中國老年高血壓治療共識專家委員會

1、中國老年高血壓治療共識專家委員會刖5老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要的課題，也是當今的社會問題。流行病學調(diào)杳表明，隨著人口老齡化 加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，小國老年高血壓患者己超過8000萬以上， 數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當前醫(yī)學界研究的首要問題之一。老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增人，波動性人，晨峰高血壓 現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學迅速發(fā)展， 老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，人最循證醫(yī)學證據(jù) 及資深專

2、家臨床經(jīng)驗的指導,使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治,達標率升高，合并癥發(fā)牛率下降,降低了反 復住院率和病死率，提簡了患者的?；钯|(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國老年 高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實踐過程屮，由于地域、經(jīng)濟、臨床資歷、臨床經(jīng)驗等差異，醫(yī)學界對 老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平,目前的形勢發(fā)展需耍就治療上的有關(guān)問 題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。小國老年學學會老年醫(yī)學委員會心血管病專家委員會與小國高血壓聯(lián)盟共同倡導撰寫川國老年高血壓治療 專家共識。共識專家組參考了 1999年以來發(fā)表的髙血壓指南及有關(guān)老年高血

3、壓論述的部分內(nèi)容，包括acc/aha(1999)、wh0/ish (1999)、jnc 7 (2003)、esc/esh (2003)、日本高血壓防治指南(2004)、中國高血壓 防治指南(2005)和esc/esi1 (2007)等。根據(jù)近年來有關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)及老年高血壓防治進展情況，綜合共 識專家的豐富臨床經(jīng)驗撰寫而成。本共識包括而言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老 年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技 術(shù)以及專家們在臨床實踐中的共識性新經(jīng)驗。旨在為心血管專科醫(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療 做

4、出臨床決策時提供參考依據(jù)。目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最人裨益。1、中國老年人群高血壓的流行特征2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡360歲的高血壓患病率為49. 1%。據(jù)此患病率和 2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人屮就有1人患有高血壓。而且, 老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢。其增加的主要原因有：(1)我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000 年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),年齡鼻60歲的人群占總?cè)丝诘?0. 45%, 2003年為11.96%, 2005年為13.00%。(2) 人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調(diào)查

5、結(jié)果顯示，年齡260歲人群的高血壓患病率為40. 4%,到2002 年增加8. 7%,增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率260%。高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素么一,對老年人群的健廉影響尤為突出。我國隊列研究顯示, 在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等英他危險因索數(shù)冃的增加，總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年髙血壓病例中60%-85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調(diào)整高血壓和其他危險因索后，與 35-39歲年齡組相比，260歲人群的總心血管病發(fā)病危險增加5. 5倍。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年 人群中高血壓的治療率和控制率分

6、別為32. 2%和7. 6%,雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達國家比較仍處 于低水平，存在很大羌距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立 和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人 群的?；钯|(zhì)量和健康水平，是當今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標。2、老年高血壓的臨床特點2. 1單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多 于5060歲之后開始下降，脈壓逐漸增大7】。2. 2血壓波動大老年高血壓患者在24hz內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定

7、、波動大。耍求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正 常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者冇不適感，應隨時監(jiān)測血壓。2. 3易發(fā)生體位性低血壓測量患者平臥lomin血壓和站立3miri后血壓，站立后血壓值低于平臥位，收縮壓相差20 mmhg(1 mm hg=o. 133 kpa)和(或)舒張壓相差10imnhg,診斷為體位性低血壓。體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈目 眩，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人體位性低血壓發(fā)生率 較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多見于 體位突然發(fā)生變化以后，血

8、壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、 口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓。藥物引起體位性低血壓較常見，應高度重視。容易引起體位性低血壓的藥物包括4類：(1 )抗髙血壓藥物: 可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時，如鈣通道阻滯劑(ccb) +利尿劑等。(2 )鎮(zhèn) 靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作丿ij外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓卜降；另外還能使 小靜脈擴張，冋心血最減少。(3 )抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的u-腎上腺素受 體上，阻斷去甲腎上腺索收縮血管作用。(4 )血管擴張

9、藥物：如硝酸甘汕等，能直接松弛血管平滑肌。2. 4晨峰高血壓現(xiàn)象老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)迅速達到鮫高水平， 這一現(xiàn)彖稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮 期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:0010:00血壓最高 值和夜間血壓均值z差，若收縮壓忌峰值55mmhg,即為異常升高，有的患者可達7080mmhgo2. 5并發(fā)癥多老年高血壓并發(fā)癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持 久

10、血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)彖冃前尚無一致意見，但應當給予關(guān)注。3、老年高血壓的診斷及危險評估3. 1老年高血壓的診斷3. 1. 1診斷標準老年高血壓是指在年齡60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同fi血壓測量收縮壓moinmhg和(或)舒 張壓290mmlig；若收縮壓2140mmiig及舒張壓90mmiig,則診斷為老年單純收縮期高血壓。3.1.2注意事項(1) 應結(jié)合家庭h測血壓和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(abpm)進行診斷家庭自測血壓對于常規(guī)的老年高血壓患者的評估是有益的,24 h abpm對老年人群中的假性

11、高血壓、晨峰高血壓 及血壓波動性等的評佔是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24 h abpm對預測老年高血壓的預后方 面意義較大u。中國高血壓防治指南(2005)中推薦9，家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmhg,動態(tài)血壓的正 常值為24 h平均值130/80mmhg,晝問平均值135/85mmhg,夜間平均值125/75mmhg0(2) 繼發(fā)性高血壓的鑒別老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對 于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患冇嗜銘細胞瘤，町通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲 或ct檢杳明確診斷。

