垂體瘤護(hù)理查房.3.28

1、2013.3.28主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 病病 例例 介介 紹紹護(hù)理知識要點(diǎn)護(hù)理知識要點(diǎn) 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 出出 院院 指指 導(dǎo)導(dǎo) 床號：床號：10床床 姓名：朱光留姓名：朱光留 性別：男性別：男 年齡：年齡：50歲歲系系“頭痛半年，頭痛半年，右眼視力下降右眼視力下降2月余于月余于2 0 1 3 . 3 . 1 入入院院”。，門診。，門診擬以擬以“鞍區(qū)占鞍區(qū)占位位”收住我科收住我科10床。入院后床。入院后積極完善相關(guān)積極完善相關(guān)檢查。檢查。入院體檢：神入院體檢：神志清楚，精神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直等大等圓，直徑徑3mm，光，光反射靈敏，四反射靈敏，四肢活動(dòng)正常

2、。肢活動(dòng)正常。于2013-3-212013-3-21日在氣管內(nèi)全麻下行日在氣管內(nèi)全麻下行“ “ 經(jīng)鼻孔入路鞍經(jīng)鼻孔入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)區(qū)腫瘤切除術(shù)”。雙鼻腔予膨脹海綿填塞，帶回保雙鼻腔予膨脹海綿填塞，帶回保留導(dǎo)尿，尿色淡黃澄清。留導(dǎo)尿，尿色淡黃澄清。治療予：脫水、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇、抗炎、止血、治療予：脫水、降低顱內(nèi)壓、抗癲癇、抗炎、止血、補(bǔ)液、等對癥治療。補(bǔ)液、等對癥治療?；颊哂?jì)患者計(jì)24小時(shí)尿量。小時(shí)尿量。病程中患者無特殊病情變化，病程中患者無特殊病情變化，患者現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，傷口敷料干燥的，患者現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，傷口敷料干燥的，保留導(dǎo)尿暢，生命體征基本正常。保留導(dǎo)尿暢，生

3、命體征基本正常。 術(shù)后術(shù)后24h尿量表格尿量表格3.213.223.233.24停記停記3200ml 4000ml 2500ml 2100ml術(shù)后術(shù)后3.26 3.26 鈉鈉148148 （)1341451341453.26 3.26 磷磷2.002.00( )( )0.780.78 1.531.53術(shù)前mri.1疾病疾病概念概念2生理生理結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)3分類分類易發(fā)易發(fā)部位部位.4臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)5相關(guān)相關(guān)檢查檢查6治療治療.疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識概念 垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤 約占顱內(nèi)腫瘤的10%，以前

4、葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。為常見良性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，占顱內(nèi)腫瘤的10%居第3位。好發(fā)年齡為青壯年。90為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個(gè)，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。生理 腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，腦垂體位于大腦正中和雙眼后方，鞍區(qū)位置，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦等重要神周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。經(jīng)結(jié)構(gòu)。v腦垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能。分類及表現(xiàn) 按腫瘤大小可分為：按腫瘤大小可分為： 微腺瘤（直徑微腺瘤（直徑10mm10mm10mm） 按細(xì)胞的分泌功能可分為：按細(xì)胞的分泌功能可分為：泌乳素腺瘤（泌乳

5、素腺瘤（prlprl）生長激素腺瘤（生長激素腺瘤（ghgh）促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（acthacth）臨床癥狀頭痛頭痛 早期早期2/32/3患者有頭痛、程度輕、間歇性發(fā)作。患者有頭痛、程度輕、間歇性發(fā)作。視力視野障礙視力視野障礙 視力減退、視野缺損視力減退、視野缺損其他神經(jīng)癥狀和體征其他神經(jīng)癥狀和體征 腫瘤向后壓迫垂體柄和下丘腦，表現(xiàn)為尿崩腫瘤向后壓迫垂體柄和下丘腦，表現(xiàn)為尿崩癥，下丘腦功能障礙；累及第三腦室、室間癥，下丘腦功能障礙；累及第三腦室、室間孔，導(dǎo)水管可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，至額葉孔，導(dǎo)水管可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，至額葉可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙等?？梢鹁癜Y狀

