急性冠狀動脈綜合征特殊抗血小板治療中國專家建議

1、急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議 本建議主要涉及高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）、腦 血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、腎功能不全、痛風或高尿酸、缺鐵性貧血、血小 板計數低、冠狀動脈旁路移植術（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心臟外科手術圍術期等 12 類特殊人群的抗血小板治療。高齡患者的抗血小板治療年齡大于 75歲為高齡； ，替格瑞洛在 75歲患者中的 TIMI大出血風險明顯高于氯吡格雷； 建議一：對于年齡 75歲的 ACS患者，建議在阿司匹林基礎上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法：7

2、5 mg 、1次/d ，如此次發(fā)病前未用此藥， 建議予負荷量 300 mg 。建議DAPT 療程為 12 個月。溶栓治療患者的抗血小板治療 溶栓藥物可使不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂處及受損內膜裸露更多， 促進血小板活化、 聚 集，短期內更易形成血栓， 而溶栓藥物本身具有促血凝作用， 可能導致凝血酶從血栓內釋放， 再次形成血栓。 據文獻報道， 溶栓治療后仍有 15% 20%的患者復發(fā)心肌缺血或冠狀動脈再 閉塞。因此，抗血小板治療對增強溶栓藥物的作用及預防早期再閉塞有著十分重要的作用。 溶栓治療合并嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率約為1% 5%。在相關臨床觀察數據分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林腸片，不增加出血

3、；在同時 使用氯吡格雷聯合阿司匹林治療可明顯降低心血管死亡、 心肌梗死或卒中的復合事件發(fā)生率， 且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的發(fā)生率。建議二：1. STEMI溶栓患者盡早給予雙聯抗血小板治療： 阿司匹林負荷量 200300 mg （嚼服）， 隨后 100 mg/d ； 75 歲者給予氯吡格雷 300 mg 負荷劑量（ >75 歲者不予負荷 劑量），隨后 75 mg/d ，持續(xù)治療至少 12 個月。2. STEMI 溶栓患者不推薦使用替格瑞洛， 但溶栓后行 PCI 的患者， 可權衡出血和缺血 風險，考慮在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療長期口服抗凝

4、藥 物（ oral anticoagulation, OAC ）是 高危非瓣膜病 心房顫 動 （non-valvular atrial fibrillation, NVAF）患者預防血栓栓塞的基石。當此類患者接受 PCI 治療后，往往需要 DAPT11 。但幾項大型注冊研究顯示，三聯抗栓治療導致大出血的風險是 OAC 或 DAPT 單獨用藥的 34 倍。建議三：1. 低出血風險（ HAS-BLED 評分 2 分）的 ACS 合并房顫患者，不論支架的類型， 起始 NOAC 或華法林 +阿司匹林及氯吡格雷三聯抗栓治療持續(xù)6 個月， 再 NOAC或華法林 +阿司匹林或氯吡格雷治療至 12 個月。2.

5、 高出血風險（ HAS-BLED評分 3分）的ACS合并NVAF 患者，不論臨床狀況（穩(wěn) 定性冠心病或 ACS ）和置入支架類型（ BMS 或新一代 DES），應根據缺血風險給 予起始 NOAC 或華法林 +氯吡格雷雙聯治療，或 NOAC/ 華法林 + 阿司匹林 +氯吡 格雷三聯抗栓治療持續(xù) 1 個月，再 NOAC 或華法林 + 阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗 栓至 12 個月。3. 如使用 NOAC ，可考慮以下方案以減少出血風險： （1）達比加群 110 mg 、2 次/d 基礎上加用氯吡格雷 75 mg/d ；（2）利伐沙班 15 mg 、1 次/d 基礎上加用氯吡格 雷 75 mg/d （；

6、3）利伐沙班 2.5 mg 、2 次/d 基礎上聯合 DAPT（氯吡格雷 75 mg/d+ 阿司匹林 100 mg/d ）。肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboermbilism,VTE） 包括深靜脈血栓形成和肺血 栓栓塞癥（ PTE），VTE 患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長期口服抗凝劑促進血栓溶 解及預防復發(fā)。 而 ACS 患者需長期口服抗血小板藥物以減少冠狀動脈不良事件。 當 ACS 患者合并 VTE 時，往往使病情更加復雜，處理更為棘手。目前對于合并 VTE的 ACS 患 者的抗血小板治療尚無相關臨床證據。建議四：1. ACS 合

