38例慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療效果的觀察

1、38例慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療效果的觀察【摘要】目的：探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流治療的效果及防止并 發(fā)癥的方法。方法：回顧性分析經(jīng)鉆孔引流(經(jīng)額鉆孔引流或額穎頂部人 骨孔引流)治療38例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點及神經(jīng)影像學(xué)特征、 手術(shù)方法及術(shù)后處理方法。結(jié)果：38例(額穎部位血腫16例，額穎頂部 血腫22例)均引流徹底，無死亡病例，1例術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)硬膜下血腫，再 次行鉆孔引流術(shù)后痊愈。結(jié)論：鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效可 靠且操作簡單，并發(fā)癥較少，是治療慢性硬膜下血腫的首選術(shù)式。【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫;鉆孔引流中圖分類號r651文獻(xiàn)標(biāo)識碼b文章編號1674-6805 (2014

2、) 3-0125-02慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematomas, csdh)是發(fā)病機(jī)制 不明確的神經(jīng)外科常見疾病，因顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔所致，以 傷后3周以上出現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為臨床特征。慢性硬膜下血腫發(fā)生率約占 硬膜下血腫的25%,約占顱內(nèi)血腫的10%,而雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14%1。 本病積血量可達(dá)200 ml,患者可能會出現(xiàn)頭痛、智力遲鈍、顱內(nèi)壓增高、 偏癱等癥狀2。鉆孔引流是目前公認(rèn)的主耍治療慢性碩膜下血腫的方法3?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院采用改良鉆孔引流術(shù)治療的38例慢性硬膜下血腫 病例結(jié)果，報道如下。1資料與方法1.1 一般資料所選患者，男34例，女4例，

3、年齡5086歲，平均（68.4±1.6） 歲。冇明確外傷史20例，不明原因者18例；血腫部位：額潁16例，額 穎頂部22例。傷后就診時間：3周4個月。臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛18 例，嘔吐4例，失語1例，局限性癲癇2例，輕度偏癱6例，智力障礙3 例，精神失常3例，記憶力減退1例。ct檢查均可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度 的新月形、半月形或雙鏡影形影像，也可少數(shù)發(fā)現(xiàn)高密度、等密度或混雜 密度影。1.2治療方法均釆用鉆孔引流的治療方法。根據(jù)影像學(xué)資料術(shù)前在血腫最厚處定 位，在麻醉成功、常規(guī)消毒、鋪山后，切開頭皮、肌肉后，牽開頭皮，暴 露顱骨，采用骨鉆進(jìn)行顱骨鉆孔（血腫較小行頂部鉆孔，較大者則鉆頂部

4、和潁部雙孔），電凝硬腦膜并做“ + ”字切開硬腦膜，吸除部分血凝塊后放 置一根1214號腦室引流管，引流管穿刺頭端到達(dá)血腫腔內(nèi)12 cm后 固定引流管，用生理鹽水反復(fù)沖洗清除血腫液，直至流出的液體清亮透明 為止，引流管外接引流袋。分層嚴(yán)密縫合肌肉、頭皮，切口處貼無菌敷料。 手術(shù)結(jié)束后待患者麻醉蘇醒后送返病房，引流4872 h后復(fù)查ct,血腫 消失或基本消失（5 ml）,即可拔除引流管。當(dāng)硬膜下血腫呈現(xiàn)混朵密度 的患者予以尿激酶碩膜下沖洗23次。2結(jié)果38例（血腫部位額潁16例，額穎頂部22例）均引流滿意，無死亡病例，術(shù)后対側(cè)出現(xiàn)硬膜下血腫1例，再次行鉆孔引流術(shù)后痊愈，出現(xiàn)癲癇 3例，癲癇合并腦

5、挫傷2例，其中1例氣管插管后痊愈，1例86歲，癲癇 控制不理想，后放棄治療。3討論慢性碩腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性病變，老年人發(fā)病率較 高，及時有效治療可以獲得較好的療效4?；颊哂材X膜因腦組織外傷后 移動受到牽拉，橋脈、靜脈竇和蛛網(wǎng)膜等大腦表面與硬腦膜相連的結(jié)構(gòu)出 血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓逐漸增高5。硬腦膜與血腫包膜粘連部分有豐富的毛細(xì) 血管竇，而血管內(nèi)皮細(xì)胞過度產(chǎn)牛纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白，消弱血 管壁而易出血，嗜酸粒細(xì)胞增多，造成局部高纖溶狀態(tài)，即血腫包膜形成 學(xué)說。3.1慢性硬膜下血腫的治療冃前臨床治療慢性硬膜下血腫的外科手術(shù)方式主要包括鉆孔引流術(shù)、 開顱清除血腫術(shù)，其屮后者因創(chuàng)傷大，只在

