由： 體位變動交感神經(jīng)興奮缺乏n 導(dǎo)致腦部供血缺乏，n 反射性醛固酮分泌添加 水 腫edema 經(jīng)前期緊張綜合征 n特點(diǎn): 經(jīng)前714天出現(xiàn)n 來潮后衰退n緣由: 性激素功能失調(diào) 水 腫edema藥物性水腫藥物性水腫n腎上腺皮質(zhì)激素n甘草n地平類降壓藥 踝部水 腫edem

13、a 其他其他n 結(jié)締組織疾病 硬皮病、皮肌炎 水 腫edema部分性水腫部分性水腫 n特點(diǎn)：不對稱 n緣由：n 部分靜脈，淋巴回流受阻n 毛細(xì)血管通透性添加 n病因：n 炎癥 n 靜脈血栓構(gòu)成及血栓性靜脈炎n 上或下腔靜脈阻塞綜合征n 絲蟲病所致橡皮腫n 創(chuàng)傷或過敏 劉大媽劉大媽 就診記就診記nFn60YnHypertensionn下肢踝部水腫 4個月 n下午重/清晨消逝或減輕水 腫edema鄉(xiāng)鄉(xiāng) 醫(yī)醫(yī) 院院n尿常規(guī) -n血常規(guī) -n心臟聽診 -n血壓 130/78mmHg水 腫edema縣縣 醫(yī)醫(yī) 院院n肝腎功能 正常n血漿蛋白 正常n胸片 左室稍大 水 腫edema市市 醫(yī)醫(yī) 院院nT3

14、/ T4 / TSHn腹部B超 肝/脾n心臟彩超 水 腫edema省省 醫(yī)醫(yī) 院院病史服用藥物?水腫發(fā)生時間/程度?水腫與藥物的關(guān)系?尼群地平停藥水腫消逝水 腫edema胸 痛chest pain 胸部的構(gòu)造胸部的構(gòu)造胸痛的緣由胸痛的緣由胸部胸壁： 心臟血管疾病： 呼吸系統(tǒng)疾?。?縱隔疾?。?胸外 肝膽疾病 過度換氣綜合征 胸胸 壁壁n部位 n皮膚 皮下組織 n肌肉 n骨骼 n神經(jīng) n性質(zhì)n創(chuàng)傷 n炎癥、肋軟骨炎 n感染 帶狀皰n神經(jīng)痛 心臟血管疾病 n心肌梗死、心絞痛n心肌炎及心包炎 n胸自動脈瘤、夾層自動脈瘤 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n肺臟沒有覺得神經(jīng), 侵及壁層胸膜時疼痛。n膈胸膜 - 肩部、上

15、腹及腹部放散n壁層胸膜 n 肺炎、氣胸、胸膜炎干性或少量滲出 n 胸膜粘連、肺梗死、胸膜腫瘤n氣管及支氣管神經(jīng)受刺激縱隔疾病縱隔疾病n食道疾病 n縱隔炎 n食道及縱隔腫瘤 胸胸 外外n肝疾病 肝膿腫、肝炎n膽疾病 膽囊炎、膽石癥n 疼痛常在右胸或右肩部 n過度換氣綜合征 n帶狀皰疹: 沿肋間神經(jīng)分布,刀割樣或灼痛；n自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗死：患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，那么疼痛也可放射到同側(cè)肩部 n干性胸膜炎：鋒利刺痛或撕裂痛； n食管炎：燒灼痛；不同緣由胸痛的特點(diǎn)不同緣由胸痛的特點(diǎn) 胸痛綜合征胸痛綜合征n心臟缺血性心臟缺血性 心絞痛和心肌梗死心絞痛和心肌梗死n 心前區(qū)

16、與胸骨后或劍突下心前區(qū)與胸骨后或劍突下n 放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指與小指與小指 n 左頸部與頰部左頸部與頰部 n 重壓窒息感；恐懼感、瀕死感；重壓窒息感；恐懼感、瀕死感；n非心臟缺血性非心臟缺血性急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)缺血性胸痛缺血性胸痛無無ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical Exam不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛非非Q波波MIQ波波MI胸痛問診胸痛問診 n部位 n性質(zhì)n程度n繼續(xù)時間n誘因n緩解措施部部 位位 定位明確 體表 部分病變不明確 內(nèi)在臟器部部 位位n范圍/放射部位 n部位反

17、映病變部位 n肋間神經(jīng)分布區(qū)：肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹 n胸骨后：氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病 n胸骨后或心前區(qū)：心絞痛 n 可放散到左肩及左臂。性性 質(zhì)質(zhì)n刺痛：神經(jīng)痛n壓榨性窒息感：心絞痛，急性心肌梗死 n燒灼痛：食道炎 繼續(xù)時間繼續(xù)時間n陣發(fā)性：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血；n 心絞痛1-5分急性心肌梗死30分n繼續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞。 誘因、加重與緩解誘因、加重與緩解誘因、加重吞咽食物：食道疾??；呼吸或咳嗽：胸膜病變；胸廓運(yùn)動：胸壁病變；運(yùn)動或心情激動：勞力性心絞痛； 緩解 休憩：心絞痛硝酸甘油：心絞痛，膽絞痛年年 齡齡 n不同年齡好發(fā)疾病不同 伴隨病癥伴隨病癥n高熱、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。n胸悶、呼吸困難：氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病 n吞咽困難：食管癌n上腹飽脹、出汗、嘔吐：膽道疾病。 伴隨表現(xiàn)伴隨表現(xiàn)慘白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死夾層動脈瘤自動脈竇瘤破裂大塊肺栓塞 輔 助 檢 查輔輔 助