7、并急性 PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷 +NOAC 或華法林三聯抗栓治療至少 3 個月，后根據病情決定是否停用 NOAC 或華法林。2. ACS 擬行支架置入術合并急性 PTE：（ 1）：除非緊急支架置入，否則均應優(yōu)先 按指南處理急性 PTE，并聯用阿司匹林，盡可能在完成PTE 的抗栓治療 3 個月后，再行支架置入；（ 2）：短期（ 4 周）使用三聯療法后， 可選擇華法林或 NOAC+ 氯吡格雷的雙聯療法至 12 個月。卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）患者抗血小板治療ACS 合并卒中的患者缺血和出血風險均顯著增高，抗血小板治療更應該兼顧出血和缺血的 平衡。建議五：1. 既

8、往有缺血卒中或 TIA 病史的 ACS 患者，推薦阿司匹林（ 100 mg/d ）氯吡 格雷（ 75 mg/d ）持續(xù) 12 個月。2. ACS 應用 DAPT 期間發(fā)生顱內出血，應停用 DAPT ，權衡出血和再發(fā)缺血事件 的風險，于病情穩(wěn)定 28 周后，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷 治療，隨后繼續(xù)應用 DAPT。近期消化道出血病史患者的抗血小板治療 近期消化道出血病史患者的抗血小板治療，抗血小板藥物在減少心血管事件的同時，可增加消化道出血的風險，尤其對于 消化道出血風險較高者 ，具有： 胃腸道潰瘍或出血 病史者；或長期使用非甾體類抗炎藥（ NSAIDS ）或糖皮質激素；或具有下列

9、 2 項或更 多危險因素： 年齡 65 歲、消化不良、 胃食管反流病、 幽門螺旋桿菌感染或長期飲酒 。 真實世界中，行 PCI 出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2% 。阿司匹林增加胃腸出血風險的機制包括兩個方面： 一是對正常消化道黏膜有直接刺激作 用，破壞消化道黏膜屏障；二是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成， 從而減少胃黏膜血流 量，不利于胃黏膜的修復。 P2Y12 受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板 衍生生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，從而阻礙新生血管生成并影響潰瘍愈合。建議六：1. 具有高危消化道出血風險的 ACS 患者（包括老年人、 服用華法林、 糖皮質

10、激素或 者 NSAIDS 等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林 DAPT 基礎上服用 PPI 13 個月。2. 既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的 ACS 患者，應聯 合應用 PPI 36 個月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用 PPI。3. DAPT 期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基 礎上， 應權衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考 慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用 P2Y12 抑制劑治療者，在出血停止后換用 氯吡格雷。糖尿病患者的抗血小板治療 糖尿病患者

11、是心血管疾病的高危人群 ACS 合并糖尿病的患者不僅血栓風險增 高，而且出血風險也明顯增高。 ACS 合并糖尿病患者血栓的數量及結構與單純 ACS 患者存在顯著差異，主要表現為數量增多、纖維蛋白排列紊亂的低張力血栓以及微 血栓數量更多、血栓自溶的時間更長。建議七：1. 合并糖尿病的 ACS 和/或PCI 患者，推薦阿司匹林（ 100 mg/d ）替格瑞 洛（負荷劑量 180 mg ，維持劑量 90 mg 、2 次/d ）或阿司匹林（100 mg/d ） 氯吡格雷（負荷劑量 300 mg ，維持劑量 75 mg/d ）治療至少 12 個月。2. 合并糖尿病的 ACS 患者行 PCI 后，可給予三

12、聯抗血小板治療（阿司匹林 + 氯吡格雷 + 西洛他唑） 69 個月，后維持 DAPT 至少 12 個月。 合并腎功能不全患者的抗血小板治療合并 CKD 的 ACS 患者因腎功能不全， 可能存在血小板功能障礙及異常的凝血 級聯反應，同時具有出血及血栓形成傾向建議七：1. 對重度腎功能不全 （ eGFR<30 ml/min ）患者，應首選阿司匹林 100 mg/d+ 氯吡格雷 75 mg/d 。2. 對輕中度腎功能不全（ 30 ml/min<eGFR<90ml/min ）患者，推薦阿司匹 林（ 100 mg/d ）氯吡格雷（負荷劑量 300 mg ，維持劑量 75 mg/d ）