6、血腫形成早期及包膜形成后使 用7。研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)可以治療有顱內(nèi)高壓癥狀、無腦疝癥狀、血腫 量2040 ml、介于手術(shù)與非手術(shù)治療z間的病例4。治療慢性硬膜下血 腫的主要方法是鉆孔引流術(shù)，且該治療方法療效較好8。本研究均采用 的是鉆孔引流術(shù)，38例患者均引流徹底，無死亡病例，治療效果較好。行 鉆孔引流術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：引流管指向血腫腔最厚處；雙側(cè)硬膜下血 腫時先做血腫量多的一側(cè)；沖洗結(jié)束后將骨孔置于最高位，注入生理鹽水, 排出氣體；拔除引流管時迅速封閉手術(shù)切口，避免顱內(nèi)枳氣；切開硬腦膜 放液時迅速將引流管置入血腫腔；術(shù)后引流速度不宜過快，避免造成負(fù)壓 引流。3.2慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥及防治

7、鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的主要方法，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā) 癥，主要包括以下幾種：腦組織損傷在鉆孔引流術(shù)后發(fā)生的原因主要是鉆 頭刺傷腦組織、引流管刺傷腦組織、沖洗時用力過大損傷腦組織，因此術(shù) 中要認(rèn)真細(xì)致操作。張力性氣顱是顱內(nèi)空氣未排凈或者術(shù)后繼發(fā)9。少 量的積氣無需特殊處理，而氣體較多則需要處理。穿刺時硬腦膜保持一定 的張力，使引流管與硬腦膜之間無縫隙，避免空氣進(jìn)入；控制血腫的排出 速度。以上3點均可減少張力性氣顱的發(fā)生率。本研究中術(shù)后出現(xiàn)硬膜下 血腫1例，再次行鉆孔引流術(shù)后痊愈。研究發(fā)現(xiàn)鉆孔引流術(shù)術(shù)后血腫復(fù)發(fā) 率較高達(dá)30%10。kwon等11認(rèn)為術(shù)后引流量比預(yù)期少時，血腫復(fù)發(fā)可 能性大。

8、血腫復(fù)發(fā)的原因主要是鉆孔引流術(shù)后腦組織膨起不良。防止硬膜 外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是沖洗干凈血腫內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物12 o 因此術(shù)后采用頭低位，禁脫水，適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，促進(jìn)術(shù)后腦組織復(fù)張, 對于復(fù)發(fā)性血腫可原孔或重新鉆孔引流。木研究中出現(xiàn)3例術(shù)后癲癇，癲 癇合并腦挫傷2例。術(shù)后臨床表現(xiàn)為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、精神 運動性發(fā)作等，口已行24 h腦電圖明確診斷。這可能與術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)出 血和引流管刺激皮層運動中樞有關(guān)。引流管置入不宜過深、過粗、過硬， 癲癇發(fā)作時應(yīng)積極行抗癲病治療是預(yù)防方法。綜上所述，慢性碩膜下血腫鉆孔引流術(shù)麻醉及操作簡單、創(chuàng)傷小、費 用低、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、療效住、術(shù)后

9、并發(fā)癥較少，因此操作時要輕 柔，防治并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1沈華，張海春老年人慢性硬膜下血腫47例臨床分析j臨床醫(yī) 學(xué)，2012, 32 (1)： 85-86.楊國瑛，王學(xué)富，張文彬，等不同手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫 的療效分析(附139例病例分析)j安徽醫(yī)學(xué)，2011, 32(12)： 2024-2026.3 黃勇，江普查，馬超，等慢性碩腦膜下血腫的診斷與治療體會j 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011, 16 (6)： 370-3714 李繼軍，徐加斌急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫急診行顱骨鉆 孔引流術(shù)的療效觀察j中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009, 6 (9)： 102.5 蘇少波，張建寧慢性硬膜下血腫發(fā)

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