急性膽囊炎病歷模板

1、姓名： *性別：女年齡：83 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1934.8證件號(hào)碼： *工作單位：暫無職業(yè)：其他詳細(xì)地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián) 系 人： *關(guān)系：配偶入院日期： 2017-11-6病歷完成日期： 2017-11-14病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：嘔吐、腹痛一周余，加重一天現(xiàn)病史 ： 1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹持續(xù)性鈍痛，當(dāng)時(shí)在村衛(wèi)生室治療（具體藥物和劑量不詳），效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏厥。因癥狀反復(fù)發(fā)作，給患者生活帶來不便，今為求診治前來我院，門診經(jīng)

2、查后以“急性膽囊炎”收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神欠佳，惡心，食欲差，小便黃，大便稀，體重?zé)o明顯減輕。既往史 ：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，無外傷、手術(shù)病史，無輸血、獻(xiàn)血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史 ：生于原藉，無異地居住史，無其他特殊不良嗜好。月經(jīng)史 ：初潮年齡： 15歲，行經(jīng)天數(shù)： 4-5天，間隔天數(shù)： 28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。 46歲閉經(jīng)。婚姻史 ：適齡結(jié)婚，家人均健康，家庭關(guān)系和睦。家族史 ：父母已故，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。編輯版 word體格檢查T ：36.7

3、 P： 72次/ 分R ：18次 / 分BP ：140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤(rùn)，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音

4、，無濁音及實(shí)變。未聞及明顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)大，心率74次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。二陰未查，脊柱生理彎曲存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy 陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。輔助檢查1299血常規(guī)： RBC:4.16*10 /L WBC:12.2*10/L Hb:12

5、6.3g/L PLT ：178*10 /L ；心電圖示：心電軸顯著左偏； 腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示： 所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：急性膽囊炎編輯版 word主治醫(yī)師：2017-11-612:30首次病程記錄患者 * ，女， 83歲，以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”主訴入院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹痛為右上腹持續(xù)性鈍痛，當(dāng)時(shí)在村衛(wèi)生室治療（具體藥物和劑量不詳） ，效差。一天前以上癥狀加重，腹痛陣發(fā)性加劇。伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、嘔吐及昏厥。 因癥狀反復(fù)發(fā)作， 給患者生活帶來不便， 今為求診治前來我院，門診經(jīng)查后以“急性膽囊炎”收入我院

6、。患者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，惡心，食欲差，小便黃，大便稀，體重?zé)o明顯減輕。 查體： T ：36.7 P：72次/ 分R ：18次/ 分BP ：140/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、 瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)， 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無畸形，編輯版 word眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤(rùn)，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣

7、管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。未聞及明顯干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)大，心率74次 / 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？茩z查。肛門外生殖器正常，脊柱生理彎曲存在，無壓疼及叩擊疼。四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫及壓疼，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波， 腹軟，右上腹部有輕度壓痛， 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣下未觸及， Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音， 無移動(dòng)性濁

8、音， 雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常存在、不亢進(jìn)。輔助1299檢 查：血常規(guī)： RBC:4.16*10 /L WBC:12.2*10 /L Hb:126.3g/L PLT ：178*10 /L ；心電圖示：心電軸顯著左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：1、嘔吐、腹痛一周余，加重一天；2、右上腹部有輕度壓痛， Murphy陽性； 3、見以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予解痙止疼；抗菌消炎及對(duì)癥支持治療；必要時(shí)手術(shù)治療。住院醫(yī)師：2017-11-708:40今日查房，患者自訴腹痛較前緩解，無發(fā)熱，無

9、惡心、嘔吐癥狀。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及， Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常存在、不亢進(jìn)。今日繼續(xù)按原方案治療，必要時(shí)手術(shù)治療。編輯版 word主治醫(yī)師：2017-11-98;00今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-11-119:50今日查房，見患者一般情況可，無其他不適。查體：神志清，精神尚可，心肺無異常，腸鳴音尚可。今日醫(yī)囑給予停

10、用山莨菪堿針、硫酸鎂針，茵梔黃改用清開靈，余治療不變。住院醫(yī)師：2017-11-1310:00今日查房，患者一般情況可，未訴其他不適。查體：神志清，精神可。心肺聽診正常，腸鳴音可。今日繼續(xù)給予抗炎及對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-148:00今日查房，見患者一般情況可，余未訴其他特殊不適。查體：神志清，精神可，聽診心肺無明顯異常，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查血常規(guī)：129RBC:5.06*10 /L WBC:6.7*10 /L Hb:152g/LPLT ：276*109/L ；腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見明顯異常。余無異常。今日給予出院，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄編輯版

11、word姓名： *入院日期： 2017-11-6性別：女出院日期： 2017-11-14年齡： 83歲住院天數(shù)：8天入院時(shí)情況：患者以“嘔吐、腹痛一周余，加重一天”為主訴入院。查體:神志清，精神欠佳，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹部有輕度壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy陽性，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常。住院情況及治療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：1299RBC:4.16*10 /L WBC:12.2*10 /L Hb:126.3g/L PLT ：178*10 /L ；心電圖示：心電軸顯著左偏；腹部彩超：膽囊壁增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：急性膽囊炎診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予