13、或阿司匹林（100 mg/d ）替格瑞洛（負荷劑量 180 mg ，維持劑量 90 mg 、 2 次 /d ）。3. 對于腎功能不全患者，如需聯用 ARB 治療， DAPT 首選氯吡格雷 + 阿司匹 林。合并痛風 / 高尿酸血癥患者的抗血小板治療 痛風指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病。 ，痛風患者非致命性心肌梗死風險更高。高尿酸血癥 是痛風發(fā)生發(fā)展的重要生化基礎及最直接病因，隨著血尿酸水平的升 高，超過其飽和度而析出結晶時，便會附著于血管壁，從而損傷血管內皮細胞并促進冠 狀動脈粥樣硬化斑塊的形成。高尿酸血癥對男性和女性冠心病的發(fā)生和預后影響不同， 可能與雌激素水平的影響有關。阿司匹林對于尿酸

14、代謝的影響具有劑量特異性 。1. 大劑量阿司匹林 （>3 g/d ）可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收， 促進尿酸排泄；2. 中等劑量阿司匹林（ <l2 g/d ）抑制腎小管對尿酸的排泄，從而引起血；3. 小劑量阿司匹林（ 75325 mg/d ）輕度升高血尿酸。 阿司匹林具有抗血小板作用相關的心、 腦血管獲益， 對合并高尿酸血癥的患者謹慎停用， 建 議堿化尿液、多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平。建議八：1. 痛風急性發(fā)作時首選氯吡格雷 75-150 mg/d ，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75-100 mg/d+ 氯吡格雷 75 mg/d ，6-12 個月后改為氯吡格雷 75 mg/d 長

15、期維持。2. 支架后服用 DAPT 過程中發(fā)生痛風，應權衡缺血和痛風危害，可考慮在氯吡 格雷和阿司匹林 DAPT 基礎上合用抗痛風藥物。3. ACS 合并痛風治療， 應考慮阿司匹林對血尿酸的影響， 小劑量阿司匹林 （ 75 325 mg/d ）可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風風險，立即停 用阿司匹林或換用西洛他唑 + 氯吡格雷。缺鐵性貧血患者的抗血小板治療。貧血 ACS 患者長期死亡風險、心原性休克、風險均顯著升高，貧血是 ACS 患者出血性及缺血性事件風險的獨立因素 , 對于合并缺鐵性貧血 ACS 患者的抗血小板治療，應同時綜合衡量出血及缺血的風險。鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵

16、劑治療為主，并改善飲食，進食富 含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注 濃縮紅細胞。 血紅蛋白70 g/L 首選輸注濃縮紅細胞 ，血紅蛋白 70 g/L 、 癥狀改善， 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主 ， 并改善飲食，進食 富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸 注濃縮紅細胞。對于合并貧血的 ACS 患者的抗血小板治療尚無相關臨床研究證據，更是來自醫(yī)生的臨床經驗。建議九：1. 貧血患者選擇抗栓治療時需充分權衡缺血和出血風險，如果貧血原因不明或難以糾正，應限制使用 DES，因為后者需延長 DAPT 的時 2. 經DES 治療后的 AC

17、S 合并貧血患者，推薦 DAPT治療 12個月， 治療過程中應對出血風險及骨髓抑制風險進行監(jiān)測，并依據實際情 況調整 DAPT療程，如患者伴高出血風險，則應考慮 DAPT治療 6 個月后停用 P2Y12 受體抑制劑。低血小板計數患者的抗血小板治療ACS 合并血小板計數低患者分為兩種情況 :1） 發(fā)生 ACS 之前已存在較低的血小板計數 : 血小板計數低的患者可見 血小板體積增大 ,增大的血小板更易黏附在血管壁表面，誘發(fā)血栓形 成）以及血小板微粒增多（這可在一定臨床環(huán)境中促進血栓形成） ， 預示了該類患者隨后發(fā)生 ACS 的風險增加。2） ACS 發(fā)病之后才出現血小板計數降低 :ACS 之后出現