6、、癲癇、嗅覺障礙等。診斷依據(jù) 病史和體格檢查病史和體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力視野檢查 內(nèi)分泌學(xué)檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查 各種激素測定及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，病理檢查 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查顱平片正側(cè)位片顱平片正側(cè)位片 ctct掃描檢查掃描檢查磁共振成像（磁共振成像（mrimri）分類及表現(xiàn) 泌乳素腺瘤（泌乳素腺瘤（prlprl）女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；女性常表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育等；男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。男性常表現(xiàn)為性欲減退，陽痿、體重增加、毛發(fā)稀少等。 生長激素腺瘤（生長激素腺瘤（ghgh）青春期前發(fā)病者為巨人癥；青春期前發(fā)病者為巨人癥；發(fā)育期后發(fā)病者為肢端肥大癥。發(fā)育

7、期后發(fā)病者為肢端肥大癥。 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（acthacth） 主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，病人有滿月臉、“水牛背水牛背”、 腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功能減退等。治療方法手術(shù)治療手術(shù)治療1藥物治療藥物治療2放射治療放射治療3伽馬刀伽馬刀4手術(shù)治療 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 主要包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。主要包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。 目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù)。目前主要采取經(jīng)單鼻孔入路顯微手術(shù)。術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷 腦組織灌注異常：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)與顱內(nèi)

8、占位有關(guān) 舒適的改變舒適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 焦焦 慮慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 知識缺乏知識缺乏: 缺乏疾病的相關(guān)知識缺乏疾病的相關(guān)知識診斷診斷腦腦組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)組織灌注異常：與顱內(nèi)占位有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀措施措施1.1. 保持病室安靜，抬高病人床頭保持病室安靜，抬高病人床頭15-3015-30度度2.2. 遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物3.3. 囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)4.4. 如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以

9、免引如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高起顱內(nèi)壓增高5.5. 注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴注重患者主訴評價(jià)評價(jià)觀察病情及時(shí)，患者未發(fā)生腦疝（觀察病情及時(shí)，患者未發(fā)生腦疝（3.213.21停止）停止）診斷診斷舒舒適的改變適的改變:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)頭痛減輕或緩解頭痛減輕或緩解措施措施1.1. 保持病室安靜，抬高病人床頭保持病室安靜，抬高病人床頭15-3015-30度度2.2. 遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物3.3. 囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)囑患者保持情緒穩(wěn)定

10、，避免激動(dòng)4.4. 注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴注重患者主訴5.5. 分散患者的注意力，給予心理安慰分散患者的注意力，給予心理安慰評價(jià)評價(jià)3.203.20訴頭痛，予保持病室安靜，減少陪客，并給予心理訴頭痛，予保持病室安靜，減少陪客，并給予心理護(hù)理后緩解護(hù)理后緩解（于（于3.213.21停止）停止）診斷診斷焦焦 慮慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動(dòng)配合醫(yī)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理療護(hù)理措施措施1.1. 幫助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫

11、助病人查找引起焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.2. 向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識，臨床表向病人講明疾病治療及護(hù)理方面的知識，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒緒3.3. 進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任進(jìn)一步與病人在心理上溝通，取得病人信任4.4. 保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾的精神干擾5.5. 觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，密切配合治療及護(hù)理密切配合治療及護(hù)理

12、評價(jià)評價(jià)病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查病人情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查（于（于3.213.21止）止）診斷診斷知識缺乏知識缺乏: 缺乏疾病的相關(guān)知識缺乏疾病的相關(guān)知識目標(biāo)目標(biāo)使患者了解疾病的相關(guān)知識使患者了解疾病的相關(guān)知識措施措施1.1. 向病人介紹有關(guān)疾病知識，了解本病的基本治療過程向病人介紹有關(guān)疾病知識，了解本病的基本治療過程及預(yù)后情況及預(yù)后情況2.2. 介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法介紹有關(guān)檢查、治療的目的、意義及方法3.3. 為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備為病人及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備( (術(shù)前沐浴、備皮、更換術(shù)前沐浴、備皮、更換手術(shù)衣等手術(shù)衣等) )、術(shù)后護(hù)理情況及如何預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理情

13、況及如何預(yù)防并發(fā)癥4.4. 向病人及家屬介紹有關(guān)飲食向病人及家屬介紹有關(guān)飲食( (進(jìn)食高蛋白、高熱量、進(jìn)食高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)、易消化的飲食，術(shù)前禁食高營養(yǎng)、易消化的飲食，術(shù)前禁食10-1210-12小時(shí)，禁飲小時(shí)，禁飲6-86-8小時(shí)小時(shí)) )、睡眠等方面的知識、睡眠等方面的知識5.5. 指導(dǎo)病人床上大小便指導(dǎo)病人床上大小便評價(jià)評價(jià)病人對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動(dòng)配合治療、病人對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理（于護(hù)理（于3.213.21止）止）術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷 腦灌注異常腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)：與術(shù)后腦腫脹有關(guān) 清理呼吸道低效清理呼吸道低效：與患者無力咳