12、老年患者屮腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多，應進行以下檢查除外這 些疾?。簯岩蔀槟I實質(zhì)性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢杳；疑有多囊腎時，同時做腹部 超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酊濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進 行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢査、增強螺旋ct、磁共振血 管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也冇助于診斷禍o3. 2老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾病高齡本身就是心血管病危險因索z,因此，老年高血壓患者多屬高危及極髙?；颊?。同時，在危險因索、靶器 官損害及合并的臨床疾

13、病方而，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。3. 2. 1危險因素老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降，脈壓增大；framingham研究已表明，老 年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯苦相關(guān)。同時，老年患者屮代謝綜合征的患病率高(最高可達 30-40%),而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣偵化更易發(fā)生和發(fā)展o3. 2.2亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾?。?）心臟老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭16, ,7,大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓 控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的授常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰

14、竭的 發(fā)生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。 高血壓導致的左心室肥厚和左心房增人都是心房顫動發(fā)牛的獨立危險因素o（2）血管血管的損害以大動脈偎硬度增加為主耍表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)何o老年患者的動脈碩化常表現(xiàn)為多支血 管動脈硬化并存（頸動脈、股動脈、腎動脈t內(nèi)膜中層厚度增加或冇斑塊），在中國，年齡50歲的心血管病高 危人群屮，下肢動脈疾病發(fā)病率為25. 4%泗。目前，頸動脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層, 頸-股動脈脈搏波傳導速度12m/s己被用于評估屮年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數(shù) 0.9也提示周圍 血管損害。

15、（3）腎臟老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（egfr）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌阡可能相對 正常，但egfr或肌酹清除率有下降趨勢。微最白蛋白尿異常較為常見。屮晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且 大于年輕人。（4）腦腦卒屮常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過ct及mri檢杏發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患 者65%,此人群中左心房增大及心房顫動多見切o頭顱ct、mri檢查是診斷腦卒屮的標準方法，通過mrt進行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分 層冋o mr1檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦口質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并 與腦卒中、認知功能

16、障礙、癡呆風險的增加相關(guān)泗。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血 壓患者對進行認知評估。3.3老年高血壓患者的危險評佔3.1.1危險評估流程（圖1）老年高血壓患者除外繼發(fā)性高血壓確定危險因素確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病危險分層圖1老年高血壓患者危險評估流程2、危險分層（表1）表1高血壓患者的危險分層中國高血壓指南（2005）注：sbp二收縮壓，dbp二舒張壓；危險因索：sbp和dbp水平（13級）；年齡：男55歲，女65歲；吸 煙；血脂界常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；c反應蛋白升高4老年高血壓的治療4.1老年高血壓治療原則和目標老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因

17、索、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因索，積極 而平穩(wěn)地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總 危險。老年高血壓的口標值jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年齡患者的血壓口標值都v 140/90mmhg； esc/esh 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎 損害等血壓應130/80mmhgm。人量隨機臨床試驗表明，對年齡60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治 療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)siiep、s

18、yst-eur、syst-china等單純收縮 期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%,冠心病事件下降23%席如2打。一項薈萊分 析表明，治療年齡80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。 而近年來的hyvet研究年齡280歲、160mmhgw收縮壓200 mmhg、舒帳壓w110 mmhg的老年患者通過有效的治 療，使血壓控制在150/80mmhg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點一致死、非致死性腦卒中及 各種原因死亡均降低具有顯著意義。在shep試驗中，血壓降至150 mmhg時對腦卒中的預防效果是最強的。 frami

19、ngham研究中，對65歲冇心血管并發(fā)癥的老年人進彳亍了 18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140-150 mmhg 的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平測。老年患者舒張壓應降到什么水平詭不清楚。shep研究認為舒張壓60mmhg時，預后不良風險增加； framingham研究觀察到j(luò)形曲線；invest研究同樣顯示了髙血壓冠心病患者降壓治療有j形曲線，舒張壓 w60mmhg,則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注測。但syst-eur研究未能 證實舒張壓降至55mmhg冇害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年esc/esii指南指出

20、，舒 張壓不應低于60mmhgoh本2004年版的高血壓治療指南小指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)住率，老年人可分為低齡老年 （年齡265歲）、中齡老年（年齡275歲）和高齡老年（年齡m85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓 治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療h標可略高，但最終冃標血壓應 14o/9ommhgtlo。中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療日標為收縮壓v150minhg,如能耐受還可以進一步降低。 主要由于老年人血壓降低的難度人，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的 步驟。老年人降壓治療應當遵循個體化原則，

21、平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人 易出現(xiàn)的不良反應，特別是體位性低血壓，故需監(jiān)測不同體位血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察冇無其他的不 良反應。4.2老年髙血壓治療的選樣及流程在藥物治療前或藥物治療同時均盂進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精20-30g/d）,肥胖者盂減 輕體重，限制鹽的攝入（6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動 （步行、慢跑），每次30 40 min,每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。降壓治療獲益主要來白血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的冏。老年高血壓的治療原則

22、應 當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有 無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心 血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降床藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續(xù)24 h的 長效制劑，每li一次服商，依從性較好。己冇人最臨床試驗顯示利尿劑、ccb、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acet）、血管緊張素ii受體拈抗劑（arb）、 b受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與ccb、ace1、arb聯(lián)合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑 量開始，并門需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響o嗥 嗪類利丿求劑可用于