18、的較低血小板 計數，主要原因大多與治療相關，如抗血栓藥物（肝素或糖蛋白 b/ a 受體抑制劑） ,處理更棘手。肝素誘導的血小板降低發(fā)生率為 0.3%，Gb/ a受體拮抗劑為 0.6% ，其他原因為 0.7%。，PCI 圍術期單用比伐蘆定與肝素 或肝素合并糖蛋白 b/ a 受體抑制劑相比，均可顯著降低血小板減少癥 風險。建議十：1. 如 ACS 患者血小板計數 <100 ×109/L 且>60 ×10 9/L ，需謹慎評估 DAPT 的安全性。低出血風險患者可首選氯吡格雷聯合阿司匹林治療，高出血風 險患者可考慮使用單藥 （氯吡格雷或阿司匹林） 治療，避免使用替格瑞

19、洛。2. 如 ACS 患者血小板計數 <60 ×109/L 且 >30 × 109/L ，建議使用單藥（氯 吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。3. 如 ACS 患者血小板計數低于 30 ×109/L 建議停用所有抗血小板藥物， 并避 免行 PCI 。4. 如 ACS 患者血小板計數短期下降幅度超過 30×109/L ，不建議繼續(xù)抗血小 板治療，應積極糾正原發(fā)疾病后再評估抗血小板治療的安全性。出血風險。2017 年歐洲心臟病學學會（ ESC）對于 ACS 合并血小板減少患者的處理意見：1. 血小板計數 >（100150 ）10

20、9/L ，輕度減少：不影響抗血小板治療策略2. 血小板計數（ 50100 ） 10 9/L ，中度減少 ：中度血小板減少且無活動性出血的 情況下，可行 PCI ， PCI 后給予 DAPT 1 個月，后改為氯吡格雷單藥治療；如 未行 PCI ，可予氯吡格雷單藥治療，無論何種治療，均合用PPI3. 血小板計數（ <50 109/L ），重度減少：應停用所有抗血小板藥物，并避免行 PCI。CABG 及非心臟外科手術圍術期患者的抗血小板治療一、 CABG 圍術期1. CABG 前抗血小板治療：1）正在服用低劑量阿司匹林（ 75100 mg ）的患者，術前無需停藥。2）對于計劃行 CABG 且正

21、在接受 P2Y12 抑制劑治療的患者，應考慮在術前停用 替格瑞洛至少 3 d ，停用氯吡格雷至少 5 d 。3）近期接受 P2Y12 抑制劑治療者，可用血小板功能檢測指導停藥后 CABG 的時 機，以縮短患者 CABG 術前等待時間。4）如使用血小板糖蛋白 b/ a 受體抑制劑，至少應于術前 24 h 停用。5）對于存在血流動力學不穩(wěn)定、病情進展的心肌梗死或極高危冠狀動脈病變，有 急診 CABG 指征者，無論抗血小板治療如何，推薦立即行 CABG 治療，不宜 延期。2. CABG 后抗血小板治療：1）如患者無進行性出血事件，推薦 CABG 術后 624 h 內給予阿司匹林治療， 長期服用。2）

22、氯吡格雷 75 mg 、1 次/d 可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療， 并 在 CABG 術后長期服用。3）正在接受 DAPT 的 ACS 患者（ ACS 和 STEMI），CABG 術后，若無需長期服 用口服抗凝藥，應盡快恢復 P2Y12 抑制劑治療，持續(xù) 12 個月。4）行 CABG 的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風險較高（如 PRECISE-DAPT 評分25 分），6個月后應考慮停用 P2Y12 抑制劑治療。5）若患者伴有較高缺血性風險 （有心肌梗死病史） 且耐受 DAPT ，無出血并發(fā)癥， DAPT 可持續(xù)治療 1236 個月。二、 非心臟外科手術圍術期1. 根據手術出血風險（表 1 ）及心血管事件分級（表 2）調整抗血小板藥物： （1）出血風險低的小手術，可不停用抗血小板藥物；風險高者應停用，必要時 輸注血小板和采用特殊止血方法。（2）心血管事件低危者，術前 710 d 停用，術后 24 h 恢