14、嗽不能有效排痰有：與患者無力咳嗽不能有效排痰有關(guān)關(guān) 自理能力缺陷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)：與術(shù)后意識障礙有關(guān) 皮膚完整性受損危險(xiǎn)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后意識障礙長期臥床有：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)關(guān) 意外傷害意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量：與機(jī)體能量消耗及攝入與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)不足有關(guān)診斷診斷腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療措施措施1.1. 保持病室安靜，抬高病人床頭保持病室安靜，抬高病人床頭

15、15-3015-30度度2.2. 遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物3.3. 囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)4.4. 如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高5.5. 注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴注重患者主訴評價(jià)評價(jià)患者未發(fā)生腦疝患者未發(fā)生腦疝診斷診斷清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰清理呼吸道低效：與患者無力咳嗽不能有效排痰目標(biāo)目標(biāo)患者呼吸道通暢患者呼吸道通暢-血氧正常血氧正常措施措施1.1. 囑患

16、者平臥，頭偏向一側(cè)囑患者平臥，頭偏向一側(cè)2.2. 及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套及時(shí)清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套3.3. 指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過度油膩指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過度油膩4. 必要時(shí)予霧化吸入必要時(shí)予霧化吸入 評價(jià)評價(jià)患者呼吸道通暢，血氧正?；颊吆粑劳〞常跽Ｔ\斷診斷皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與術(shù)后意識障礙長期臥床有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)患者皮膚完整患者皮膚完整措施措施1.保持床單位的平整干燥保持床單位的平整干燥 2.按時(shí)翻身拍背按時(shí)翻身拍背 3.必要時(shí)建立翻身卡必要時(shí)建立翻身卡 4.使用氣墊床使用氣墊床 5.給予飲食

17、指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持 評價(jià)評價(jià)患者在院期間，皮膚完整患者在院期間，皮膚完整 診斷診斷自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后意識障礙有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)患者的生理需要得到滿足患者的生理需要得到滿足措施措施1.1. 將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放放2.2. 鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用床頭鈴，以便能及鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用床頭鈴，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助時(shí)得到護(hù)士的幫助3.3. 加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題評價(jià)評價(jià)患者生理需要得到滿足患者生理需

18、要得到滿足診斷診斷意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)意外傷害：與術(shù)后意識障礙及視力未完全恢復(fù)有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)患者無意外發(fā)生患者無意外發(fā)生 措施措施1. 絕對使用床欄絕對使用床欄2. 合理應(yīng)用約束具合理應(yīng)用約束具 3. 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 4. 保持地面干燥保持地面干燥評價(jià)評價(jià)患者在院期間，無意外發(fā)生患者在院期間，無意外發(fā)生 診斷診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體能量消耗及攝與機(jī)體能量消耗及攝入不足有關(guān)入不足有關(guān)目標(biāo)目標(biāo)增進(jìn)食欲，提高進(jìn)食總熱量增進(jìn)食欲，提高進(jìn)食總熱量措施措施1.1. 靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡2.

19、2. 指導(dǎo)合理飲食，術(shù)后指導(dǎo)合理飲食，術(shù)后4646小時(shí)后可試飲水，若無嗆小時(shí)后可試飲水，若無嗆咳，飲食可漸由流質(zhì)過度到半流，最后普食，提供咳，飲食可漸由流質(zhì)過度到半流，最后普食，提供高營養(yǎng)、高蛋白、高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素高維生素、高纖維素飲食，以利高纖維素飲食，以利于機(jī)體恢復(fù)于機(jī)體恢復(fù)3.3. 記錄記錄2424小時(shí)小時(shí)出入量出入量，注意傾聽患者主訴，監(jiān)測電解，注意傾聽患者主訴，監(jiān)測電解質(zhì)情況，積極預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生質(zhì)情況，積極預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生評價(jià)評價(jià)病人的營養(yǎng)基本得到滿足（病人的營養(yǎng)基本得到滿足（3.213.21白蛋白蛋白白35.35.1 1g/l)g/l)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 尿崩癥尿崩癥 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏 預(yù)防并發(fā)癥（1）顱內(nèi)出血 常發(fā)